“形神共調”針法調節中風后肢體麻木患者大腦局部一致性的功能磁共振研究

彭景，鄒憶懷 ，宋蕾，呂秋藝，錢勛琦，宿家銘，張華 ，陳星

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

肢體麻木是中風常見的后遺癥，屬感覺障礙的范疇。約50%～80%的中風患者會遺留不同程度的感覺障礙[1]，臨床表現以患側前臂至手指末端及小腿至趾端部位的麻木為主，甚或伴有疼痛感、針刺感、觸電感、蟻行感、癢感、沉重感、冷熱感、腫脹感、無力感等肢體感覺障礙[2]，病程多纏綿難愈，嚴重影響患者生活質量。針刺在1998年被世界衛生組織列入卒中康復的適用范疇，國家級名老中醫田從豁教授基于中醫學“形神合一”理論，結合多年臨證經驗創立“形神共調”針法[3]，用于治療中風病、失眠、焦慮抑郁、癲癇、皮膚病等均取得良好效果[4-5]。本團隊將其推廣應用至中風后肢體麻木的治療。靜息態功能磁共振成像（rs-fMRI）技術具有無創性、無輻射、時間和空間分辨率高、靈敏度高的特點，為直觀反映受試者的腦功能活動和腦結構改變提供了技術支持[6]。本研究運用rs-fMRI的局部一致性（ReHo）分析方法，從腦功能活動改變方面探討“形神共調”針法治療中風后肢體麻木的臨床療效與神經影像學機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年10月－2022年2月于北京中醫藥大學東直門醫院招募腦卒中發病6個月以上并伴有單側肢體麻木患者（中風麻木組）24例，同期招募性別、年齡相匹配的健康對照者（健康對照組）14名。中風麻木組平均年齡（55.27±4.53）歲，男性18例，女性6例，肢體麻木右側9 例、左側15 例；健康對照組平均年齡（56.32±4.21）歲，男性8名，女性6名。2組年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經北京中醫藥大學東直門醫院醫學倫理委員會批準（DZMEC-KY-2019-180）。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：符合《中國腦血管病防治指南》[7]腦出血及腦梗死的診斷標準，且經CT或MRI檢查證實腦部存在責任病灶。

中醫診斷標準：參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[8]制定。

1.3 納入標準

中風麻木組：①符合上述中西醫診斷標準；②影像學（頭顱MRI）證實責任病灶位于皮層下區域；③病程最短6個月，最長5年；④伴有單側肢體麻木的臨床表現；⑤患側肢體肌力3級以上；⑥右利手；⑦年齡30～75歲，性別不限；⑧不伴有意識障礙、聽視力、認知及精神障礙，病情平穩；⑨近1個月未服用精神類藥物；⑩自愿參加本研究并簽署知情同意書。

健康對照組：①右利手；②年齡、性別與患者匹配；③經健康體檢身體健康，無器質性及顯著功能性疾病；④無任何中樞神經系統、嚴重精神和軀體疾病，無藥物和酒精依賴史；⑤試驗階段無感染性疾病（感冒、頭痛、咳嗽等）；⑥自愿參加本研究且情緒狀態穩定。

1.4 排除標準

①皮層部位腦梗死或腦出血；②顱內占位性病變、炎癥、顱腦外傷、癲癇等，其他原因的腦白質病變及神經退行性疾病；③伴隨糖尿病周圍神經病變，外周神經損傷等疾病，合并嚴重內科疾病；④合并精神疾病及嚴重認知障礙；⑤過敏體質，易合并感染及出血者，孕婦、哺乳期及經期婦女；⑥不能理解并配合檢查，或有幽閉恐懼癥等其他MRI檢查禁忌；⑦MRI掃描發現嚴重頭顱解剖結構不對稱或有明確病變。

1.5 治療方法

所有受試者均予“形神共調”針刺。取穴包括調神組穴：百會、四神聰；調形組穴：患側曲池、足三里及水溝。嚴格參照《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006）定位。患者取仰臥位，針刺前排空小便，由同一名經驗豐富的針灸師予常規消毒后，采用華佗牌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司，0.3 mm×40 mm）針刺，在百會、四神聰與頭皮呈30°快速進針，針尖位于帽狀腱膜下層，進針深度5～10 mm[9]；在曲池、足三里大角度沿經脈方向斜刺，進針深度20～30 mm；水溝處與皮膚垂直快速進針，進針深度以得氣為主。左右捻轉運針，捻轉以拇指掌側面與食指橈側面在針柄處做食指掌指關節的快速屈伸，頻率160次/min，持續1 min，留針6 min，反復操作3次后起針。每周3次，連續4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 靜息態功能磁共振成像

