品管圈活動(dòng)在神經(jīng)外科患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染中的應(yīng)用

羅宇華 陳偉花 諶昆 周梓琴 郭雙雙 李林枝

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東惠州 516002

神經(jīng)外科患者大多患有突發(fā)性的急、危病癥，部分患者因手術(shù)（如顱內(nèi)腫瘤、腦出血開(kāi)顱手術(shù)等）需留置導(dǎo)尿管，且病情嚴(yán)重，患者的抵抗力低，很容易出現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）。相關(guān)報(bào)道指出，CAUTI在全球范圍內(nèi)十分常見(jiàn)，需要更多的醫(yī)療護(hù)理照顧，從而增加了醫(yī)療成本及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。國(guó)內(nèi)研究指出CAUTI是第二大常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，且75%～80%的尿路感染因留置導(dǎo)尿管引起，直接影響了患者安全和醫(yī)療質(zhì)量[2]。近年來(lái)，循證護(hù)理干預(yù)模式開(kāi)始被積極地應(yīng)用于患者的臨床護(hù)理之中，為了降低CAUTI的發(fā)病率，需要做好相應(yīng)的護(hù)理。在護(hù)理工作中，需要護(hù)理人員按照具體的要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，保證護(hù)理質(zhì)量的有效提升[3]。品管圈（quality control circle，QCC）主要是在某個(gè)特定的場(chǎng)合內(nèi)，人們自發(fā)組建一圈活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，所有人相互合作，按照具體的工作程序來(lái)實(shí)施行動(dòng)。在此期間，使用的統(tǒng)計(jì)方法為品管手法等，能有效解決現(xiàn)場(chǎng)工作存在的問(wèn)題[4]。近年來(lái)，品管圈活動(dòng)在護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[5]。

基于此，本研究于2020年1月開(kāi)展以“降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率”為活動(dòng)主題的品管圈活動(dòng)，并于2020年對(duì)“預(yù)防神經(jīng)外科患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染循證護(hù)理的初步應(yīng)用”進(jìn)行了課題立項(xiàng)，以探討在神經(jīng)外科留置導(dǎo)尿管患者中開(kāi)展品管圈活動(dòng)對(duì)患者CAUTI發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月15日至2月14日惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的84例留置尿管患者作為對(duì)照組，選取2020年7月8日至8月7日惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的78例留置尿管患者作為觀察組。對(duì)照組中，男57例，女27例；年齡20～90歲，平均（58.34±17.71）歲；顱內(nèi)感染性疾病14例，功能性神經(jīng)疾病7例，頭外傷顱內(nèi)血腫與腦挫裂傷22例，脊髓腫瘤16例，顱內(nèi)腫瘤9例，腦血管病9例，高血壓腦出血7例。觀察組中，男53例，女25例；年齡25～88歲，平均（57.87±17.96）歲；顱內(nèi)感染性疾病13例，功能性神經(jīng)疾病6例，頭外傷顱內(nèi)血腫與腦挫裂傷20例，脊髓腫瘤15例，顱內(nèi)腫瘤8例，腦血管病9例，高血壓腦出血7例。兩組患者實(shí)施干預(yù)人員為同一組工作人員，共10人，其中男4人，女6人。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有留置導(dǎo)尿管需求者；②臨床診斷為CAUTI者；③患者在導(dǎo)尿管置入和拔出的48 h內(nèi)有泌尿系統(tǒng)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住神經(jīng)外科時(shí)已存在尿路感染。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者對(duì)研究知情且同意配合。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施導(dǎo)尿管傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，定時(shí)完成導(dǎo)尿管護(hù)理，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行定時(shí)夾閉訓(xùn)練，記錄尿量。品管圈干預(yù)組患者留置導(dǎo)尿管期間實(shí)施基于循證的文獻(xiàn)查證[6]，所有人員均需要參與到品管圈活動(dòng)中，并結(jié)合實(shí)際為其制定出完善的管理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施流程，制定尿管監(jiān)督管理機(jī)制應(yīng)用于臨床中。

