宮外生長(zhǎng)受限早產(chǎn)兒的氨基酸代謝特點(diǎn)

張李霞 巫福娟 谷萍姣 戴怡蘅

廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東佛山 528000

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胎齡<32周的早產(chǎn)兒救治成功率顯著提高，但由于各種并發(fā)癥（比如敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及支氣管肺發(fā)育不良等）的發(fā)生以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立延遲等因素的影響，導(dǎo)致這些早產(chǎn)兒成為發(fā)生宮外生長(zhǎng)受限（extrauterine growth restriction，EUGR）的高危群體[1]。EUGR對(duì)早產(chǎn)兒會(huì)產(chǎn)生各種不良影響，近期主要是會(huì)影響到早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，后期會(huì)影響到早產(chǎn)兒的智力、認(rèn)知能力及語(yǔ)言的發(fā)展，而且會(huì)增加成年后心腦血管疾病及糖尿病等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。如何對(duì)EUGR早產(chǎn)兒進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善其預(yù)后是目前急需解決的問(wèn)題，明確EUGR早產(chǎn)兒的總體代謝情況是前提條件。本研究采用串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)EUGR早產(chǎn)兒血液氨基酸水平，為EUGR早產(chǎn)兒合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、及時(shí)糾正代謝紊亂和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝變化提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年10月生后2 h內(nèi)入住佛山市婦幼保健院新生兒科胎齡<32周的103例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，其中男57例，女46例；胎齡26～32周，平均（30.34±2.71）周；出生體重890～1 725 g，平均（1 321.43±303.59）g。根據(jù)早產(chǎn)兒Fenton生長(zhǎng)曲線[4]于出院時(shí)或糾正胎齡36周時(shí)（以先達(dá)到者為準(zhǔn)）對(duì)早產(chǎn)兒的體重進(jìn)行評(píng)估，體重低于同胎齡兒第10百分位者判定為EUGR[5]，將研究對(duì)象分為EUGR組及對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<32周；②生后2 h內(nèi)收入新生兒科。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形；②遺傳代謝性疾病；③出生時(shí)重度窒息；④患新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎；⑤小于胎齡兒（出生體重小于同胎齡體重第10百分位）；⑥住院期間死亡或放棄治療；⑦采集標(biāo)本時(shí)停止靜脈使用氨基酸時(shí)間≤1周；⑧家屬要求終止研究。本研究通過(guò)佛山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查批號(hào)：FSFY-MEC-2021-040），研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集所有研究對(duì)象入院時(shí)需記錄以下指標(biāo)：出生體重、身長(zhǎng)及頭圍；胎齡；性別；產(chǎn)前使用激素情況；產(chǎn)科并發(fā)癥，如>18 h的胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期及子癇；是否剖宮產(chǎn)；是否重度窒息。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)方案營(yíng)養(yǎng)方案按照《極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》[6]及《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[7]執(zhí)行，根據(jù)患兒胎齡、體重及病情，評(píng)估其吞咽功能后，根據(jù)其實(shí)際情況制定個(gè)體化喂養(yǎng)方案及靜脈營(yíng)養(yǎng)方案。

1.2.3 標(biāo)本采集及檢測(cè)所有研究對(duì)象在出院或糾正胎齡36周（以先達(dá)到者為準(zhǔn)）且已停止靜脈使用氨基酸>1周時(shí)采足跟血滴于專用濾紙片上，晾干后送至佛山市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心行串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)，測(cè)定血液20種氨基酸水平。氨基酸檢測(cè)采用串聯(lián)質(zhì)譜非衍生化方法，儀器為美國(guó)API3200串聯(lián)質(zhì)譜儀。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床觀察指標(biāo)①每周測(cè)量體重、身長(zhǎng)及頭圍；②重新達(dá)到出生體重的天數(shù)；③靜脈營(yíng)養(yǎng)使用天數(shù)；④達(dá)全腸道喂養(yǎng)天數(shù)；⑤需輔助通氣的天數(shù)；⑥嚴(yán)重感染情況；⑦住院天數(shù)。糾正胎齡（周）=出生胎齡+住院天數(shù)/7。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)研究對(duì)象足跟血20種氨基酸水平。丙氨酸（50～400 μmo/L）、精氨酸（1～50 μmol/L）、天冬氨酸（10～80 μmol/L）、瓜氨酸（4～35 μmol/L）、半胱氨酸（0.1～2.0 μmol/L）、谷氨酸（60～450 μmol/L）、甘氨酸（50～500 μmol/L）、同型半胱氨酸（5～20 μmol/L）、組氨酸（40～500 μmol/L）、亮氨酸（60～350 μmol/L）、賴氨酸（3～65 μmol/L）、甲硫氨酸（8～50 μmol/L）、鳥(niǎo)氨酸（10～90 μmol/L）、苯丙氨酸（20～120 μmol/L）、脯氨酸（300～1800 μmol/L）、絲氨酸（50～400 μmol/L）、蘇氨酸（10～70 μmol/L）、色氨酸（30～150 μmol/L）、酪氨酸（20～220 μmol/L）、纈氨酸（60～250 μmol/L）。括號(hào)內(nèi)為參考范圍，數(shù)據(jù)來(lái)源于佛山市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心實(shí)驗(yàn)室。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

