經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療不同直徑及類型卵巢囊腫的可行性研究

程 薇，劉 穎，劉 燕，周新娥,馮 丹

卵巢囊腫是臨床婦科常見的良性病變，多發(fā)于育齡期女性，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、下腹疼痛和不孕不育等，患病危險因素包括激素水平變化、盆腔感染和子宮內(nèi)膜異位癥等，主要治療手段為手術(shù)治療[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。伴隨自然腔道手術(shù)概念的提出，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single site surgery， TU-LESS)應(yīng)運而生，該術(shù)式將臍部天然瘢痕作為手術(shù)入路，因此部位神經(jīng)、肌肉組織及血管較少，術(shù)后疼痛輕，因而術(shù)后恢復(fù)較快[4-5]。隨著TU-LESS技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式對卵巢囊腫的處理也越來越成熟。有文獻(xiàn)報道，在掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，TU-LESS也能保證治療巨大卵巢囊腫的安全有效，但目前臨床對于TU-LESS治療不同直徑及類型卵巢囊腫的研究較少[6]。鑒于此，本研究探討TU-LESS治療不同直徑及類型卵巢囊腫的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月—2021年5月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行TU-LESS治療的卵巢囊腫98例的臨床資料。98例年齡18～35(27.56±3.02)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～25(22.36±2.31)kg/m2；病程1～5(2.51±0.32)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)腫瘤標(biāo)志物及B超檢查術(shù)前擬診為良性卵巢囊腫；②皆行TU-LESS治療，臍部皮膚完整；③6個月內(nèi)未使用性激素類藥物；④患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①考慮惡性卵巢腫瘤者；②有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；③有麻醉禁忌證者；④凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行，符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血生化、胸部X線、心電圖和超聲檢查等，并禁食、禁水。

1.2.2TU-LESS治療：所有患者取膀胱截石位，行氣管插管全身麻醉，臍部消毒，并在臍部做3.0 cm左右切口，將皮膚逐層切開，直至腹膜，進(jìn)入腹腔后將單孔通道入路平臺置入，并接通氣腹管，壓力為11～13 mmHg，放置腹腔鏡探查腹腔情況。①對于直徑<10 cm的卵巢囊腫，采用體內(nèi)囊腫切除及附件切除方法。體內(nèi)囊腫切除：切開患側(cè)卵巢囊腫表面皮質(zhì)，沿著包膜及囊腫間隙將囊腫分離，并保持其完整，將標(biāo)本放置在標(biāo)本袋，經(jīng)臍孔取出。附件切除：在腹腔鏡下電凝切除患側(cè)附件，并將其放置在標(biāo)本袋，經(jīng)臍孔取出。②對于直徑≥10 cm的卵巢囊腫，主要采用體內(nèi)囊腫切除、附件切除和體外囊腫切除3種方法。體內(nèi)囊腫切除和附件切除方法同前。體外囊腫切除：使用穿刺針將囊腫放液，將囊壁邊緣提起，直至臍部穿刺口外，剪刀沿著穿刺口將卵巢皮質(zhì)切開，將卵巢與周圍正常組織逐漸剝離。后成形卵巢，放回至腹腔，沖洗盆腹腔，成形臍部。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計所有患者卵巢囊腫直徑及類型。②比較不同直徑及類型卵巢囊腫患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛情況及術(shù)后血清雌激素、抗苗勒管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)水平。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后疼痛情況，分值范圍為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈[7]；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清雌激素和AMH水平；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清FSH水平。

2 結(jié)果

2.1卵巢囊腫直徑及類型統(tǒng)計 98例卵巢囊腫中，囊腫直徑<10 cm 62例，囊腫直徑≥10 cm 36例；囊腺瘤52例，子宮內(nèi)膜異位囊腫26例，囊性畸胎瘤20例。

