中醫治療頸動脈支架置入術后低血壓的臨床經驗

鄭 濤，劉尊敬，段紹杰，王鮮花，郭改會

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 神經內科，北京 100029；3.中日友好醫院 國際醫療部，北京 100029）

頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）是目前頸動脈狹窄的主要治療方法之一，也是頸動脈內膜剝脫術的公認替代方案。 據報道，CAS 術后發生血流動力學不穩定，例如心動過緩或低血壓，發生率為5%～76%[1]。 而術后低血壓與CAS 術后卒中/短暫性腦缺血發作、 心臟血管意外等不良事件密切相關，常導致住院時間延長和院內死亡率增加[2]。 我們在CAS 術后相關性低血壓的中醫藥治療方面總結了一些經驗，現報告如下。

1 病因病機探析

1.1 西醫認識

一般認為成年人的肱動脈血壓<90/60mmHg（12/8kPa）時即為低血壓，其臨床表現主要為頭暈、心悸、納呆、胸悶氣短、倦怠乏力、失眠多夢、記憶力減退、畏寒肢冷、甚至昏厥等[3]。 而CAS 術后低血壓，上述癥狀會明顯加重，嚴重時甚至可危及生命。其發生原因主要與頸動脈竇壓力感受器在手術過程中受到刺激有關， 而影響ACS 術后血流動力學不穩定的常見危險因素包括頸動脈分叉/球部的狹窄程度、最大狹窄位置距頸動脈分叉/球部的距離、頸動脈分叉處斑塊的鈣化程度、支架類型等[4]。當頸動脈竇壓力感受器被球囊或支架擴張時，頸動脈竇的刺激會抑制孤束核中的交感神經元并降低外周血管的交感神經張力，同時來自頸動脈竇的沖動也刺激了凝核和背側迷走神經活動導致心動過緩，兩者的共同作用導致了全身性血壓降低，從而出現一系列低血壓癥狀。

1.2 中醫認識

中醫常根據低血壓臨床表現，將其歸屬于“眩暈”、“虛勞”、“心悸”、“厥證”等范疇。郭教授認為，低血壓中醫病機之關鍵為氣血虧虛、臟腑失調，病位主要責之心、肝、脾三臟，與肺腎皆相關。心主血脈，氣血不足，則心搏無力，血運失常，可見心悸怔忡，頭暈乏力，失眠健忘，氣短自汗，脈細弱或結代等。 脾為后天之本，氣血生化之源；脾氣充沛，則氣血生化有源，中央土以灌四傍；脾氣衰則可見少氣懶言、乏力、面色恍白、舌淡脈弱等。 肝主疏泄，其性主升，主動，可疏調全身臟腑經絡氣機，氣能行血，氣行則血行，肝氣充足則升舉有力，便可攜帶水谷精微上榮腦竅；故肝氣虛衰，則血不得上，精微不升，腦竅失養而發為眩暈。如《內經》所說： “發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，力物以榮”[5]。肺朝百脈，主治節，與宗氣的生成密切相關，能推動和調節血液的運行。腎主骨生髓，而腦為髓之海；故腎精不足，髓海不充，可致眩暈、耳鳴等癥的出現。 如《靈樞·海論》認為：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。

CAS 術后出現低血壓屬低血壓中的特殊類型，是臨床上需緊急干預的危急癥。 我們認為此類低血壓的發生，雖然是由頸動脈竇受到刺激后引起迷走神經興奮導致心動過緩等，但其主要原因仍與患者素體虛衰有關。 臨床中這類患者多年齡較高，或長期患有慢性疾病，致臟腑衰弱，氣血虧損，平素即常見頭昏頭暈等癥，加之術前禁食導致宗氣生成不足，則貫心脈以行氣血的功能減弱。再者，氣為血之帥，血為氣之母，若術中操作干預導致失血、失液過多，導致氣血津液進一步損傷，血脈充盈不足，清陽升發不利，腦竅的滋潤濡養不夠，加重頭暈乏力、心悸氣短等癥狀。甚或氣隨血脫，氣血兩虧，呈現持續不易速愈的低血壓狀態，重者可出現陽氣爆脫之象，出現大汗淋漓、四肢厥冷、脈細無力等癥狀。 另外，《內經》述“恐則氣下....恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”，故精神緊張，氣不能上行，也可致營血不能上榮腦竅，進而出現低血壓。

2 診療經驗總結

CAS 術后低血壓的治療，應從中醫“理法方藥”相對應的原則出發，針對氣血虧虛、臟腑失調、陽氣不足等主要病機，主張以氣血辯證為主，臟腑辨證為輔，強調以益氣溫陽為核心，調氣行血為關鍵，恢復臟腑功能為重點。 同時，在臨床診療過程中， 強調要將辨證論治與辨癥論治相結合，根據患者的不同兼證，可兼以滋陰、養血、養心、益肺、健脾、疏肝、補腎等治法，而結合不同的臨床癥狀表現，又可針對性配伍相應的藥物。