兩組患者均干預(yù)至出院。

1.2.1 創(chuàng)建品管圈小組成立品管圈小組，在該組中一共有10名圈員，其中主要有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及名副主任護(hù)師和主管護(hù)師、護(hù)理師、工程師。所有人員的年齡30～48歲；博士1人，碩士研究生1人，本科8人，涵蓋院感科、設(shè)備科、信息科、神經(jīng)外科4個(gè)科室。在小組內(nèi)，所有人員利用頭腦風(fēng)暴法分析臨床上存在的問(wèn)題，并將其劃分為4個(gè)方面，分別為可行性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策等，結(jié)合5、3、1評(píng)分方法，探討降低CAUTI發(fā)生率的方法。定期召開(kāi)小組會(huì)議，小組成員采用循證的方法，查閱國(guó)內(nèi)外預(yù)防CAUTI相關(guān)文獻(xiàn)，討論活動(dòng)中遇到的難題，安排階段性活動(dòng)任務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者護(hù)理前后留置導(dǎo)尿管天數(shù)、感染例數(shù)及感染率。尿路感染的定義：臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，且存在腹部疼痛、腎區(qū)叩痛。經(jīng)尿液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，男性白細(xì)胞（white blood cell，WBC）≥5個(gè)/高倍視野，女性WBC≥10個(gè)/高倍視野，總結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性。觀察兩組患者品管圈活動(dòng)前后CAUTI的感染率和導(dǎo)尿管置管日。CAUTI發(fā)生率=CAUTI感染例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。②比較兩組成員狀態(tài)評(píng)分，包括團(tuán)隊(duì)精神、腦力開(kāi)發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)以及QCC手法6個(gè)方面，每項(xiàng)0～10分，得分越高表示狀態(tài)越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完善現(xiàn)狀和原因分析

2020年1月15日至2月14日惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治約178例患者，其中留置尿管有84例，發(fā)生CAUTI 10例，CAUTI的發(fā)生率為11.90%。基于魚(yú)骨圖可以發(fā)現(xiàn)，在每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能引起CAUTI（圖1～2）。然后品管圈小組再次使用查檢表，結(jié)合“現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)”原則，最后得出4個(gè)真因，分別為：①未每日評(píng)估；②排尿功能異常；③操作不熟練；④尿管固定不規(guī)范。

圖1 留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)魚(yú)骨圖分析

圖2 維護(hù)操作不當(dāng)魚(yú)骨圖分析

2.2 兩組患者護(hù)理前后留置導(dǎo)尿管天數(shù)及感染率的比較

觀察組患者在實(shí)施品管圈活動(dòng)后留置導(dǎo)尿管天數(shù)短于對(duì)照組，感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后留置導(dǎo)尿管天數(shù)及感染率的比較（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后留置導(dǎo)尿管天數(shù)及感染率的比較（±s）

注a：0單元格（0.00%）的期望計(jì)數(shù)小于5，最小期望計(jì)數(shù)為5.5；對(duì)照組留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)為1076.04 d，觀察組為815.88 d

組別留置天數(shù)（d）感染[n（%）]對(duì)照組（n=84）觀察組（n=78）t/χ2值P值12.81±2.04 10.46±1.95 24.303＜0.001 10（11.90）2（2.56）6.852a 0.009

2.2 兩組成員狀態(tài)評(píng)分的比較

觀察組成員狀態(tài)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2，圖3）。

圖3 品管圈活動(dòng)無(wú)形成果雷達(dá)圖

表2 兩組成員狀態(tài)評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組成員狀態(tài)評(píng)分的比較（分，±s）

注QCC：品管圈

組別團(tuán)隊(duì)精神腦力開(kāi)發(fā)溝通協(xié)調(diào)活動(dòng)信心責(zé)任榮譽(yù)QCC手法對(duì)照組（n=10）觀察組（n=10）t值P值5.86±0.87 8.05±0.84 5.727＜0.001 6.12±0.25 8.15±0.54 10.788＜0.001 5.46±0.38 7.63±0.48 11.209＜0.001 6.22±0.34 8.14±0.62 8.587＜0.001 5.87±0.42 8.25±0.74 8.845＜0.001 5.96±0.55 8.52±0.61 9.856＜0.001

3 討論

3.1 對(duì)策擬定及對(duì)策整合

針對(duì)真因小組共同討論制定12條對(duì)策，運(yùn)用評(píng)價(jià)法從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分為150分，依據(jù)80/20原則，評(píng)分>120分為可實(shí)施對(duì)策，共11條。會(huì)議召開(kāi)的次數(shù)可以1個(gè)月1次，以確保CAUTI發(fā)生率的降低，經(jīng)過(guò)專家小組討論初擬預(yù)防CAUTI的干預(yù)策略，結(jié)合醫(yī)院和科室實(shí)際情況，經(jīng)全體圈員討論，制訂降低CAUTI的發(fā)病率的標(biāo)準(zhǔn)流程，主要包含評(píng)估與培訓(xùn)、干預(yù)策略、導(dǎo)管維護(hù)、拔管時(shí)機(jī)、管理和監(jiān)管5大維度干預(yù)內(nèi)容。