2020年4月至2021年10月佛山市婦幼保健院新生兒科共收治胎齡<32周的早產(chǎn)兒135例，最終納入研究103例，其中EUGR組41例，對(duì)照組62例，兩組性別、出生體重、胎齡、頭圍、身長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s）

注EUGR：宮外生長(zhǎng)受限

組別例數(shù)男性[n（%）]胎齡（周）出生體重（g）身長(zhǎng)（cm）頭圍（cm）對(duì)照組EUGR組t值P值62 41 33（53.22）24（58.54）0.282 0.596 30.53±2.61 30.25±2.82 0.516 0.609 1 351.55±332.34 1 292.47±278.43 0.940 0.353 38.59±2.47 37.94±2.88 1.223 0.228 27.86±1.84 27.49±1.72 1.025 0.312

1.3 兩組20種氨基酸水平的比較

EUGR組早產(chǎn)兒蘇氨酸、精氨酸、瓜氨酸水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EUGR組早產(chǎn)兒甘氨酸、谷氨酸、亮氨酸、纈氨酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒其余13種氨基酸水平（丙氨酸、天冬氨酸、半胱氨酸、同型半胱氨酸、組氨酸、賴氨酸、甲硫氨酸、鳥(niǎo)氨酸、苯丙氨酸、脯氨酸、絲氨酸、色氨酸、酪氨酸）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患兒氨基酸水平的比較（μmol/L，±s）

表2 兩組患兒氨基酸水平的比較（μmol/L，±s）

注EUGR：宮外生長(zhǎng)受限

組別丙氨酸精氨酸天冬氨酸瓜氨酸半胱氨酸谷氨酸甘氨酸對(duì)照組（n=62）EUGR組（n=41）t值P值150.43±38.17 165.32±42.35 1.855 0.071 15.56±6.52 20.13±7.44 3.291 0.002 20.98±8.55 18.38±8.12 1.541 0.131 9.94±5.21 14.82±6.79 4.118<0.001 0.52±0.12 0.49±0.13 1.201 0.237 202.43±52.35 177.32±48.96 2.444 0.019 153.72±37.84 120.56±35.68 4.452<0.001組別同型半胱氨酸組氨酸亮氨酸賴氨酸甲硫氨酸鳥(niǎo)氨酸苯丙氨酸氨酸對(duì)照組（n=62）EUGR組（n=41）t值P值11.71±4.84 12.33±5.16 0.620 0.539 105.49±42.15 101.53±38.27 0.484 0.631 150.32±52.75 114.63±43.54 3.596<0.001 18.66±5.64 19.37±4.93 0.657 0.515 28.94±7.85 26.73±8.86 1.328 0.192 37.32±11.23 36.54±10.81 0.350 0.728 75.24±14.33 69.95±11.71 1.968 0.056組別脯氨酸絲氨酸蘇氨酸色氨酸酪氨酸纈氨酸對(duì)照組（n=62）EUGR組（n=41）t值P值553.53±98.57 588.44±83.58 1.866 0.069 109.66±45.73 102.49±38.82 0.826 0.414 20.52±6.31 28.35±5.87 6.336<0.001 50.34±15.42 54.65±18.37 1.286 0.206 72.21±20.55 68.93±19.35 0.811 0.422 93.92±24.53 81.27±20.22 2.742 0.009

