經臍單孔腹腔鏡手術治療對卵巢良性畸胎瘤患者卵巢儲備功能及免疫功能的影響

譚寒星 劉彩虹

貴州省人民醫院婦科，貴州貴陽 550000

卵巢良性畸胎瘤是臨床上常見的卵巢生殖系統良性腫瘤，約占女性生殖系統良性腫瘤發病率的70%，好發于20～40歲育齡期女性，其臨床癥狀表現為下腹部疼痛、包塊及不適感，常會并發腹膜炎、卵巢畸胎瘤扭轉等疾病，嚴重威脅患者的生命健康[1]。由于卵巢腫瘤的組織學非常復雜，部分良性腫瘤隨著病情進展可能會轉變為惡性腫瘤，故及時采用手術切除病變組織尤為重要[2]。目前，盡可能保留卵巢良性畸胎瘤患者卵巢正常組織及卵巢功能是手術治療的關鍵之處[3]。隨著腹腔鏡技術不斷發展及完善，腹腔鏡手術逐漸受到重視，已經成為婦科疾病常用術式，雖然常規三孔腹腔鏡手術可精準切除病灶，但會對患者胃腸功能產生影響，而穿刺孔及腹腔內二氧化碳（carbon dioxide，CO2）高壓會產生煙囪效應，促進癌細胞轉移[4]。經臍單孔腹腔鏡手術（transumbilical laperoendoscopic single site surgery，LESS）是通過單一操作孔進入人體的腹腔或盆腔，完成病灶組織切除、切口縫合等手術操作，具有更佳的微創性，是國際最前沿的微創手術之一[5]。基于此，本研究探討LESS術治療對卵巢良性畸胎瘤患者卵巢儲備功能及免疫功能的影響，以期為臨床選擇手術方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年12月貴州省人民醫院收治的76例卵巢良性畸胎瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組與對照組，每組各38例。研究組患者年齡18～55歲，平均（31.10±6.72）歲；腫瘤直徑25～104 mm，平均（61.82±14.66）mm；病程2～18個月，平均（11.75±2.07）個月；腫瘤位置：左側22例，右側16例；已育者29例；有腹部手術史者9例。對照組患者年齡18～57歲，平均（30.94±7.21）歲；腫瘤直徑23～105 mm，平均（62.33±15.17）mm；病程2～20個月，平均（12.13±2.45）個月；腫瘤位置：左側20例，右側18例；已育者26例；有腹部手術史者11例。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①患者均經B超、盆腔磁共振或CT等檢查確診；②患者符合《婦產科學》[6]中卵巢良性畸胎瘤的診斷標準，具有相應的臨床癥狀以及體征；③患者狀況良好，符合腹腔鏡手術適應癥，擇期擬行手術治療；④患者精神及認知正常。排除標準：①伴卵巢巧克力囊腫、多囊卵巢綜合征等影響卵巢功能疾病者；②伴嚴重心肝腎等器官疾病者；③伴生殖系統惡性腫瘤者；④伴凝血功能障礙者；⑤伴免疫系統疾病者；⑥既往有開腹史者；⑦術前3個月有性激素類藥物服用史者；⑧孕期或哺乳期婦女。本研究經貴州省人民醫院醫學倫理委員會審核批準（GZSRMYY201806334），患者及其家屬均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 方法

研究組患者采用LESS術，患者行氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉，取足高頭低位，于臍中央作2 cm縱切口入路，充分暴露手術視野，分別于12點、6點位置懸吊腹膜，置入F6切口固定器，于手套食指處剪開，置入10 mm Trocar（桐廬博瑞達器械有限公司），使用手套剪成皮筋綁扎固定，同法處理手套的中指及無名指端并置入5 mm Trocar（桐廬博瑞達器械有限公司）固定，置入10 mm Trocar用于腹腔鏡探查，建立CO2氣腹，壓力為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經2個5 mm Trocar置入操作器械，用手套的袖套邊緣包裹F6切口固定器環形支架，對有性生活的患者放置ZJ-W119舉宮器（桐廬洲濟醫療器械有限公司）降低“筷子效應”，縱行切開卵巢囊腫壁，鈍性分離切除病變組織，將切除組織置入取物袋經臍部完整取出，若腫瘤體積較大則采用“削蘋果”的方式經臍或經陰道取出，使用AY23BC-50A雙極電凝器（北京海富達科技有限公司）電凝止血，使用2-0可吸收線縫合卵巢剝離面，幫助卵巢成形，術畢常規使用生理鹽水清洗盆腔，撤出器械，排出腹腔殘留氣體，使用可吸收線8字縫合創面。