3.1.1 對(duì)策實(shí)施采用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行問(wèn)題的改進(jìn)和效果確認(rèn)

3.1.1.1 對(duì)策一針對(duì)導(dǎo)管維護(hù)操作不熟練制訂對(duì)策并實(shí)施建章立制，加強(qiáng)培訓(xùn)考核。利用現(xiàn)場(chǎng)考核方式，分析護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管的維修情況。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)前護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管維護(hù)操作不熟練，導(dǎo)尿管固定不規(guī)范，總體尿管維護(hù)操作不合格率為58.33%。基于此，制定導(dǎo)管專項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)，修訂了導(dǎo)管維護(hù)固定規(guī)范，尋找留置尿管患者最佳固定方法，妥善固定導(dǎo)尿管，防止導(dǎo)管移位或尿道受牽拉，有相關(guān)文獻(xiàn)指出，要保證尿管始終在恥骨聯(lián)合下，這樣能避免出現(xiàn)尿液反流的現(xiàn)象。無(wú)論是男性還是女性，都需要將其固定在大腿的內(nèi)部，有效確保外陰生理形態(tài)區(qū)域[7]。制定尿管監(jiān)督管理機(jī)制，制訂神經(jīng)外科導(dǎo)尿管理制度，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，并查閱文獻(xiàn)資料，對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)理人員積極進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)操作，能夠掌握具體情況并對(duì)其合理評(píng)估。采用干預(yù)措施后，發(fā)現(xiàn)人員總體掌握不合格率下降至40%。

3.1.2.2 對(duì)策二針對(duì)患者排尿功能異常，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，制訂合適的康復(fù)護(hù)理方案并盡早實(shí)施康復(fù)轉(zhuǎn)介及功能鍛煉。在活動(dòng)前患者膀胱訓(xùn)練康復(fù)轉(zhuǎn)介率為15.2%，患者飲水計(jì)劃落實(shí)率為16.9%。基于此，制定患者飲水計(jì)劃及行為訓(xùn)練[8]，修訂間歇清潔導(dǎo)尿流程，并查閱文獻(xiàn)資料，對(duì)全科護(hù)理人員培訓(xùn)，對(duì)其掌握情況實(shí)時(shí)提問(wèn)動(dòng)態(tài)評(píng)估。對(duì)排尿功能異常患者盡早進(jìn)行康復(fù)轉(zhuǎn)介并實(shí)施膀胱功能康復(fù)，干預(yù)后膀胱訓(xùn)練康復(fù)轉(zhuǎn)介率上升至65.5%，患者飲水計(jì)劃落實(shí)率上升至70.5%。以上對(duì)策確定為有效對(duì)策，并納入日常工作按要求實(shí)施。

3.1.3.3 對(duì)策三為每日評(píng)估拔管指征完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，每日監(jiān)控落實(shí)。活動(dòng)前導(dǎo)尿管拔管評(píng)估率為44.44%，導(dǎo)尿管置管日12.81 d。基于此，明確界定留置導(dǎo)尿管適應(yīng)證，完善導(dǎo)管評(píng)估表內(nèi)容，增加評(píng)估人簽名，明確由當(dāng)天值班醫(yī)生負(fù)責(zé)每日評(píng)估，由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督，將醫(yī)生評(píng)估落實(shí)情況列入績(jī)效考核并在質(zhì)控會(huì)上分析匯報(bào)，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，尿管拔管評(píng)估率上升至79.97%，導(dǎo)尿管置管日從12.81 d下降至10.46 d。

