結節病的發病機制與臨床治療研究進展

張琳程，鐘 華

上海交通大學附屬胸科醫院呼吸內科，上海 200030

結節病是一種病因未明的系統性肉芽腫性疾病，典型病理表現為受累器官出現密集、融合的非干酪樣壞死性肉芽腫。其臨床表現有較大異質性，且大多非特異，部分患者早期無明顯癥狀。肺是最常受累的器官，但僅43%的患者有呼吸道癥狀，逐漸進展可出現肺動脈高壓、慢性肺曲霉病等合并癥。肺組織纖維化后呼吸衰竭則是結節病患者常見死亡原因之一。

結節病的病程轉歸有較大個體差異性，多數患者在2～5 年內可自行緩解，病程超過5 年者預后通常不佳［1］。急性結節病多為自限性，典型表現為L?fgren綜合征（L?fgren syndrome，LS），出現結節性紅斑、多關節疼痛和雙側肺門淋巴結腫大三聯征，常見于白人群體。約25%的患者遷延不愈，起病常隱匿。由于機體無法消除慢性炎癥中形成的肉芽腫，病情可逐步進展至器官功能不可逆受損，嚴重影響患者生活質量甚至導致死亡。

目前，關于結節病仍有許多臨床問題懸而未決。2020 年美國胸科協會發表的結節病診斷指南提出，結節病的診斷依據以下3項：有相應臨床癥狀；在≥1個組織樣本中找到非干酪樣壞死性肉芽腫性炎癥；排除其他肉芽腫性疾病［2］。這意味著結節病的確診仍為排他性診斷；而由于患者臨床表現的多樣性和隱匿性，仍有相當數量的結節病患者被漏診或誤診。另外，現在仍然缺乏能針對性消除結節病肉芽腫的治療方法，常規使用的激素和免疫抑制劑對于一部分病程呈慢性進展的患者效果并不明顯。與此同時，美國、瑞典、韓國、英國等國家的統計數據均提示結節病的死亡風險逐年增加［1，3］。

解答這些臨床問題的根本途徑在于明確發病機制，將研究結果轉化應用于藥物研發和生物標志物篩選，進一步改善患者的臨床預后。本文主要對結節病病因和發病機制的研究進展進行總結，闡述當前治療手段，并展望未來結節病的治療可能從哪些方面實現突破。

1 病因

1.1 病原體感染

由于結節病與結核分枝桿菌感染同為肉芽腫性疾病，有時難以鑒別，結核分枝桿菌始終是結節病病因研究中的熱點。有研究結合質譜技術檢測到結節病肉芽腫內存在一種結核特異性抗原ESAT-6 （6 kDa early secretory antigenic target）蛋白［4］。多種結核相關抗原均可刺激結節病患者的外周血單核細胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMC） 產 生Th1 型免疫應答；其中，過氧化氫-過氧化物酶（catalase-peroxidase，KatG） 和ESAT-6 已證實是由HLA-DRB1*1101 基因型編碼的組織相容性復合體（histocompatibility complex，MHC）-Ⅱ類分子進行抗原呈遞［5-6］。這些研究都表明結節病患者的肉芽腫形成可能與結核分枝桿菌介導的免疫反應相關。然而，無一研究通過分離培養或組織染色明確病灶中存在結核分枝桿菌，更重要的是結節病患者不能從抗結核治療中獲益。納入97 例結節病患者的Ⅱ期多中心雙盲隨機對照試驗發現，聯合應用左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿奇霉素和利福布汀16 周，未顯著提高患者肺功能評估指標［7］。

另一種受到廣泛關注的致病微生物則是痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes）。基因和蛋白水平的檢測都顯示痤瘡丙酸桿菌的存在［8］，且廣泛分布于肺組織、淋巴結、心肌、神經和視網膜前膜；檢測陽性者對皮膚結節病更易感，但該病原體在對照組中同樣可檢出。CLARKE 等［9］借助宏基因組測序對3 組不同的病灶標本進行病原體檢測，終未發現任何一種病原體在3 組標本中一致存在；而痤瘡丙酸桿菌主要存在于背景對照中，提示病原學研究鑒定到的丙酸桿菌不一定能反映病灶內部的真實情況。

綜上所述，病原微生物研究未能產生統一的結論。僅有約50%的結節病患者標本中可檢測到細菌DNA 和蛋白，且無結核分枝桿菌存活的證據。這些都表明結節病肉芽腫內可能已無活躍病原體復制，呈現出“有免疫卻無感染”的狀態［10］。一項探索結節病和結核感染相關性的研究發現，相比非感染者，結核感染患者發展為結節病的風險提高了8.09倍，提示病原體感染可能是作為誘因而非直接病因存在［11］。