對照組患者采用經臍三孔腹腔鏡手術，于臍部（長度約15 mm）、麥氏點（長度約5 mm）、臍部和左側髂前上棘連線中外1/3處（長度為5～10 mm）穿刺置入腹腔鏡，使用CO2膨腹，腹內壓維持在13 mmHg，于臍上1 cm置入探頭，縱行切口卵巢囊腫壁，鈍性分離切除病變組織，置入取物袋取出，使用2-0可吸收線縫合卵巢剝離面，其余操作與研究組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的圍手術期相關指標、卵巢儲備功能及免疫功能。①圍手術期相關指標：包括手術時間、術中失血量、術后排氣時間、胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、住院時間。②卵巢儲備功能及免疫功能：采集兩組患者術前24 h及術后24 h的空腹肘靜脈血5 ml，其中3 ml血樣本采用Avanti J系列高效離心機（貝克曼庫爾特公司）離心（轉速：3 000 r/min，離心半徑：10 cm，離心時間：10 min）分離血清，采用AU-5800型全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司）檢測血清雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、促黃體素（luteinizing hor mone，LH）、抗苗勒管激素（anti-Mullerian Hormone，AMH），其中2 ml血樣本采用Gallios流式細胞儀（貝克曼庫爾特公司）檢測的T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD3+/CD4+）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布且方差齊的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

研究組患者的手術時間、術后排氣時間、胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、住院時間短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中失血量（ml）術后排氣時間（h）胃腸功能恢復時間（h）術后下床活動時間（d）住院時間（d）研究組對照組t值P值38 38 32.83±4.72 47.16±6.36 11.153＜0.001 30.48±3.35 37.15±4.10 7.766＜0.001 7.82±1.77 12.85±2.16 11.103＜0.001 8.86±2.05 16.95±3.84 11.457＜0.001 4.91±1.66 6.83±2.29 4.184＜0.001 5.25±1.53 7.11±2.06 4.468＜0.001

2.2 兩組患者手術前后卵巢儲備功能的比較

兩組患者術前及術后24 h的血清E2、FSH、LH、AMH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后卵巢儲備功能的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后卵巢儲備功能的比較（±s）

注E2：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：黃體生成素；AMH：抗繆勒氏管激素

組別例數E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）AMH（ng/L）研究組術前24 h術后24 h t值P值對照組術前24 h術后24 h t值P值38 271.46±15.09 272.28±16.45 0.226 0.821 5.91±1.84 6.03±1.92 0.278 0.782 8.97±1.93 8.85±1.87 0.275 0.784 4.45±0.72 4.21±0.65 1.525 0.131 38 t術前24 h組間比較值P術前24 h組間比較值t術后24 h組間比較值P術后24 h組間比較值270.35±14.27 269.23±15.11 0.322 0.741 0.329 0.743 0.842 0.403 5.94±1.74 6.09±2.06 0.343 0.733 0.073 0.942 0.131 0.896 9.04±1.88 8.94±1.76 0.239 0.811 0.160 0.873 0.216 0.830 4.36±0.64 4.27±0.39 0.740 0.462 0.576 0.566 0.488 0.627

2.3 兩組患者手術前后免疫功能的比較

術前24 h，兩組患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后24 h，研究組與對照組患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+均低于術前24 h，差異有統計學意義（P<0.05），研究組患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后免疫功能的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后免疫功能的比較（±s）