3.2 品管圈活動(dòng)的增加能夠降低留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率

神經(jīng)外科的患者一般疾病急促，且病癥危險(xiǎn)，發(fā)病嚴(yán)重且病程長(zhǎng)，容易感染。留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)生無(wú)法確保疾病治療的有效性，會(huì)給患者帶來(lái)較大痛苦，給社會(huì)以及家庭都將帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)，也容易引起菌血癥、敗血癥或尿道熱等疾病，提升疾病發(fā)病率和病死率[9-10]。本研究通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)，平均留置時(shí)間為（12.81±2.04）d，且患者的留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率為11.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院控制指標(biāo)。但是，在傳統(tǒng)方式下，因?yàn)樽o(hù)理人員對(duì)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的相關(guān)知識(shí)和具體危害不了解，對(duì)于長(zhǎng)期需要留置導(dǎo)尿管的患者無(wú)法進(jìn)行維護(hù)。本研究在開(kāi)展品管圈活動(dòng)的過(guò)程中積極收集完整數(shù)據(jù)，積極進(jìn)行基于循證的文獻(xiàn)查證，通過(guò)品管圈活動(dòng)結(jié)合最佳循證護(hù)理實(shí)踐結(jié)論，制定了神經(jīng)外科尿管管理制度和預(yù)防CAUTI預(yù)防措施，制定了導(dǎo)尿管拔管評(píng)估表，修訂了留置尿管患者會(huì)陰護(hù)理流程、在干預(yù)策略、導(dǎo)管維護(hù)、拔管時(shí)機(jī)、管理和監(jiān)管具體干預(yù)內(nèi)容。系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)有助于更好地掌握CAUTI相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。CAUTI發(fā)生率由活動(dòng)前10例/84例降至活動(dòng)后2例/78例。

3.3 品管圈活動(dòng)的開(kāi)展能保證護(hù)理人員的規(guī)范操作

品管圈活動(dòng)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用能提高整體的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全性，促使人員工作效率的提升，能有效控制醫(yī)院的感染情況[11-12]。基于循證護(hù)理的使用，也能使所有人員積極參與，促使導(dǎo)尿管規(guī)范化管理工作更標(biāo)準(zhǔn)、更規(guī)范。比如：增加《神經(jīng)外科導(dǎo)尿管獎(jiǎng)懲制度》《預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施》《導(dǎo)尿管拔管評(píng)估表》《神經(jīng)外科導(dǎo)尿管專項(xiàng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)表》等。在實(shí)施品管圈的過(guò)程中把握留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)尿管維護(hù)操作不當(dāng)兩個(gè)干預(yù)關(guān)鍵點(diǎn)。將平時(shí)考核成績(jī)、導(dǎo)管維護(hù)、拔管時(shí)機(jī)等工作納入績(jī)效考核，并落實(shí)監(jiān)督實(shí)施，以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員預(yù)防CAUTI操作規(guī)程，提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心[13-14]。

基于此，通過(guò)導(dǎo)尿管正確維護(hù)操作的培訓(xùn)考核和導(dǎo)尿管規(guī)范的實(shí)施，CAUTI的發(fā)生率由11.9%降至2.56%。通過(guò)每日評(píng)估導(dǎo)尿管，早日拔除不必要的導(dǎo)尿管[15]；排尿異常患者盡早進(jìn)行康復(fù)轉(zhuǎn)介及康復(fù)護(hù)理（如患者飲水計(jì)劃及行為訓(xùn)練的實(shí)施），選擇合適的替代方案（如腦血管造影術(shù)后患者由于患者體位改變而引起的尿潴留，首選間歇導(dǎo)尿）[16-17]。

3.4 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有助于提高圈員各種能力

品管圈活動(dòng)作為一種新型的管理工具，應(yīng)用效果顯著。內(nèi)部圈員利用頭腦風(fēng)暴法能對(duì)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況詳細(xì)分析，研究具體原因且給出合理的實(shí)施對(duì)策[18]。并且，基于循證護(hù)理措施的使用，也能在執(zhí)行期間對(duì)護(hù)理中的問(wèn)題詳細(xì)分析，給出科學(xué)的執(zhí)行方法[19-20]。通過(guò)多科室、多部門共同合作，細(xì)化責(zé)任分工，不僅能從根本上解決實(shí)際問(wèn)題，而且提高了圈員的QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開(kāi)發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心和責(zé)任榮譽(yù)，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，值得臨床推廣應(yīng)用[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在實(shí)施品管圈活動(dòng)后留置導(dǎo)尿管天數(shù)短于對(duì)照組，感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組成員狀態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。考慮實(shí)施品管圈后，根據(jù)對(duì)照組患者發(fā)生感染的因素進(jìn)行分析，并以頭腦風(fēng)暴法明確因素，在觀察組患者中，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)手段，有效提升醫(yī)護(hù)人員的工作能力與積極性，達(dá)到降低感染率的效果。

綜上所述，在神經(jīng)外科留置導(dǎo)尿管期間采用品管圈活動(dòng)效果確切，能夠增加患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間，降低感染發(fā)生率，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，提高整體護(hù)理質(zhì)量，建議推廣。