1.2 自身抗原

近30 年內有多篇研究報道人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）等位基因多態性與結節病易感性和轉歸相關［12-14］；相對應地，一些研究報道其中某些特定HLA表型的患者體內可檢出自身抗原的存在，其中研究得最全面的是波形蛋白（vimentin）。波形蛋白是HLA-DRB1*03+肺結節病（70%為LS型結節病）中最重要的自身抗原，更多見于類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）。WAHLSTR?M 團隊［15-16］首先分離出了結節病患者支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中與HLA-DR結合的肽段，質譜分析顯示其中有多種自身抗原，但僅有波形蛋白和賴氨酰-tRNA 合成酶的肽段能夠顯著刺激PBMC 釋放干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ），且僅在HLA-DRB1*03+表型的患者中波形蛋白才具有免疫原性。

GRUNEWALD 等［17］繼而發現，HLA-DRB1*03+肺結節病患者的肺內有一種表達Vα2.3/Vβ22 TCR 特定表型的CD4+T 細胞大量克隆增殖，推測該TCR 能夠特異性識別HLA-DRB1*03 編碼蛋白呈遞的波形蛋白肽段，從而產生對自身抗原的免疫反應。通過軟件模擬，GRUNEWALD 等［17］重建出了一種復合體構象剛好符合波形蛋白肽段C 端嵌入MHC 分子凹槽內被TCR 識別的狀態。KINLOCH 等［18］則發現波形蛋白參與了HLA-DRB1*03+結節病的體液免疫反應。該研究在結節病肺組織中觀察到淋巴樣結構富含波形蛋白；而結節病組的BALF 中可檢測到抗波形蛋白C 端抗體，且抗體滴度與BALF 中Vα2.3/Vβ22 CD4+T 細胞含量呈正相關。這些結果支持了GRUNEWALD等［17］的理論推測，表明波形蛋白在結節病患者肺內可被特定的HLA-DRB1*03 表型MHC 分子呈遞，結合Vα2.3/Vβ22 TCR，活化CD4+T 細胞，最終激活體液免疫，產生自身抗體。這些發現表明波形蛋白介導的自身免疫可能是LS的發病機制之一。

結節病能否歸類為自身免疫性疾病始終是一個爭議性話題。一些研究者認為，結節病發病的性別傾向不強，未發現特異性自身抗體，且最多發于肺和胸內淋巴結，而非皮膚、關節等常見自身免疫性疾病累及器官，因此不能被歸類為自身免疫性疾病［19］。但也有諸多證據［20］提示結節病與自身免疫病有相似性，如紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征等多種自身免疫性疾病中HLA 基因型也與疾病易感性和預后相關；結節病某些具有確診意義的特征性表現與風濕性疾病相似，如LS結節性紅斑、多關節疼痛、發熱、肌痛等癥狀，凍瘡樣狼瘡皮膚結節表現等；肉芽腫是多種自身免疫性疾病的核心病理特征；激素、免疫抑制 劑 和 腫 瘤 壞 死 因 子α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）單抗對結節病有療效。

1.3 金屬等其他無機物抗原

一些文獻報道無機物抗原也一定程度上參與結節病的致病。慢性鈹中毒（chronic beryllium disease，CBD）與結節病極為相似［21］，二者均存在特定的HLA 易感表型，病理表現均有非干酪樣壞死性肉芽腫形成。有文獻［22-24］報道，對于部分已確診結節病的患者，重新調查其鈹暴露史及進行淋巴細胞增殖試驗（lymphocyte proliferation test，LPT）后發現應診斷為CBD，誤診率可達6%。

回顧性調查顯示，部分結節病患者外周血對無機物抗原刺激的響應強度顯著增強。BEIJER 等［25］對結節病患者和對照個體的血樣分別進行鋁、鈹、硅、鋅的LPT，發現陽性結果僅見于結節病患者。該團隊進一步證實這些無機質抗原在結節病患者體內已處于“致敏”狀態，27%的結節病患者對金屬和硅產生顯著免疫反應，其中69.2%的患者確診5 年后出現纖維化，顯著高于免疫反應陰性者中的比例；而分枝桿菌、痤瘡丙酸桿菌和波形蛋白刺激后的樣本中未檢測到明顯的免疫應答［26］。BEIJER 等［25］甚至提出，病原體感染和自身抗原可能都不是結節病最主要的致病因素，應將無機物抗原作為病因研究的重點。

