絳蟲感染致急腹癥一例

蔡滿航 鐘造茂 張浩 賈玉明 楊曉東 劉杰 鄭智輝 鐘躍思

絳蟲病是由豬帶絳蟲、牛帶絳蟲和亞洲帶絳蟲的成蟲寄生于人體腸道所引起的疾病，是一類重要的食源性人獸共患寄生蟲病。人類是唯一的最終宿主。2014 至2015 年第3 次全國人體重點寄生蟲病現狀調查中，全國31 省（直轄市、自治區，未包括港澳臺地區）共調查的帶絳蟲感染者1752 例，加權感染率為 0.06%， 推算感染人數約為37 萬，絳蟲感染流行呈明顯區域性分布，其中加權感染率最高的為西藏（9.83%），帶絳蟲感染者的主要職業為牧民、其他職業和農民等［1-2］。絳蟲病的潛伏期為2～3 個月，最典型的表現是糞便有成蟲節片排出，非特異性癥狀包括肛門瘙癢、腹部不適、消化不良、腹脹、腹瀉或體質量減輕等，偶爾伴有腸道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、闌尾炎等并發癥［3-7］。帶絳蟲病引起嚴重腸道并發癥相對少見，容易延誤診斷，處理失當，導致病情惡化，甚至危及生命。因此盡快明確絳蟲病的診斷，針對病因采取相應治療尤為重要。該文報道一例絳蟲感染致急腹癥的患者診治經過，以期為絳蟲感染引起的不完全性腸梗阻的診治及后續研究提供有價值線索。

病 例 資 料

一、病史和體格檢查

患者男，28 歲，藏區農牧民。因腹痛伴惡心1 d于2022 年4 月9 日在察雅縣人民醫院急診就診?；颊? d 前進食辣條后出現腹部疼痛，呈持續性隱痛，開始以劍突下為主，后逐漸蔓延至全腹，無明顯陣發性加劇，無腰背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃液食物混合物，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。其后疼痛未有明顯緩解，疼痛以臍周最為明顯，隨即前來求診，急診科完善檢查后擬“腹痛”收入院。自起病以來，患者神志清晰，精神、睡眠、飲食正常，入院日清晨排2 次少量成形大便，小便正常，近期體質量未見明顯變化。患者自述既往身體健康，否認其他重大內科疾病史，否認食物或者藥物過敏史，否認手術以及外傷史，否認輸血史。

入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏83 次/分，呼吸20 次/ 分，血壓126/63 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）。神志清晰，腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，全腹稍緊張，劍突下以及臍周壓痛明顯，右下腹輕度壓痛及反跳痛，墨菲征（-），肝、脾未觸及腫大，未觸及其他包塊，肝、腎叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音2 次/分。

二、實驗室及輔助檢查

入院血常規示紅細胞5.05×1012/L，白細胞14.68×109/L，中性粒細胞比例0.872，淋巴細胞比例0.076，嗜酸性粒細胞絕對值0.06×109/L，血小板80×109/L。CRP 57.926 mg/L。ALT 153.44 U/L，AST 56.87 U/L，γ-谷氨酰轉移酶63.89 U/L，總膽紅素23.14 μmol/L，直接膽紅素13.49 μmol/L，堿性磷酸酶115.75 U/L。糞便隱血試驗（-），糞便寄生蟲卵檢查（-），尿常規檢查未見異常。

腹部立臥位X 線片示腹腔腸道散在積氣以及糞便影。腸管、闌尾彩色多普勒超聲（彩超）檢查示右下腹闌尾區可探及一端為盲端的腸管樣回聲，長徑約50 mm、外徑約13 mm，未見蠕動波。彩色多普勒血流成像（CDFI）示未見血流信號，右下腹闌尾區腸管樣回聲。查腹部CT 示闌尾稍腫脹，未見闌尾積氣積糞影，周圍無明顯滲出，未見明顯闌尾炎征象（圖1A）。