處方用藥方面， 我們常以四君子湯合四逆湯為主，同時可酌配伍補骨脂、巴戟天、杜仲、菟絲子等補陽藥，熟地黃、阿膠、當歸、白芍等補血藥。若有陰虛津傷表現，可酌加沙參、麥冬、石斛、黃精、枸杞子等滋陰藥；輔以陳皮、青皮、香附、枳實等理氣藥；若兼血瘀，可加當歸、丹參、紅花、桃仁等活血藥等；若出現大汗淋漓，四肢厥冷，口唇發紺，脈細微等心陽欲脫的表現，可加附子、干姜回陽救逆；其余兼證可隨癥治之。

3 醫案舉隅

患者男性，62 歲， 主因 “左側肢體無力伴口角歪斜4個月”收入院，既往高血壓、高脂血癥、冠心病等病史，住院期間查頭頸CTA 示右側頸內動脈起始段重度狹窄， 并于2021年3月25日行右側頸內動脈起始部支架置入術，術前常規使用阿托品，術后患者發生持續性低血壓，立即予患者多巴胺24～36mg/h 持續靜脈泵入后，患者坐位血壓維持在80～90/42～55mmHg， 臥位血壓波動在100～135/50～60mmHg， 術后曾多次嘗試減用多巴胺的用量， 但效果不佳。 2021年3月30日應邀會診。 刻下癥見：患者神清，精神弱，心悸氣短，乏力，起立后頭暈、視物模糊，活動后加重，四肢厥冷，自汗，平素怕冷，納差，小便量少，大便偏稀。舌淡胖，苔白，脈細無力。本證以“心悸氣短、乏力、頭暈、納差、大便偏稀、四肢厥冷、舌淡胖、脈細無力”為辨證要點，患者心悸氣短、頭暈、神差、活動后加重、脈細無力為心氣虛的表現，而乏力、自汗、納差、大便偏稀，舌淡胖等為脾氣虛的表現，四肢厥冷、平素怕冷等為陽虛的表現，辯證當屬：心脾氣虛兼陽虛證。治法：益氣溫陽。初診予：黨參15g、茯苓15g、炒白術15g、黑順片10g、桂枝10g、干姜6g、炙甘草6g、青皮15g、補骨脂15g、熟地黃15g、砂仁6g。 囑予7劑，水煎服，2 次/d。 患者服用上述中藥湯劑1d 后，多巴胺的泵速降為18mg/h；d2泵速降為12mg/h，d3 泵速降為8mg/h，并于d3 夜間停用多巴胺靜脈泵入，停用多巴胺后，患者血壓維持在130/70mmHg 上下。

復診見：患者神清，精神尚可，心悸氣短、乏力、頭暈眼花、四肢厥冷等癥狀均較前明顯好轉，血壓125/74mmHg，但行走較長時間血壓仍可降低， 且患者訴近期睡眠較差，入睡慢，易醒。舌淡胖，苔白，脈細滑。繼續予患者上述原方加用茯神和酸棗仁等，方藥具體如下：黨參15g、茯苓10g、炒白術15g、黑順片10g、桂枝10g、干姜6g、炙甘草8g、青皮15g、補骨脂15g、熟地黃20g、酸棗仁15g、茯神25g、砂仁6g，予14 劑，水煎服，2次/d。 出院后經電話隨訪，患者無頭暈、心悸氣短、乏力等癥狀，怕冷較前明顯好轉，血壓正常，眠可，納可，二便調。

按：方中黨參補肺脾之氣、養血生津；白術為補氣健脾第一要藥，與黨參合用，功能益氣補血，固表止汗，以治心悸氣短、自汗等；茯苓健脾寧心；炙甘草益氣和中，兼治心悸氣短、脾胃氣虛等。 如《慎齋遺書》中所說“脾胃一傷，四臟皆無生氣”；因此，治療過程尤當重視補益脾胃，脾胃健運，臟腑和順協調，氣血生化有源，元氣才能充沛。 患者四肢厥冷，舌淡胖，陽虛較重，故予附子、干姜回陽救逆；桂枝為辛溫之品，功能溫通經脈以振心陽，治療患者四肢厥冷、心悸等；補骨脂溫補脾腎，納氣平喘，為脾腎陽虛下元不固要藥，以治療患者氣虛所致的氣短乏力等；本病本質為氣血兩虛之癥，在益氣溫陽的同時，當兼顧滋補陰血，故予熟地補血滋陰，既滋水涵木，又共奏氣血雙補之效；同時予砂仁以防滋膩太過。青皮主歸心、肝、脾、肺經，功能疏肝行氣消積，本方使用青皮的用意有：（1）補氣藥中輔以理氣藥，使補而不滯，起佐制之用；（2）青皮入肝經，可兼引經藥；（3） 現代藥理學研究發現青皮能興奮腎上腺素能α 受體，刺激血管平滑肌收縮，有升壓、抗休克、興奮心肌作用[6，7]。復診見患者眠差，入睡慢，易醒，心悸氣短、頭暈乏力等癥狀較前好轉，故繼續予患者原方加用茯神、酸棗仁以寧心安神。本方以益氣溫陽為核心，兼滋補陰血，且補氣與理氣相結合，具有補而不滯的特點，并結合中藥的現代藥理學作用，共奏益氣溫陽升壓之功。