喀什地區女性早發冠心病的危險因素分析

趙小麗 田云濤 提拉柯孜·圖爾蓀 胡育英 楊和銀 錢孝賢 謝旭晶

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）已成為危害人類健康的常見病和多發病。根據《中國心血管健康與疾病報告2020》，我國心血管病患病率處于持續上升階段，現有冠心病患者1139 萬，隨著生活水平的提高及生活方式的改變，發病年齡趨于年輕化［1］。早發冠心病（PCAD）定義為發生冠心病年齡提前（男< 55 歲，女< 65 歲）［2］。在歐洲，65歲以下的男性、女性分別有16%和10%的死亡由冠心病引起［3］。 除傳統高危因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖外，PCAD 還與遺傳性脂質代謝以及飲食結構有關［4-5］。喀什地區的維吾爾族居民達95%，喜高鹽、油膩飲食，中年女性體型肥胖常見，冠心病發病率高，嚴重影響患者的生活質量，增加經濟負擔。目前有關喀什地區女性PCAD的研究較少，因此本研究對該地區女性PCAD 危險因素進行分析，為有效防治女性PCAD 提供依據。

對象與方法

一、研究對象與分組

選擇 2020 年1～10 月喀什地區第一人民醫院（中山大學附屬喀什醫院）住院行冠狀動脈造影（CAG）的可疑冠心病患者244 例，均為喀什地區維吾爾族女性，研究對象均采用Judkins 法行CAG，并經兩位及以上心血管介入專科醫師共同診斷。冠心病診斷標準為至少有1 支主要冠狀動脈管徑狹窄≥50%。根據美國國家膽固醇健康教育計劃（NECP）-ATP Ⅲ規定，PCAD 是指冠心病發病年齡男性 < 55歲，女性 < 65 歲。排除標準：既往住院診斷冠心病、慢性腎衰竭進展期、肝硬化、自身免疫性疾病、惡性腫瘤及臨床資料不完整的患者。本研究經喀什地區第一人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：2021快審研第63號），所有患者均知情同意。

二、方 法

收集患者的一般資料，冠心病危險因素如高血壓、糖尿病、吸煙（吸煙 ≥1 支/日，持續時間>1 年）等，并記錄臨床類型包括心絞痛和AMI。血液標本為入院后第二日清晨空腹采集，血液指標包括：白蛋白、堿性磷酸酶、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白（APO）-B、APO-A1、血尿酸、同型半胱氨酸 （Hcy）、胱抑素C、血糖、血紅蛋白、血小板、FT3、FT4、TSH 等。收集心臟超聲指標包括：LVEF、左室舒張末期內徑（LVEDD）。

三、統計學處理

采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。計量資料是否服從正態分布用Kolmogorov-Smirnov 檢驗。正態分布計量資料以 表示，比較采用單因素方差分析，多重比較選用LSD 法；呈偏態分布的資料以中位數（四分位數間距）表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，兩組間比較則用U 檢驗；計數資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用單因素及多因素 logistic 回歸進行PCAD 的危險因素分析，單因素logistic 回歸分析納入變量是選擇臨床上已知的冠心病危險因素以及在基線資料中有統計學差異的變量，在單因素中P < 0.05 的變量進一步納入多因素logistic 回歸分析。樣本量估算是根據logistic 回歸分析中發生事件數至少為矯正變量的5～10 倍來計算樣本量。P < 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、無冠心病組、PCAD 組與晚發冠心病組各臨床指標比較

本研究共納入可疑冠心病患者244 例，根據CAG 結果和患者年齡分為3 組：無冠心病組（CAG 陰性，年齡< 65 歲） 69 名，PCAD 組（CAG陽性，年齡< 65 歲） 104 例，晚發冠心病組（CAG陽性，年齡 ≥65 歲）71 例。PCAD 組患者平均年齡為（54.25±6.97）歲，因AMI 就診達42.3%，在冠心病患者中占比達59.4%。與無冠心病組相比，PCAD 組患高血壓、糖尿病比例更高，除白蛋白、血紅蛋白較低外，總膽固醇、甘油三酯、APO-B、Hcy、血糖水平均較高，且比較差異均有統計學意義（P 均< 0.05）；但與晚發冠心病組相比，PCAD 組除胱抑素C 較低，白蛋白、APO-B較高外，2 組其余變量比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。

表1 無冠心病組、PCAD 組與晚發冠心病組的各臨床指標比較

二、PCAD 患者相關危險因素的 logistic 回歸分析

以無冠心病組為對照，對PCAD 組進行危險因素的單因素、多因素 logistic 回歸分析。 在單因素logistic 回歸分析中有統計學差異的危險因素有年齡、糖尿病、高血壓、總膽固醇、甘油三酯、APO-B、APO-B/APO-A1、Hcy（P 均< 0.05）， 見表2。使用后退法進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，PCAD 的獨立危險因素包括糖尿病、高血壓、高APO-B/APO-A1 水平、高Hcy 水平（P 均<0.05），見表3。

表2 PCAD 患者相關危險因素的單因素logistic 回歸分析

表3 PCAD 患者相關危險因素的多因素logistic 回歸分析

討 論

本研究中PCAD 組患者年齡為（54.25±6.97）歲，其中因AMI 就診達42.3%，且在冠心病患者中占比高達59.4%。高APO-B/APO-A1 是增加冠心病發生風險最重要的因素。其次冠心病患者中高血壓、糖尿病患病率高，且有較高的Hcy 水平，這三者也是PCAD 的獨立危險因素。