所有受試者在針刺前后進行rs-fMRI掃描。受試者取仰臥位，頭部固定，戴耳塞，閉目并保持清醒。采用德國西門子3.0T 超導磁共振掃描儀，結構像采用T1 WI，TR 1 900 ms，TE 3.93 ms，反轉角 15°，Fov 240 mm×240 mm，矩陣256×256，層厚1 mm，層數176 層；EPI fMRI 圖像數據參數：TR 2 000 ms，TE 30 ms，反轉角90°，Fov 240 mm×240 mm，矩陣128×128，層數31層，體素3 mm×3 mm×3 mm，層厚5.0 mm。全腦橫斷掃描，平行于AC-PC線，包括小腦和腦干，每次掃描前行空掃4次。

1.6.2 視覺模擬評分法評分

采用視覺模擬評分法（VAS）[10]評估患者針刺前后麻木感。0～10表示麻木程度：0表示無肢體麻木；3以下表示輕微麻木，觸之有感覺；5表示自覺麻木，觸之感覺減退；10表示麻木難忍，觸之無感覺。得分越高，麻木程度越強。

1.7 數據處理與統計學方法

1.7.1 數據預處理

所有rs-fMRI 數據均通過MRIcron（https://www.nitrc.org/projects/mricron）進行分類并轉換為NIFTI格式，采用統計參數圖軟件SPM12（https://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/）對數據進行預處理：剔除rs-fMRI前10個時間點，避免初始階段信號不穩或受試者對環境不適影響；對rs-fMRI 數據作時間層校正和頭動校正，剔除各方向（X，Y，Z）最大頭動>1.5 mm 及轉動角度>1.5°的數據，將圖像空間歸一化到蒙特利爾神經學研究所（MNI）標準空間；進行去線性漂移和濾波處理，去除低頻漂移和高頻的呼吸、心跳噪聲。

1.7.2 局部一致性與統計分析

數據預處理后利用DPABI（http://rfmri.org/dpabi）軟件包計算肯德爾和諧系數（KCC）以評估大腦每個體素與相鄰26個體素時間序列的相似性，然后將每個體素的ReHo信號值除以全腦體素的平均ReHo值，得到個體標準化的ReHo圖，最后進行半高全寬為4 mm的高斯核平滑處理。使用DPABI工具包中的統計模塊對針刺前中風麻木組與健康對照組的ReHo圖進行雙樣本t檢驗；分別對中風麻木組、健康對照組針刺前后ReHo圖進行配對樣本t檢驗，并將結果進行GRF（高斯隨機場理論）校正（體素水平P<0.001，團塊水平P<0.05），得到針刺前組間及針刺前后組內有統計學差異的腦區，并記錄其坐標及體素大小，查看具體解剖位置。采用Pearson相關性分析方法，提取有差異腦區的平均ReHo值與VAS評分進行相關性分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中風麻木組視覺模擬評分法評分比較

中風麻木組針刺前VAS評分為（4.36±1.89）分，針刺后為（1.41±1.68）分，針刺前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 針刺前2組局部一致性值比較

與健康對照組比較，中風麻木組患者右側中央前回、左側中央后回、左側島蓋部額下回、左側顳上回ReHo 值均增強（P<0.05），右側顳中回ReHo 值減弱（P<0.05）。見表1、圖1。

圖1 針刺前中風麻木組較健康對照組ReHo值差異顯著的腦區

表1 針刺前中風麻木組與健康對照組ReHo值比較

2.3 健康對照組針刺前后局部一致性值比較

與針刺前比較，健康對照組針刺4周后，右側中央前回、右側頂上回、右側額中回、左側中央后回、左側中央前回、左側額中回、左側舌回ReHo值均增強（P<0.05），右側顳上回、左側額上回、右側輔助運動區ReHo值均減弱（P<0.05）。見表2、圖2。

表2 健康對照組針刺前后ReHo值比較

圖2 健康對照組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區

2.4 中風麻木組針刺前后局部一致性值比較

與針刺前比較，中風麻木組針刺后右側中央后回、右側小腦3區、右側丘腦、右側海馬旁回、右側顳上回、右側島葉、小腦蚓部4_5區ReHo值均增強（P<0.05），左側頂上回、右側小腦crus2、左側眶部額上回、右側小腦crus1 ReHo 值均減弱（P<0.05）。見表3、圖3。

表3 中風麻木組針刺前后ReHo值比較

圖3 中風麻木組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區

2.5 中風麻木組局部一致性值與視覺模擬評分法評分相關性分析

將中風麻木組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區分別導出為mask，提取該腦區平均ReHo值與VAS評分進行相關性分析。

結果提示，右側丘腦ReHo值與VAS評分呈負相關（r=-0.505，P<0.001），右側島葉ReHo值與VAS評分呈負相關（r=-0.415，P<0.01），右側小腦ReHo值與VAS評分呈負相關（r=-0.454，P<0.001），右側中央后回ReHo值與VAS評分呈負相關（r=-0.375，P<0.05）。見圖4。