鈹在CBD 患者中介導的Th1 型免疫反應介于超敏反應和自身免疫之間［27］。HLA-DP2為CBD易感表型，但HLA-DP2 呈遞自身抗原肽段后卻不能被TCR識別，必須有Be2+存在才能啟動自身免疫反應。Be2+和Na+結合DP2-肽段復合體后，可改變其立體構象，使具有特定α 鏈表型的TCR（TRAV22）能夠結合該復合體，進而破壞TCR 的自身免疫耐受。因此，盡管TCR 不能直接識別Be2+，但具有易感HLA 表型的患者吸入的Be2+卻會結合在HLA-DP2 上，使其可被TCR 識別，“致敏”T 細胞并啟動對自身抗原的免疫反應；Be2+的結合還可進一步穩定HLA-自身抗原-TCR 復合體，使抗原呈遞持續進行。鑒于CBD 與結節病之間的相似性，無機物抗原很可能也通過類似機制導致結節病發病。

2 肉芽腫性炎癥機制

結節病是一種肉芽腫性炎癥，炎癥反應是其致病機制中的關鍵環節。在病原體、自身抗原或無機物抗原的刺激下，模式識別受體、抗原呈遞細胞傳遞刺激信號，Th1 和Th17 CD4+T 細胞產生異常免疫反應，分泌大量炎癥細胞因子；同時自噬和吞噬溶酶體通路調節異常使巨噬細胞功能狀態轉變，聚集融合形成肉芽腫。

2.1 模式識別受體

這一過程中，首先激活的是樹突狀細胞和巨噬細胞表達的模式識別受體，這些受體負責識別病原體相關分子模式或來源于宿主自身的內源性分子。在肉芽腫性疾病中，最受關注的受體包括Toll樣受體（Tolllike receptor， TLR） 和NOD 樣 受 體（Nod-like receptor，NLR）［28］。其中，TLR2 和TLR4 表達在細胞表面，而TLR9 和NOD 分別位于內體和胞質。這些受體不僅參與抗原識別和抗原呈遞細胞的活化，同時也是自噬信號通路的上游分子［29］。

體外定量聚合酶鏈反應和免疫組織化學檢測結果均表明，TLR9 在肺結節病中的表達顯著增加，主要在輕型患者中上調；NOD1、NOD2、TLR2、TLR6的表達水平則無顯著變化，與病情嚴重程度無相關性［30］。該研究還發現TLR9 可上調趨化因子配體CXCL10 的表達，后者的表達水平與BALF 中淋巴細胞含量存在顯著關聯，提示TLR9 或許在肺內原位參與結節病炎癥的起始和淋巴細胞招募。基因多態性檢測的結果則各不一致。有研究發現結節病的TLR9 基因型與對照并無差異；也有研究發現TLR9 啟動子區域T1237C 的C-等位基因亞型與結節病慢性化相關，提示該基因的多態性有一定臨床意義［31-32］。

也有研究報道其他模式識別受體在結節病中的作用。WIKéN 等［33］發現結節病患者PBMC 表面TLR2和TLR4 的表達顯著升高，而聯合刺激TLR2 和NOD2受體可使患者PBMC大量分泌TNF-α和白介素（interleukin，IL）-1β。TLR2 可被血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA） 結合，激活核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB） 通 路，上 調IFN-γ、TNF-α、IL-10、IL-18，從而調控肉芽腫性炎癥［34］。免疫組織化學檢測結果也證實TLR2 在結節病縱隔淋巴結中染色強度顯著上調，其表達量與疾病活動度相關［35］。

2.2 抗原呈遞細胞

目前研究公認肺泡巨噬細胞是結節病中最重要的抗原呈遞細胞。除了負責抗原識別、介導炎癥反應，活化的巨噬細胞聚集融合形成的類上皮細胞和多核巨細胞還參與構成結節病肉芽腫，是損傷受累器官功能的因素之一。其中的重要環節包括哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合物1 （mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1）通路和Ras 相關的C3 肉毒素底 物1 （Ras-related C3 botulinum toxin substrate 1，Rac1）通路。