2.2不同直徑卵巢囊腫患者相關(guān)指標(biāo)比較 囊腫直徑<10 cm和≥10 cm患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后VAS評分及術(shù)后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。囊腫直徑<10 cm患者手術(shù)時間短于囊腫直徑≥10 cm患者(P<0.01)。見表1。

表1 不同直徑卵巢囊腫患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.3不同類型卵巢囊腫患者相關(guān)指標(biāo)比較 不同類型卵巢囊腫患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后VAS評分及術(shù)后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同類型卵巢囊腫患者相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

卵巢囊腫是女性生殖器官常見腫瘤，疾病類型較多，早期無顯著癥狀，會出現(xiàn)腹痛或自行或通過查體觸及堅實腫塊[8-10]。卵巢囊腫增大會導(dǎo)致患者流產(chǎn)和不孕等，且會引起卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)破裂、穿孔和感染等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，對患者生命安全造成威脅，臨床主要通過手術(shù)進(jìn)行治療[11]。現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科疾病中，近年隨著單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及自然腔道概念的提出，許多學(xué)者就TU-LESS術(shù)式的可行性進(jìn)行了研究，但目前對于不同直徑及類型卵巢囊腫患者應(yīng)用TU-LESS的可行性研究較少。

隨著人們對手術(shù)微創(chuàng)及美觀度要求的提高，TU-LESS逐漸得到患者的認(rèn)可，其優(yōu)勢在于可以隱藏瘢痕，且能降低術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)進(jìn)程[12]。TU-LESS從臍部入路，置入帶多個操作孔道的操作平臺，或采用手套自制的單孔操作平臺，并通過孔道置入專用的腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作；通過臍孔減少或者隱藏瘢痕，且在臍部做小切口能降低對機體的損傷，繼而減少術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果顯示，囊腫直徑<10 cm和≥10 cm患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后VAS評分及術(shù)后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；囊腫直徑<10 cm患者手術(shù)時間短于囊腫直徑≥10 cm患者。說明TU-LESS治療不同直徑卵巢囊腫均適用。在卵巢囊腫大小方面，一般直徑≥10 cm被定義為巨大卵巢囊腫，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，而TU-LESS相較于多孔腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫具有顯著優(yōu)勢[15]。TU-LESS從臍部入路能避免多孔腹腔鏡置入穿刺器盲穿帶來的損傷，且臍部穿刺能防止囊液外滲，減少腹腔污染[16]；在取出囊腫時，大直徑囊腫囊壁面積大，多孔腹腔鏡取出需反復(fù)切割，而TU-LESS操作更加簡便；在止血方面，電凝止血可對卵巢功能產(chǎn)生影響，而TU-LESS是將創(chuàng)面拉至體外并縫合，在保證安全的同時還能避免上述問題[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，不同類型卵巢囊腫患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后VAS評分及術(shù)后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明TU-LESS治療不同類型卵巢囊腫均可行。戴綠葉等[19]研究結(jié)果顯示TU-LESS治療卵巢不明性質(zhì)巨大囊性病變臨床效果好，且安全性高。TU-LESS對囊腫剝除和附件切除時，均在體外直視下進(jìn)行操作，操作相對簡單，且術(shù)者更易掌握，減少了囊液腹腔散播及種植[20]。相關(guān)研究顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，TU-LESS治療子宮內(nèi)膜異位囊腫安全可行，且能減輕術(shù)后疼痛[21]。子宮內(nèi)膜異位囊腫患者典型表現(xiàn)為卵巢內(nèi)單個或多個囊腫，且伴有不同程度盆腔粘連，故應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，以保證患者安全。

綜上所述，TU-LESS治療不同直徑和類型的卵巢囊腫均可行。然而，本研究為減少干擾因素，未將中老年及超重、肥胖人群納入研究，故TU-LESS對不同年齡和不同體質(zhì)量指數(shù)卵巢囊腫患者是否適用或療效是否有差異有待進(jìn)一步探究。