一起船員關鍵性操作不當導致主機失控的案例分析及管理建議

林新通 曾先平 劉登明

（洋山港海事局，上海 201306）

0 引 言

船舶事故或污染海洋環境的發生，并非所有與硬件相關，而往往是由于責任船員在日常履職存在的疏漏導致的。表明船員實操能力，特別是關鍵性操作能力的欠缺已是船舶安全管理中的一項比較薄弱的環節，需要引起足夠的重視。筆者從一起船員在換油關鍵性操作中的嚴重失誤，造成主機停車，船舶失控的案例，分析事故原因，指出船員關鍵性操作能力對船舶航行安全的重要性，并提出如何減少船舶事故險情發生的管理建議，供業界參考。

1 案例發生經過介紹及分析

1.1 案例

某大型外籍集裝箱船舶，安放龍骨日期 2013年10月11日，總噸99 995，總長334.98 m，型寬 45.8 m，主機型號MAN B&W 9K98ME7，主機功率50 463 kW。2022年9月17日約15∶25，該輪在洋山港主航道出口航行至Y2燈浮附近水域，洋山VTS發現該輪動態異常，經詢問得知該輪失去動力，船舶失控形成緊迫局面。隨后，船舶利用余速在主航道邊上緊急拋錨，并等待事故調查。

1.2 調查經過

2022年9月21日，PSCO（港口國監督檢查員）登輪開展以機電設備和系統故障原因調查為主的PSC檢查。檢查人員深入機艙，與輪機長及當值輪機人員交流。據船方反饋，船上換用了一批新添加的輕柴油，混油比達1：1，2種輕柴油在使用過程中燃油管路出現的雜質過多，造成濾器臟堵，導致主機燃油供應不足而停車。然而，對于發電機與主機共用同一油柜柴油，為什么主機發生故障停車，而發電機還能正常運行，輪機長無法解釋清楚，顯然，船上當時并未找到故障產生背后的深層次原因。

檢查人員深入細致調查，通過查看輪機日志、燃油轉換記錄、燃油管路圖、油柜布置圖，機艙報警歷史清單以及燃油溫度、主機轉速和燃油黏度曲線圖（如圖1所示）等，發現在燃油轉換之后，燃油溫度曲線存在異常，燃油溫度在80℃左右，高于正常值（60℃）約20℃。

圖1 主機燃油溫度、黏度和主機速度曲線圖

同時，詢問輪機員對燃油轉換的具體操作流程。最后發現，在燃油轉換操作過程中，輪機員沒有嚴格按照燃油轉換程序要求，旁通主機供油單元的蒸汽加熱器（關閉加熱器燃油進出口閥）、關閉主機燃油伴熱管閥門，從而造成輕油被持續加溫后汽化，引起燃油系統氣阻，主機吸不到油。此外，輪機長于換油過程中將主機進口溫度警報（t0202） 隔離，致使主機燃油監控機制失效。

另外，查閱航海日志、車鐘打印記錄（見圖2），詢問當值駕駛員和船長，約13：37，機艙發生主機第8缸高壓油泵報警，第8缸封缸運行時，此時引水員還在船上，駕駛員沒有和引水員及VTS報告主機故障情況；14：20，引水員離船。在引水員離船后，14：34，船長指令主機全速，接著主機各缸都發生高壓油泵報警，主機徹底停車。在VTS發現該輪異常后，駕駛員也僅告知主機在修理，也沒有告知具體原因。可見，一方面，船長在明知主機故障的情況下，還下達主機全速運行的嚴重錯誤指令，另外，也未向在船的引水員以及VTS報告，存在應急處置不當。

圖2 車鐘打印記錄

另外，檢查人員還發現輪機員對機艙煙囪防火擋板操作不熟悉等缺陷，結合在發生機電故障后船舶未主動向海事主管報告，燃油轉換操作不當等，造成船舶在主航道內失控，認為該輪船員對關鍵性操作上存在嚴重不足，船上安全管理體系運行嚴重失效。在隨后簽發的PSC報告中，檢查人員開具體系缺陷，要求認可組織（RO）或船旗國對該輪在開航前進行附加審核，并滯留船舶。

2 深層原因分析

通過調查分析，該輪發生主機停車，導致船舶失控的原因是人為因素造成的，一方面是船員對換油關鍵性操作程序不熟悉，實施重油換輕油操作時，沒有嚴格按照程序要求旁通主機供油單元的蒸汽加熱器，關閉主機燃油伴熱管閥門等關鍵性操作，同時，值班人員對油溫等監控報警信息未進行正確處理。另外，駕駛人員，特別是船長發現主機故障后的應急處置也存在不當之處。

3 安全管理建議

3.1 對海事管理的建議

根據對船舶事故險情的案例調查統計，船員實際操作錯誤或失誤等人為因素是造成船舶事故險情的一個重要原因，海事部門在開展船舶監督檢查過程中，應強化船員關鍵操作性檢查，特別是將涉及船舶安全和防污染的關鍵性操作，以及在緊急情況下的應變能力和應急處置能力作為必查項目，確保船舶適航、船員適任。

3.2 對公司管理的建議

近年來，受新冠肺炎疫情影響，不少碼頭對登輪人員受限，造成船員換班、公司管理人員登輪、船舶備件供應及船舶修理等受到影響。然而，公司不能“躺平”，應克服各種不利因素，嚴格落實安全生產主體責任，在船舶關鍵機電設備的正常運行中，增加資金和技術投入，特別是嚴把船員業務素質質量關，需要確實做好船員培訓并落實到位。

另外，管理公司應充分發揮船舶安全管理體系運行的作用，有效監控船員落實公司體系文件規定的對船舶關鍵機電設備定期檢查和維護保養要求，特別是主機高壓油泵、燃油噴油器、燃油濾器等的維護保養，避免在狹水道航行頻繁用車時發生機電故障。另外，公司應確保被指派到任一船上服務的船員熟悉其具體職責以及與其日常或應急職責有關的所有船舶布置、裝置、設備、程序和船舶特性。

3.3 對船舶船員的建議

燃油轉換程序是船上關鍵操作程序之一，公司基本都制定了船舶換油操作程序，但在具體操作中，部分船舶未能嚴格遵照操作流程，船員麻痹大意，錯誤操作是引發此類事故險情的主要原因。因此，船員應提高責任心和安全意識，認真參加相關培訓和熟悉船上關鍵性操作流程，仔細做好工作中的每件事情，不留安全隱患。另外，任何事故一般都是各個環節鏈條反應的結果，船員要善于發現異常情況，提高分析問題，解決問題的能力。

同時，船員應當按照有關航行、值班的規章制度、操作規程以及船長的指令操縱、管理船舶，善于通過各類報警信號、異響、震動、壓力或溫度變化等預警，將各類故障消滅在萌芽之中。同時，不折不扣開展并參加各類演習演練，根據應變部署職責，提高事故險情的應急處置和應變能力。

4 結 語

船員在關鍵性操作方面若存在不適任或明顯問題，將會給船舶管理帶來安全隱患，甚至可能造成船舶事故險情發生等嚴重后果。海事主管機關應督促船公司落實安全生產主體責任，加強船員關鍵性操作能力和應急處置能力檢查，航運公司應嚴把船員業務素質質量關，加強船舶關鍵設備的技術和資金的支持投入，另外，船員應進一步提高責任心和安全意識。隨著水上安全隱患和風險管理的不斷深入，只有安全管理中各責任主體同心合力，積極發揮作用，主動承擔起相應的責任，才能切實保障船舶航行安全，減少甚至避免各類船舶事故險情的發生。