mTORC1 通路在結節病肉芽腫的形成中至關重要。對家族聚集性結節病的全基因組測序顯示，mTORC1通路可調控下游的巨噬細胞聚集、炎癥通路和糖酵解代謝。特異性敲除小鼠巨噬細胞的Tsc2基因后，mTORC1 通路的慢性激活使巨噬細胞向M2 型分化，并誘導肉芽腫的形成；mTORC1通路還可通過細胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）蛋白調控巨噬細胞的代謝活動，增強糖酵解，抑制NF-κB 通路和凋亡信號。應用雷帕霉素抑制mTORC1通路后，肉芽腫形成和巨噬細胞糖酵解活性均可被抑制［36］。與未患病個體相比，結節病患者差異表達的基因主要富集在自噬和囊泡轉運相關蛋白（NOD2、 Rac1 以 及Rac1 的 上 游 蛋 白EPHA2 和KALRN 等）中［37-39］，而肉芽腫內差異表達基因主要富集于mTOR 和Rac1 兩條自噬相關通路中［29］。這些通路中基因的多態性可能削弱了機體清除病原體的能力，使肉芽腫性炎癥趨于慢性化。另一方面，也有研究發現結節病患者的巨噬細胞吞噬能力增強。CROUSER等［40］的研究顯示，在結核分枝桿菌誘導的結節病肉芽腫模型中，調控肉芽腫形成的基因富集于吞噬溶酶體介導的抗菌途徑中，包括吞噬溶酶體的形成、融合、酸化和巨噬細胞抗原呈遞等；而應用藥物直接下調mTOR通路（雷帕霉素）或抑制吞噬溶酶體功能（巴佛洛霉素或氯喹）均可使肉芽腫消退。

除了肺泡巨噬細胞，樹突狀細胞（dendritic cell，DC）也參與結節病的抗原呈遞。BROOS 等［41］發現，肺泡巨噬細胞產生的CCL20 等趨化因子可誘導單核細胞來源的DC聚集，并在IL-17A 的作用下融合形成多核巨細胞。對結節病組織標本的研究顯示，成熟DC 主要聚集于結節病患者的淋巴結中，且相較肺泡巨噬細胞能更強地刺激T細胞克隆增殖；而靶器官或組織（如肺、皮膚、外周血）中以未成熟DC 為主，功能也呈現為低下狀態［42-44］。另外，TEN 等［45］發現，結節病患者BALF 內的髓系來源DC（myeloid dendritic cell，mDC）上調，這些mDC 與幼稚CD4+T細胞共培養時，誘導CD4+T 細胞分泌TNF-α 的能力也顯著高于未患病者的mDC。

2.3 效應T細胞

傳統觀點認為在結節病中，Th1 型CD4+T 細胞是主要的效應T細胞亞群［46-48］；但最近10年的研究發現Th17亞群同樣重要，尤其是在LS患者中。多項研究報道該亞群的分化與結節病患者的病情轉歸相關。FACCO等［49］發現，分泌IL-17和IL-23的CD4+T細胞大量存在于結節病患者外周血和BALF 中，免疫熒光染色顯示這些細胞定位于肉芽腫內部，且在病情復發患者中豐度顯著增高。另一項研究［50］表明經結核抗原刺激后，LS患者外周血中Th17型細胞因子IL-17分泌水平的上調程度相比非LS患者和未患病者更顯著，而Th1型因子IFN-γ在LS和非LS群體中則無顯著差異。

結節病患者肺內的Th17 亞群可進一步轉化為介于Th1 和Th17 之 間 的Th17.1 亞 型［51-52］。在IL-12、IFN-γ 和IL-23 的 誘 導 下，Th17 分 化 為Th1/Th17 細胞，兼具Th1 和Th17 的特征。這群細胞在IL-12 和IFN-γ 作用下又可以進一步分化出Th17.1 細胞，又稱非典型Th1 細胞，具有部分Th1 的特性，可分泌IFN-γ 和IL-17A。約60% Th17.1 細胞僅分泌IFN-γ，5%僅分泌IL-17A，1%同時分泌兩者。Th17.1的作用尚未完全闡明，但該亞群的豐度及其分泌細胞因子的類型可能影響病情嚴重程度和轉歸。在LS 患者中，Th17.1（定義為CCR6+CXCR3+CCR4-）占CD4+T 細胞的比例約為60%；該占比在非LS 患者中約為40%，在 進 展 至 纖 維 化 的 非LS 患 者 中 為60%～90%［53］。BROOS 等［54］發現在結節病BALF 和縱隔淋巴結中，Th17.1 為優勢分化亞群，且與疾病慢性化相關。KAISER 等［55］卻 發 現 Th17.1 （ 定 義 為 Tbet+RORγT+CD4+T細胞）克隆擴增提示較好的病情轉歸，更多見于LS 患者；另外，LS 患者中細胞因子的表達譜更為豐富，包括IL-17A、IL-10、IL-22、IL-2等，而IFN-γ 的表達水平相對較低。這些研究闡釋的觀點互相矛盾，可能是由于Th17.1 亞群的定義不一致；但從功能水平而言，這些研究都提示以IFN-γ 為主的細胞因子環境與疾病慢性化和不良預后相關，而更高的IL-17A豐度有利于抑制炎癥。