既往我國有關女性PCAD 的研究提示不同的地區、民族之間PCAD 的危險因素存在差異，PCAD患者的發病年齡缺乏大規模流行病學調查［6］。付麗等（2016 年）研究顯示在北京地壇醫院就診的女性PCAD 患者平均年齡為58 歲，本研究中維吾爾族女性患者發病更為年輕，然而種族是一個不可改變的危險因素，與遺傳密切相關，因此了解該地區女性PCAD 的可改變危險因素對于疾病防治尤為重要。

血脂異常與冠狀動脈粥樣硬化的發生密切相關，亦是影響冠心病進展的危險因素。在評估全球冠心病風險因素的INTERHEART 研究中，發現APO-B/APO-A1 升高是AMI 最重要的危險因素，而亞洲人LDL-C 基線水平較低［7］。致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含有APO-B，僅考慮LDL-C 水平易低估了致動脈粥樣硬化顆粒的數量，因極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白中均含有APO-B［8］。本研究中PCAD 組患者的LDL-C 升高與其他兩組患者相比沒有明顯差異，然而APO-B 明顯升高。《2019年歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會血脂異常管理指南》也推薦在高甘油三酯、糖尿病、肥胖或代謝綜合征，或LDL-C 水平極低的人群中，APO-B 可以代替LDL-C 作為冠心病篩查、診斷和管理的主要指標［9］。

糖尿病和高血壓是引起冠心病最常見的危險因素，在本研究PCAD 組中患病率分別為26.0%和65.4%。Kalyani 等（2014 年）研究發現糖尿病使青中年女性冠心病發生率增加4～5 倍。糖尿病常見的篩查方式有空腹和隨機血糖監測、糖化血紅蛋白和OGTT。Bartnik 等（2004 年）的一項納入4196 例冠心病患者的歐洲多中心臨床研究中，1920 名既往未診斷為糖尿病，行OGTT 后發現有4.6%為空腹血糖受損，32.0%為糖耐量異常，18.0%為糖尿病。Koichi 等（2012 年）報道，190例既往未診斷糖尿病的AMI 患者在出院時行OGTT發現，新診斷的糖耐量異常患者中僅有19.0%出現空腹血糖受損。本研究中所有患者均進行了空腹血糖檢測，但絕大多數患者未行OGTT，這可能導致部分患者漏診糖尿病。此外，目前我國成人高血壓患病率、知曉率、治療率、達標率分別為23.2%、46.9%、40.7%、15.3%［10］。而對新疆喀什地區的4116 例維吾爾族成人調查發現高血壓的患病率、知曉率、治療率、控制率分別為25.7%、14.7%、9.3%、3.1%［11］。因此臨床工作中應加強喀什地區成人糖尿病和高血壓的篩查，因為這兩種疾病也與多次發生主要的心血管不良事件獨立相關，需在PCAD 人群中進行及時有效的治療［12］。

本研究中PCAD 組的Hcy 水平明顯高于無冠心病組。既往研究表明高Hcy 血癥可通過慢性炎癥、內皮功能受損、細胞外基質重塑、血小板活化、增強凝血因子的促凝活性，導致血栓形成［13］。一項薈萃分析發現，較高水平的Hcy 增加受試者的全因病死率、心血管病死率及冠心病病死率［14］。Chrysohoou 等（2004 年）報道Hcy 水平與性別、年齡、BMI、吸煙、運動、水果和蔬菜攝入量、酒精和咖啡攝入量、收縮壓、血清葉酸和血清維生素B6和B12等因素相關，提示良好的生活方式對于降低Hcy 至關重要。

冠心病給喀什地區中青年女性帶來嚴重的疾病負擔，上述危險因素明顯促進了疾病的發生。此外，仍有其他的冠心病危險因素需得到重視，Howard 等（2018 年）報道冠心病高風險與患者的飲食習慣以及預防保健知識欠缺相關。Khera 等（2016 年）研究發現在遺傳高風險人群中，良好的生活方式使患冠狀動脈疾病的相對風險比降低近50%。其他非傳統的心血管風險因素，如抑郁和壓力過大，在年輕人中常見，尤其是女性［15］。另有研究發現PCAD 患者血清瘦素、活化凝血因子Ⅶ水平升高，提示多種病理生理機制參與了PCAD 的發生［16］。喀什地區居民喜高鹽油膩飲食，且以碳水化合物為主，蔬菜攝入較少，成人肥胖體型常見，成人健康體檢發現居民超重、肥胖和血脂異常患病率高［17］。因此我們對于喀什地區女性患者的冠心病危險因素應早期篩查控制。另外，進行健康的生活方式指導以及冠心病防治宣教對提高人們的預防保健意識有重要作用。

綜上所述，喀什地區女性冠心病患者在65 歲之前發病較為常見，早期篩查、干預PCAD 的獨立危險因素如APO-B/APO-A1 升高、糖尿病、高血壓及Hcy 升高對于疾病的防治有重要意義。本研究的局限性為這是一個單中心回顧性研究，對疾病有影響的因素如BMI、PCAD 家族史、具體的飲食及運動情況、既往用藥史、被動吸煙史等都無法收集，其次本研究樣本量較小，需要進一步對喀什地區女性PCAD 的危險因素和預防措施進行前瞻性研究。