前置審核在TNA醫囑合理性干預中的應用效果

李兆艷 李紅衛 盧致洋 黃作超 劉勇 廖金花

1.江西省贛州市腫瘤醫院藥械科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市腫瘤醫院腹部外科，江西贛州 341000

全腸外營養支持（total nutrient adminxture，TNA）是臨床常用的營養支持治療方式之一，可通過靜脈輸注將機體所需的營養物質、氮量提供給患者，以保障患者體內的基本代謝功能正常運轉，維持機體營養狀態[1-2]。常規處方審核多局限在門診急診處方，且以事后點評為主，難以及時發現處方中存在的問題，導致用藥準確性降低，增加患者治療費用[3]。前置審核強調將處方審核干預提前至醫囑生成前，通過系統與人工相結合的方式及時審核處方內容，針對不合理的項目向醫師反饋交流，便于醫師修改處方[4]。基于此，本研究通過對80份TNA處方進行分析，旨在探討前置審核對處方合格率、藥師干預月處方數趨勢、患者人均自主進食時間變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至12月于贛州市腫瘤醫院實施前置審核前的40份TNA處方作為對照組，涉及患者40例，其中男性22例，女性18例；年齡24～79歲，平均（53.85±5.71）歲；體重指數（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，平均（21.43±1.26）kg/m2。選取2021年1月至12月實施前置審核后的40份TNA處方作為觀察組，涉及患者40例，其中男性23例，女性17例；年齡26～78歲，平均（53.92±5.77）歲；BMI為17～25 kg/m2，平均（21.36±1.18）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均因腫瘤疾病接受TNA治療的處方；②醫囑、處方資料完整。排除標準：①接受其他類型營養支持治療的處方；②處方信息缺失或有誤。本研究經贛州市腫瘤醫院醫學倫理委員會審核批準[批準文號：（2020）科倫審第（33）號]，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

在接收醫師開具的醫囑后，由智能系統自動審方，再由審方藥師根據《中華醫學會臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》[5]進行二次審核，出現任何問題，立即反饋給醫師，并提供相關營養方案。在TNA處方中，非蛋白熱量中的葡萄糖一般占50%～70%，脂肪一般占30%～50%，呼吸系統疾病處方酌情采用低糖脂比；熱氮比一般為150∶1～200∶1，高應激狀況、高蛋白質需要的處方可為100∶1；氨基酸濃度＞2.5%，丙氨酰谷氨酰胺用量＜氨基酸總量的20%；魚油脂肪乳用量＜脂肪乳總量的20%；一價陽離子濃度＜150 mmol/L，二價陽離子濃度＜10 mmo/L；對于要求滲透壓≤900 mOsm/L的短期TNA處方，采用外周靜脈給藥；對于要求滲透壓＞900 mOsm/L或TNA＞14 d的處方，采用中心靜脈給藥。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組的處方合格率，統計藥師干預月處方數趨勢；比較兩組患者的自主進食時間及TNA費用。①處方合格率：比較兩組的處方合格情況，智能系統審核提示不合格、系統提示合格但醫師修改、審方藥師點評不合格均視為處方不合格。②藥師干預月處方數趨勢：統計2021年1月至12月共12個月份的藥師干預處方數。③自主進食時間及TNA費用：比較兩組患者的人均自主進食時間、TNA費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組處方合格率的比較

觀察組的處方合格率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組處方合格率的比較

2.2 實施前置審核后藥師干預月處方數趨勢

實施前置審核后藥師干預月處方數呈上升趨勢，不合格處方數及占比呈下降趨勢（表2）。

表2 實施前置審核后藥師干預月處方數趨勢

2.3 兩組患者人均自主進食時間變化及TNA費用的比較

觀察組患者的人均自主進食時間短于對照組，TNA費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者人均自主進食時間變化及TNA費用的比較（±s）

表3 兩組患者人均自主進食時間變化及TNA費用的比較（±s）

組別例數自主進食時間（d）TNA費用（元）觀察組對照組t值P值40 40 5.34±1.12 6.29±1.05 3.914＜0.001 3412.65±277.18 5823.73±256.94 40.347＜0.001