三、診斷及治療

初步診斷：腹痛。結合患者癥狀、體征以及相關實驗室及輔助檢查結果排除闌尾炎可能，予患者禁飲、禁食、灌腸、抗炎、補液等保守治療?；颊咛弁摧^前緩解。由于患者來自藏區，結合流行病學資料，考慮為腸道寄生蟲所致的急腹癥。繼續給予患者禁飲、禁食及灌腸、抗炎、補液等治療。患者入院第3 日可排便，糞便中可見3 條白色帶狀節片，未見頭節以及頸部節片，中部的成節近方形，末端的節片則為長方形（圖1B、C）。修正診斷：腸帶絳蟲病，不完全性腸梗阻。患者排便后腹痛癥狀明顯緩解，當日復查白細胞6.73×109/L。確診后予口服阿苯達唑400 mg/d 3 d 進行驅蟲治療。入院后第4 日，患者一般情況正常，半流質飲食，睡眠正常，大小便正常?；颊邿o訴腹痛，予出院。出院前體格檢查：心、肺查體未見異常；腹部無膨隆，未見腸型及蠕動波，腹肌無明顯緊張，無壓痛，無反跳痛，墨菲征（-），肝、脾未觸及腫大，未觸及其他包塊，肝、脾叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音4 次/分。

圖1 一例絳蟲感染致急腹癥患者的相關檢查結果

討 論

絳蟲病的傳播和流行主要與居民的飲食、衛生習慣、糞便處理，以及牲畜如豬、牛的養殖方式有關。人可因誤食生的或者未熟的含有活的囊尾蚴的豬肉、牛肉以及其內臟，或者生、熟食物未分開存放，食用了受污染的熟食而感染。小腸內的膽汁刺激使囊尾蚴翻出頭節并附著在腸壁上，約3 個月后會逐漸發育為成蟲，成蟲可以其原頭節附著在小腸黏膜上，并從大便中排出蟲卵和孕節。成蟲在腸腔內爭奪營養，頭節附著腸壁造成腸黏膜損傷，引起感染者消化不良、食欲不振、腹痛、腹瀉等癥狀。成蟲活動穿破腸壁，會引起腸穿孔、腹膜炎、腸出血等并發癥。牛帶絳蟲和亞洲帶絳蟲在腸道內也有活躍的運動。這些寄生蟲偶爾出現在膽道中，包括膽囊和胰腺［4］。成蟲纏繞成團會導致腸梗阻。此外，寄生在胃腸道的帶絳蟲與黏膜接觸會導致炎癥和免疫反應［8］。絳蟲滯留在回腸末端，蟲體與黏膜接觸增加，可能導致回腸末端和闌尾出現炎性水腫。因此，絳蟲感染所致的腸道并發癥需與其他急腹癥仔細鑒別。

急腹癥是以腹痛為主要臨床表現，同時伴有全身反應的腹部病癥，該病起病急、變化多、進展快。急腹癥的診斷、鑒別診斷、處理時機和方法的正確把握很重要，一旦延誤診斷，處理失當，會造成嚴重后果。急腹癥按病因可分為空腔臟器病變、實質性臟器病變和血管病變。空腔臟器病變包括臟器穿孔、出血、梗阻和炎癥感染。實質性臟器病變包括出血和炎癥感染。血管病變包括腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞形成或栓塞和其他原因造成的器官供血障礙。急腹癥的診斷、鑒別診斷主要是依據患者現病史、體格檢查、輔助檢查。所收集的病史應該包括現病史、既往史、外傷史等，若患者為女性需采集其月經及生育史。