組別例數CD3+（%）CD4+（%）CD3+/CD4+研究組術前24 h術后24 h t值P值對照組術前24 h術后24 h t值P值38 64.30±8.25 52.52±6.17 7.049＜0.001 44.65±6.39 40.12±5.42 3.333 0.001 1.44±0.19 1.31±0.15 3.310 0.001 38 t術前24 h組間比較值P術前24 h組間比較值t術后24 h組間比較值P術后24 h組間比較值64.51±7.37 43.46±5.25 14.340＜0.001 0.117 0.907 6.984＜0.001 44.74±6.07 35.39±4.45 7.658＜0.001 0.063 0.950 4.158＜0.001 1.44±0.24 1.23±0.12 4.824＜0.001 0.000 1.000 2.567 0.012

3 討論

卵巢良性畸胎瘤是胚胎早期異常組織發生不協調生長并脫離整體后形成的，多數患者處于育齡期，具有生育需求[7]。隨著腹腔鏡手術的不斷發展，在腹腔鏡下進行手術操作能夠觀察腫瘤大小、形態及與周圍組織的關系，三孔腹腔鏡手術是做3個切口分別置入Trocar工作通道進行手術操作，相較于傳統開腹手術而言，具有切口小、恢復快、對卵巢損傷小等優點，可保證患者術后的生育能力，但三個切口對身體損傷仍然較大，手術操作會對患者胃腸功能造成損傷，術后患者腸道功能抑制表現仍然明顯，穿刺孔與腹腔內CO2高壓產生煙囪效應會促進癌細胞轉移，影響患者預后[8]。因此，臨床積極尋找更具微創性的術式，以進一步減輕對患者機體損傷，促進術后康復。LESS術是利用人體臍部作為手術通道，將傳統三孔腹腔鏡手術轉變為單孔，可減少腹部切口數量，避免多孔操作從多個方向牽拉腹腔組織，提高手術操作精度，減輕機體創傷程度及疼痛程度[9]。LESS術充分利用人體臍部這一腹腔部位最薄弱的特點，從解剖學角度考慮，臍部無重要的血管及神經，手術操作安全性更高，臍部天然的褶皺可遮蔽術后瘢痕，其美容效果受到女性患者青睞[10-11]。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時間、術后排氣時間、胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、住院時間短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示與三孔腹腔鏡手術相比，LESS術治療卵巢良性畸胎瘤更具微創性，與蔡淑珍等[12]研究結果相似。分析原因可能是LESS術能夠提高手術操作精度，避免多孔多角度反復操作引起腸道機械性損傷，且可減輕對腹部皮膚及腹膜組織的損傷，從而減少術中出血量，縮短患者術后胃腸功能恢復時間。E2、FSH、LH及AMH均是評估卵巢儲備功能的常用血清學指標[13]。本研究結果顯示，兩組患者術前及術后24 h的血清E2、FSH、LH、AMH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示LESS術不會對患者的卵巢儲備功能造成嚴重影響，可最大程度保留患者的生育能力，究其原因在于LESS術可在腹腔鏡直視下完成手術操作，使得手術操作更精細，在切除病變組織時能夠最大程度避免對卵巢組織造成損傷，從而保證患者術后卵巢功能正常[14-16]。

手術操作會導致機體免疫系統受影響，使得機體免疫學功能出現可逆性改變，以細胞免疫損傷為主，表現為T淋巴細胞亞群改變，CD3+、CD4+是免疫反應中識別和提呈抗原的表面標志物，能夠反應機體免疫能力[17]。本研究結果顯示，兩組患者術后24 h的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+低于術前24 h，差異有統計學意義（P<0.05），研究組患者術后24 h的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示LESS術可減輕對患者造成的手術創傷性刺激，避免炎癥介質釋放，維持內環境穩定性，避免過度應激反應抑制機體免疫功能，促使術后CD3+、CD4+T淋巴細胞亞群水平逐漸恢復[18]，但其具體機制還待進一步研究。

綜上所述，LESS術治療對卵巢良性畸胎瘤患者造成的手術創傷較輕微，在保障患者術后卵巢儲備功能及免疫功能方面具有明顯優勢，患者術后恢復快。但本研究納入樣本量較小，且均來自貴州省地區，樣本缺乏代表性，加之本研究未對患者遠期療效進行研究，因此，在下一步研究中需要擴大樣本量，開展多中心、前瞻性、對照研究，并觀察患者遠期療效，以證實本研究所得結果。