3 討論

調查顯示，我國不合理處方開具、銷售、調劑等約占全球的50%[6]。在對無法正常進食、病情危重、代謝過高的患者進行治療時，多需借助營養支持手段保證機體基本代謝。近年來，TNA逐漸在臨床中得到廣泛應用，其可通過靜脈途徑為患者提供水、葡萄糖、電解質、氨基酸等營養物質，以維持患者的各項生理活動，改善其營養狀態，因此TNA處方在患者治療過程中至關重要[7]。但TNA處方中包含多種藥物，具有較強的特殊性，若處方內容不合理，易出現藥物相互作用、藥物穩定性改變等問題，不僅影響營養支持效果，延長患者恢復時間，還可能造成嚴重醫療事故，危害患者生命安全[8]。由于TNA涉及的藥物復雜多樣，部分醫師對藥物濃度、禁忌證等信息了解不足，加之工作繁忙，可能出現處方錯誤[9]。

常規處方審核多為事后點評，導致審核工作缺乏及時性，且審方藥師和醫師之間交流不便，難以迅速糾正處方錯誤，可能加重患者經濟負擔或增加TNA并發癥發生風險[10]。前置審核將常規的事后審核轉變為醫囑生成前審核，能夠及時發現并糾正處方錯誤，規范TNA用藥情況，保障治療效果和患者安全，同時減少不必要的經濟支出[11]。該審核模式將系統審核、人工審核相結合，能夠進一步提高審核效率和準確性，及時攔截存在用藥禁忌的處方，從而降低醫療風險，改善處方合格情況[12]。前置審核以相關指南作為評價標準，能夠保障處方內的各項用藥在合適范圍內，避免出現醫師考慮不充分的情況，以改善用藥規范性，擴大審核考慮范圍[13]。此外，該審核模式還能夠方便審方藥師與醫師及時溝通，使每例患者的每日營養供給量更加精確，還有利于藥師和醫師共同評估用藥風險，更好地應對用藥不良反應[14]。

史金平等[15]在其研究中選取122例TNA患者進行分析，均予以基于處方前置審核系統的腸外營養審核與點評，發現點評前適應證不合理率為34.4%，點評后為26.8%；點評前營養素選擇不合理率為53.3%，點評后為20.7%；點評前能量配比不合理率為52.5%，點評后為25.0%；點評前電解質濃度不合理率為11.5%，點評后為2.4%；點評前給藥途徑不合理率為28.7%，點評后為19.5%；點評前個體化評價不合理率為27.9%，點評后為23.2%，提示處方前置審核能夠明顯改善腸外營養處方不合格情況，降低醫療風險。本研究中，觀察組的處方合格率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，前置審核能夠將事后審核轉變為實時審核，通過實時、快速的事前審核能夠根據審核問題設置的嚴重程度給予醫生、審核藥師以警示，藥師對審核出的問題醫囑快速作出反應，第一時間與醫生實時在線溝通，而且未出協商結果前醫生不能夠發送醫囑，從源頭上減少不合理處方的產生[16]。

本研究中，實施前置審核后的藥師干預月處方數呈上升趨勢，不合格處方數及占比呈下降趨勢。究其原因，前置審核在醫囑生成前設置多個審核關卡，有利于及時發現處方錯誤，快速處理，并在第一時間與醫師溝通、糾正，盡可能地消除用藥安全隱患，從而在減少不合理處方的同時提高處方處置效率[17]。此外，觀察組患者的人均自主進食時間短于對照組，TNA費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，前置審核能夠及時糾正不合理用藥，避免藥物毒性增加或療效下降，減少不必要的藥物浪費，從而縮短患者自主進食時間、減少TNA費用[18]。

綜上所述，前置審核干預用于TNA醫囑能夠改善處方合格情況，增加藥師干預月處方數，對患者自主進食時間的縮短及TNA費用的減少具有重要作用，可以有效節約醫療資源。