免疫調節失衡也是促進結節病病程發展的一個重要因素。多項研究報道LS 患者中Treg 介導的免疫抑制功能相對完好，包括可誘導共刺激分子（inducible co-stimulator， ICOS）和IL-10 等抑制性因子的表達量均高于非LS患者［56-57］。非LS患者肺內的Treg細胞則呈現出低活性狀態，其免疫抑制功能受損的可能機制包括CTLA-4 分子數量和功能不足［58］或Treg 細胞表面CD95分子表達上調，從而促進Treg凋亡等［59］。

3 臨床治療

針對結節病尚無根治性措施，治療原則為抑制肉芽腫性炎癥，延緩疾病向纖維化進展及破壞器官功能。目前一線治療藥物仍為口服糖皮質激素，可顯著抑制結節病肉芽腫性炎癥通路中的細胞因子如IFN-γ、TNF-α 等，產生強大的抗炎作用。臨床至少有一半結節病患者需依賴激素作為起始治療。潑尼松起始劑量一般為0.5～0.75 mg/kg 或20～40 mg 維持2～4周，隨后每4 周減10 mg，根據療效調整，可在癥狀消失、肺功能好轉6～24 個月后停藥［60-61］。早期研究顯示，適當降低起始誘導劑量至每日15 mg 也可改善肺部受累程度［62］。后期研究顯示，患者的肺功能改善程度與激素起始劑量高低并無顯著關聯，而體質量增加卻與起始劑量顯著相關；基線肺功能較差、使用激素累積劑量較高的患者與使用小劑量激素治療的患者相比，對二線或三線治療的需求程度和疾病加重次數比較，差異并無統計學意義［63］，提示小劑量激素可能有較高的應用價值。二線藥物為細胞毒性藥物，可能通過下調CD4+T 細胞的代謝活性達到免疫抑制的效果，常用藥物包括氨甲蝶呤和硫唑嘌呤，可替代激素使用；但由于肺毒性和肝毒性，抗代謝藥物一般仍作為二線用藥。細胞毒性藥物的起效時間較長，對于急性起病患者仍需聯合使用糖皮質激素。研究［64］顯示，氨甲蝶呤和硫唑嘌呤的激素替代效果相仿，硫唑嘌呤組的感染概率較高。有研究［65］顯示二線藥物療效差或不耐受者應用嗎替麥考酚酯有助于激素減量，但對肺功能并無明顯改善。

靶向生物制劑可作為三線治療，目前以TNF-α拮抗劑為主，主要包括英夫利昔單抗（infliximab，IFX）和阿達木單抗。在結節病患者中，IFN-γ誘導巨噬細胞分泌TNF-α，參與肉芽腫形成［66］，因此靶向抑制TNF-α的生物制劑在部分結節病患者中展現出較好的療效。IFX 對肺外結節病（包括皮膚、神經、心臟結節病等）更有效，也可應用于所有難治性患者。BAUGHMAN 等［67］在138 例慢性肺結節病患者中進行的Ⅱ期雙盲多中心隨機對照試驗，發現IFX 對肺功能有改善作用，基線病情較重者應用IFX的獲益更大。對16例慢性嚴重難治性結節病患者進行中位隨訪時間長達57個月的調查發現，IFX可顯著緩解病情，產生激素替代效果［68］。另一項長期隨訪研究報道了IFX在常規治療失敗患者中的療效，發現肺外結節病患者有持續獲益，而肺結節病患者應用后肺部影像有持續改善，但無明確的肺功能獲益證據［69］。KULLBERG等［70］分別收集了對IFX 有應答和無應答的肺泡灌洗液，發現在對IFX有應答的患者中，CD4+與CD8+T細胞的比例顯著下降，CD4+T 細胞的活化標志CD69 表達下降，而IFX 無效的患者CD4+/CD8+T 細胞比例增加，CD69 表達無顯著變化。阿達木單抗對于葡萄膜炎等眼部癥狀療效較好；依那西普單抗對于皮膚結節病的療效低于英夫利昔和阿達木單抗，戈利木單抗的效果同樣不明顯［71］。一項小樣本觀察性研究報道表明IFX 耐藥肺結節病患者也可考慮使用阿達木單抗。2008—2015年在18例因不良反應或疾病進展終止IFX治療的患者中應用阿達木單抗后，7 例患者的器官功能顯著好轉，6例疾病穩定，5例惡化［72］。