圖4 中風麻木組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區ReHo值與VAS評分相關性

3 討論

隨著腦卒中患者數量逐年激增，腦卒中恢復期的診治已成為臨床醫學的重點，其中肢體麻木為腦卒中后常見的感覺障礙之一，且感覺是運動的前提，只有感覺得到修復，患者運動水平才會有顯著提高[11]。“形神共調”針法為田從豁教授帶領團隊總結多年臨床經驗，基于“形神相須、形神一體”的中醫學整體觀念[12]，結合中風后肢體麻木乃中風病腦絡受損致“神傷”的病理基礎，加之氣血虛弱、運行失司引起“偏枯痿廢”伴隨肢體麻木不仁等“形傷”共同作用的核心病機，圍繞調和氣血、形神共調提出的針灸治療方案，該方案包括以百會、四神聰為主的“調神”組穴和以曲池、足三里、水溝為主的“調形”組穴，取穴少而精，通過調形以促進局部組織的氣血流通，通過調神以恢復整體臟腑經絡氣血的協調及神志明達，共同改善肢體麻木癥狀，最終達到“形神一體、高度協調”的狀態。

本研究顯示，針刺前與健康對照組比較，中風麻木組患者右側中央前回、左側中央后回、左側島蓋部額下回、左側顳上回ReHo 值均增強，右側顳中回ReHo值減弱。表明中風后肢體麻木患者大腦皮質存在損傷與功能重塑，且以功能重塑為主。其中中央前回和中央后回為感覺運動網絡的關鍵節點，研究表明，伴有感覺運動障礙的丘腦卒中患者出現相關功能重塑[13]，推測相關腦區可能通過增加其功能活動來補償感覺運動障礙。關于“形神共調”針法的效應機制，研究中借助健康對照組針刺前后對比以體現針刺對中風后肢體麻木患者腦功能活動的特異性調節作用，結果發現，中風后肢體麻木患者針刺4周后，丘腦、島葉、小腦、小腦蚓部、海馬旁回等腦區神經元激活的ReHo值顯著增強，而健康對照組未表現上述腦區功能活動的改變。這些腦區與人體感覺信息處理聯系緊密，可能為針刺治療中風后肢體麻木的關鍵神經靶點。

丘腦作為皮層下最高級的感覺中樞，在感覺傳導過程中，除嗅覺以外所有的感覺信息在到達皮層之前均會通過丘腦，形成“丘腦-皮層環路”[14]，并在初級感覺信息傳入到大腦皮層后，丘腦區域接受來自皮層的驅動，進而通過“丘腦-皮層環路”調節大腦其他區域的激活水平[15]。隨著對肢體麻木的研究不斷深入，發現感覺傳導通路從皮層[16]到聯系纖維[17]各級位點的損傷都可產生肢體麻木感，并伴隨著“丘腦-皮層環路”和感覺運動網絡相關腦區活動的改變，表明其完整性受損是中風后肢體麻木的關鍵環節。此外，有研究認為，丘腦是介導針刺“得氣”并產生治療效果的關鍵結構[18]，在一些疾病中，針刺“得氣”后可通過丘腦的上行通路發揮療效[19]。基于丘腦在感覺功能中的重要作用，我們推測，丘腦ReHo 值增強是“形神共調”針法發揮療效的機制之一。島葉是人體感覺和情緒處理的高級中樞，前島葉為參與情緒體驗的關鍵腦區，后島葉主要與感覺運動區、輔助運動區、頂葉有關[20]。既往研究表明，島葉ReHo值降低與抑郁情緒相關[21]。本研究中風麻木組治療后島葉ReHo值顯著增大且與VAS評分呈顯著負相關，在一定程度上反映“形神共調”針法恢復感覺障礙同時對患者的情緒體驗具有正向調節作用。小腦是感覺運動信息處理環路的必要組成部分[22]，越來越多的研究表明，小腦尤其是小腦蚓部不僅與感覺運動障礙相關，還與情緒調節、工作記憶等各種認知過程相關[23]。“形神共調”針法可能使小腦及小腦蚓部局部腦區神經元活動趨于同步而增加感覺運動功能及認知控制能力，促進中風后肢體麻木患者的整體康復。

值得注意的是，“形神共調”針法對2組受試者的共同效應體現為中央后回ReHo值增強。中央后回是第一軀體感覺中樞。康英杰等[24]對20名健康受試者電針刺激百會，在針刺“得氣”后表現出左側中央后回、右側中央前回ReHo值增強。付彩紅等[25]基于中風偏癱患者的針刺陽陵泉的研究，發現針刺可增加中央前回、中央后回等腦區的ReHo值而加強感覺運動網絡對感覺和運動信息的反饋和整合作用。總之，針刺引起中央后回ReHo值增強，這種效應同時存在于中風后肢體麻木患者和健康對照者，可能為“形神共調”針法非特異性調節作用。

綜上所述，本研究在一定程度上驗證了“形神共調”針法通過調節氣血和臟腑功能，緩解中風后肢體麻木癥狀。進一步運用rs-fMRI技術探索其神經作用靶點與機制，主要涉及丘腦、島葉、小腦、小腦蚓部、中央后回等腦區神經元活動的ReHo值增強，推動神經功能重組和不同程度的恢復，從而改善人體感覺運動功能、認知控制能力。但本研究納入樣本量有限，缺乏長期隨訪，需在今后的研究中進一步完善。