臨床醫師在診斷急腹癥時應掌握以下要點：①腹痛的誘因，進食油膩食物引起的腹痛可考慮為膽道疾病，急性胰腺炎多有過量飲酒史或暴飲暴食史，胃或十二指腸潰瘍穿孔往往在飽餐后，腸扭轉有劇烈運動史；②腹痛的部位，全腹痛可能與內臟器官破裂有關，轉移性右下腹痛多是急性闌尾炎、急性十二指腸穿孔的表現，右上腹疼痛與膽道疾病、急性胰腺炎、十二指腸后壁穿孔有關，左上腹疼痛可由AMI、胃穿孔、胃潰瘍等引起；③腹痛的緩急，空腔臟器破裂導致的腹痛往往發生突然而且劇烈，腹部炎癥性疾病的腹痛呈逐漸性加重；④腹痛的性質，持續性隱痛由炎癥或出血引起如胰腺炎、肝破裂，陣發性劇痛與空腔臟器梗阻如腸梗阻有關，持續性腹痛伴陣發性加劇為梗阻和炎癥并存；⑤可能伴隨的癥狀，嘔吐、便秘與腸道梗阻有關，根據血便顏色判斷大致消化道出血位置，腹部器官炎癥病變往往伴隨不同程度的發熱，如急性膽管炎［9］。

本例患者以腹痛癥狀入院，疼痛以臍周最為明顯，表現為持續性隱痛，體格檢查全腹稍緊張，劍突下、臍周壓痛明顯，右下腹輕度壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，超聲提示右下腹闌尾稍腫脹，血常規白細胞較高，入院不能排除急性闌尾炎。但是患者闌尾炎癥狀不典型，復查腹部CT 未見明顯闌尾炎征象，考慮其他原因的急腹癥?；颊叩挠跋駥W未報告明顯腸道擴張，而典型的腸梗阻臨床癥狀是腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹和停止排便、排氣。在腸梗阻中，腸道為克服阻塞，蠕動能力會增強，腹痛表現為絞痛發作。隨后，由于蠕動和擴張減少而引起的持續疼痛取代了這種疼痛。如果出現絞窄性腸梗阻或穿孔，則腹痛程度劇烈［10］。此外，當氣體、液體或糞便可以通過腸道狹窄點時，而不是完全不能通過時，可認定為不完全性腸梗阻。本例患者的臨床癥狀、體征與不完全性腸梗阻相符。經過禁飲、禁食、灌腸、抗炎及補液等保守治療后，患者恢復排便、排氣，并在糞便中找到絳蟲成蟲節片，故確診為腸帶絳蟲病、不完全性腸梗阻。明確診斷后，根據病因行針對性驅蟲治療，患者癥狀緩解并順利出院，避免了不必要的手術創傷。本例患者的腹痛癥狀可能是刺激性食物刺激絳蟲活動，促使絳蟲纏繞成團導致梗阻近端腸管內容物不能向下運行，腸管強烈蠕動所致。此外，積聚的氣體和液體而擴張的腸道會引起局部炎癥和反射性活動，也會增加腸管的蠕動。由于梗阻部位所處位置較低、腸管未完全梗阻，因此患者嘔吐、腹脹癥狀不明顯。絳蟲位置在腸管內可能比較靠近回盲部，活動加劇，并與腸腔內黏膜接觸增加，導致繼發性的闌尾炎性水腫。

在絳蟲病的預防和控制策略上可采取以下措施：①管理傳染源，防止豬與牛感染，改放牧為圈養，人畜分居，人類糞便集中無害化處理，防止飼料被人類糞便污染；②切斷疾病傳播途徑，嚴格把關肉類檢疫，禁止含囊尾蚴的牛肉、豬肉出售；③保護易感人群，加強宣教，提高人群對寄生蟲病的認識，定期篩查、驅蟲。治療上，阿苯達唑是廣譜驅蟲藥，連續3 d 服用400 mg/d 對絳蟲病的治愈率達96.4%，不良反應短暫且輕微［11］。

該例的診治過程提示，對于來自帶絳蟲病較高發地區的患者，初診時需注意詳細詢問飲食、生活習慣、病史并進行仔細的體格檢查。詢問患者是否有嘔吐或糞便中帶成蟲節片以及進行糞便常規檢查，是簡單而可靠的絳蟲病診斷方法。