3 討論

EUGR指糾正胎齡36周或出院時(shí)體重、身高、頭圍處于同胎齡兒的第10百分位以下[7]。EUGR不僅會(huì)影響早產(chǎn)兒近期體重、身高以及頭圍的增長(zhǎng)，還會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響[8]。張婷等[9]回顧性分析了154例超低出生體重兒臨床資料及治療結(jié)局，發(fā)現(xiàn)其EUGR發(fā)生率高達(dá)71.4%，研究發(fā)現(xiàn)胎兒臍血流異常和宮內(nèi)生長(zhǎng)受限增加超低出生體重兒發(fā)生EUGR風(fēng)險(xiǎn)，累積禁食時(shí)間長(zhǎng)和膽汁淤積癥為超低出生體重兒住院期間發(fā)生EUGR的危險(xiǎn)因素。EUGR早期會(huì)影響到早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，遠(yuǎn)期會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致6歲左右兒童身材矮小及消瘦，還會(huì)增加早產(chǎn)兒成年后代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。如何對(duì)EUGR早產(chǎn)兒進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善其預(yù)后是目前急需解決的問(wèn)題，明確EUGR早產(chǎn)兒的總體代謝情況是前提條件。

研究顯示，早產(chǎn)兒存在氨基酸的代謝異常，不同氨基酸的生理功能與早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及疾病的發(fā)生密切相關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，EUGR早產(chǎn)兒氨基酸代謝存在自身特點(diǎn)，在所檢測(cè)的20種氨基酸中，EUGR組早產(chǎn)兒蘇氨酸、精氨酸、瓜氨酸水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。精氨酸具有免疫調(diào)節(jié)和免疫防御的功能，能夠與免疫細(xì)胞和腸道上皮細(xì)胞相互作用，可以調(diào)節(jié)腸道免疫功能，與預(yù)防腸道侵襲性感染和壞死性小腸結(jié)腸炎有關(guān)。另外有研究表明[15]，補(bǔ)充精氨酸能夠減少早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，且精氨酸能夠促進(jìn)胰島素等多種激素的分泌，可改善早產(chǎn)兒糖代謝。本研究結(jié)果提示，EUGR早產(chǎn)兒精氨酸水平升高，推測(cè)可能與其調(diào)節(jié)糖代謝能力降低有關(guān)。蘇氨酸是一種必需氨基酸，屬于生糖氨基酸，生糖氨基酸的主要作用是進(jìn)入三羧酸循環(huán)進(jìn)行氧化，然后提供能量，從而維持體內(nèi)的代謝和能量平衡[16]。EUGR組早產(chǎn)兒蘇氨酸高于對(duì)照組，這可能提示EUGR早產(chǎn)兒糖異生水平增加。瓜氨酸是尿素循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物，是合成精氨酸的前體，具有較強(qiáng)的抗氧化功能，能夠清除氧自由基，提高免疫能力。

在所檢測(cè)的20種氨基酸中，EUGR組早產(chǎn)兒甘氨酸、谷氨酸、亮氨酸、纈氨酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甘氨酸是合成谷胱甘肽的前體，能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制氧化應(yīng)激損傷，可能參與腸道上皮的生長(zhǎng)與增殖[17]。亮氨酸和纈氨酸屬于支鏈氨基酸，支鏈氨基酸可以增強(qiáng)翻譯起始因子的合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)的表達(dá)，抑制骨骼肌中蛋白質(zhì)的降解。谷氨酸是介導(dǎo)視網(wǎng)膜細(xì)胞之間信息傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)，主要儲(chǔ)存于雙極細(xì)胞、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及光感受細(xì)胞神經(jīng)末梢的突觸囊泡內(nèi)，在視覺(jué)系統(tǒng)中起重要作用[18]。

綜上所述，與對(duì)照組早產(chǎn)兒相比，EUGR組早產(chǎn)兒氨基酸水平存在差異，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)EUGR早產(chǎn)兒的氨基酸代謝特點(diǎn)為其提供合理營(yíng)養(yǎng)，本研究結(jié)果為EUGR早產(chǎn)兒合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、及時(shí)糾正代謝紊亂和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝變化提供了重要的參考依據(jù)。