雖然激素、免疫抑制劑和TNF-α 單抗已在結節病治療中占據主導地位，仍有部分患者因療效不佳或不良反應無法繼續治療。mTORC1 通路在結節病中被認為可導致機體自噬異常。有報道，對激素無法減量至每日15 mg 以下的1 例肺結節病患者持續應用西羅莫司（2 mg/d）10個月后，咳嗽癥狀顯著緩解，肺部CT 影像顯示病灶大幅消退［73］；另有1 例肝移植患者術后出現新發肺結節病伴肝臟壞死性肉芽腫，應用雷帕鳴（rapamune）后癥狀顯著改善，肺部影像恢復正常，肝臟活檢顯示肉芽腫消退［74］。這些臨床病例報道提示mTOR 抑制劑可能具有治療結節病的潛力。阿巴西普為CTLA-4 和免疫球蛋白的融合蛋白，可下調T 細胞共刺激信號，抑制T 細胞活化。初步臨床試驗顯示阿巴西普作為結節病“后線”治療用藥，安全性良好，療效研究仍在進行［75］。

盡管有少量研究發現B細胞介導的抗體產生和表型轉換也參與LS 患者發病過程［10，76］，最常應用于抑制B 細胞活性的利妥昔單抗療效卻不明確。SWEISS等［77］在15例難治性肺結節病患者中應用利妥昔單抗的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗并未獲得一致結果，甚至有少量治療其他疾病時應用利妥昔單抗后導致皮膚結節病的臨床病例報道［78］。IL-12/IL-23p40 拮抗劑尤特克單抗對肺和皮膚結節病的療效并不理想［79］。另外，流行病學調查顯示吸煙人群結節病患病率較低，可能是尼古丁增加Treg細胞活性、抑制免疫所致。尼古丁用于結節病治療的臨床研究仍在進行中，其應用可能活化患者對TLR2和TLR9受體通路的應答，激活對病原體的清除反應，同時可以上調Treg 的功能活性，抑制炎癥［80］。但對于治療前已產生尼古丁依賴的吸煙患者，由于其基礎肺功能已經受損，不推薦此類治療措施。

4 總結

目前研究發現有多種因素參與結節病的致病途徑。吸入外來病原體或無機質，或自身抗原失去耐受可能為驅動因素。抗原暴露后，模式識別受體通路活化，上調趨化因子，釋放TNF-α、IL-1β、IL-12 等炎癥因子，并進一步激活肺泡巨噬細胞和DC。經過抗原呈遞，CD4+T 細胞大量激活，其中Th1 和Th17 是主導亞群；Th17 還可進一步分化為Th17.1，影響患者的病程轉歸。在預后較好的LS 患者中，細胞因子譜較為豐富，由IL-17A和IFN-γ主導炎癥，Treg細胞功能相對完好，炎癥得以自限；而非LS 患者中以IFN-γ、IL-12 等Th1 型因子為主，IL-17A 水平較低，Treg 功能低下，TIM、CTLA-4 等有抑制功能的分子表達較低，炎癥過度活躍，疾病慢性化。在IFN-γ、TNF-α、IL-1β 等因子形成的炎癥微環境中，mTOR和Rac1 通路介導的自噬和吞噬溶酶體功能異常影響巨噬細胞表型和代謝狀態，最終形成結節病肉芽腫，損害器官功能。

結節病治療的前線藥物為糖皮質激素和免疫抑制劑；激素和免疫抑制劑無效或器官功能嚴重受損者可應用生物制劑靶向抑制TNF-α，其中英夫利昔單抗和阿達木單抗展現出明確療效。另外，針對結節病中異常激活的mTOR通路，mTOR抑制劑用于激素替代治療，顯示出一定應用前景。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻/Authors'Contributions

張琳程主要完成論文撰寫；鐘華指導論文構思及修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

ZHANG Lincheng is responsible for drafting of this article.ZHONG Hua is responsible for designing and revision of this article.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-08-17

·Accepted：2022-06-23

·Published online：2022-07-26