PVI指導下的容量管理在妊高癥患者手術中的應用效果分析

陳枝 李玥穎 田慧瑩 唐靖

（1. 廣東醫科大學麻醉學專業，廣東 湛江 524000；2. 梅州市人民醫院麻醉科，廣東 梅州 514000；3.廣東醫科大學附屬醫院麻醉疼痛科，廣東 湛江 524000）

妊高癥是目前常見的妊娠期疾病，由于小動脈痙攣，機體臟器血液灌流量下降，易出現水腫，血壓升高，蛋白尿等一系列臨床癥狀，誘發心腦血管等重要臟器發生病理改變。目前，臨床上妊高癥產婦剖宮產也較常見，如無椎管內麻醉禁忌，以腰硬聯合麻醉為主要麻醉方式。然而椎管內麻醉后血管擴張，易導致容量不足，且妊高癥產婦因血管痙攣，心臟負荷重，過多容量又易導致術后肺水腫，心衰，故在妊高癥產婦患者手術中進行容量管理具有重要意義。

既往臨床常采用基于每搏量變異（Stroke volume variance，SVV）)的容量管理策略實施液體輸注和血管藥物應用，具有一定療效，但其具有有創性，且其要在機械通氣模式下監測，不能廣泛應用于臨床中[1]。基于脈搏灌注變異指數（Pleth Viability Index，PVI）屬于無創的監測容量指標，可及時預測患者是否出現低血壓，對液體具有一定反應性[2]，目前被應用于自主呼吸的非妊高癥產婦也有報道[3]。然而PVI指導下的容量管理在妊高癥產婦患者手術中的應用效果如何至今鮮少有相關報道。

基于此，本文旨在分析PVI指導下的容量管理在妊高癥產婦患者手術中的應用效果，為改善妊高癥產婦患者手術效果提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選取2021年1月-2022年5月本院收治妊高癥產婦行手術患者82例，按容量管理方案不同分為對照組（傳統方法補液）40例和觀察組（PVI指導下行容量管理）42例。其中對照組年齡20-43歲，平均年齡（32.16±4.22）歲，平均BMI（22.08±3.09） kg?m-2，平均孕周（36.54±5.09）w；觀察組年齡21-40歲，平均年齡（31.46±4.02）歲，平均BMI（22.66±3.25）kg?m-2，平均孕周（36.17±5.26）w。兩組患者一般臨床資料無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：（1）具有顯著手術指證，可行椎管內麻醉者；（2）符合美國麻醉醫師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ-Ⅲ級；（3）臨床資料完整。

排除標準：（1）伴有心理障礙或精神疾病，無法正常溝通；（2）存在椎管內麻醉禁忌者；（3）嚴重肝腎功能不全者。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。

1.2 方法

所有患者均行剖宮產手術。術前對有嚴重妊娠高血壓病史的患者進行降血壓、解痙等常規治療。選擇左側臥位進行麻醉。選擇L2-3腰硬聯合麻醉，腰麻注入濃度為0.5% 羅哌卡因12 mg，硬膜外留置導管術中備用。在此基礎上，兩組采用不同的容量管理方法。

1.2.1 對照組

對照組采用傳統方法補液。麻醉前靜脈輸注乳酸鈉林格2～3 mL?kg-1，維持期背景滴注乳酸鈉林格4～6 mL?(kg?h)-1，根據血壓情況，控制血壓波動于20% 以內，必要時使用去氧腎上腺素。

1.2.2 觀察組

觀察組采用PVI指導下的容量管理。麻醉前常規準備后，持續監測PI，并在麻醉前，麻醉后，出胎后，術畢計算PVI，根據PVI值指導輸注液體。如果PVI 值高于25%，給予快速補液2～3 mL·kg-1觀察維持，低于15%控制輸液，必要時利尿。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能

不同時間點（麻醉前和術畢）抽取患者靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）。

1.3.2 血液動力學指標

于不同時間點[麻醉前（T0）、麻醉后手術前（T1）、出胎后（T2）、術畢（T3）]監測血壓，心率（HR）。

1.3.3 并發癥

主要包括切口感染、出血等。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS21.0軟件進行統計分析，計量資料采用平均數±標準差（±SD）描述，兩兩間使用t檢驗；計數數據采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 BNP

麻醉前兩組BNP水平比較無差異（P＞0.05）；兩組術畢BNP均有所下降，且觀察組術畢BNP水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組BNP水平比較（±SD，pg?mL-1)

表1 兩組BNP水平比較（±SD，pg?mL-1)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組麻醉前比較；bP＜0.05。

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2.2 血液動力學

兩組隨著時間增長血壓、HR出現下降；且觀察組T1-T3血壓水平低于對照組，T2-T3HR水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血液動力學比較（±SD)

表2 兩組血液動力學比較（±SD)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組T0比較，bP＜0.05。

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2.3 并發癥

兩組切口感染并發癥發生率比較無差異（P＞0.05）；觀察組出血發生率為2.38%，對照組出血發生率17.50%，觀察組明顯出血發生率低于對照組（（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討論

妊高癥產婦主要病理生理變化是引起全身小血管痙攣及血管內皮細胞損傷，繼而引發全身各個臟器功能異常。由于妊高癥產婦本身病理生理變化、手術中體液丟失、應激反應諸多不良因素易對其容量狀態造成影響。

目前臨床常應用中心靜脈、肺動脈楔壓等壓力指標及心臟指數、SVV、PVI等容量反應性指標。已有證據證實壓力指標無法徹底反應容量狀態，其準確度較低，故往往應用容量反應性指標進行容量管理。PVI因其無創性及與SVV的特異性和敏感性被廣泛應用[4-5]。PVI是新一代脈搏氧飽和度儀新增的測量參數，憑借新一代脈搏血氧飽和度檢測儀器得到的無創性容量指標，只需將探頭與測量部分連接，一個呼吸周期內血流灌注指數的變化可以在無光的情況下連續測量；同時PVI是呼吸周期中PI變異性參數，反映胸內壓和回心血量之間的平衡關系。PVI正常范圍是15%-25%，高于正常值時表明機體有效血容量不足，低于正常值表明有效血容量相對過剩[6]。有文獻報道了機械通氣行腹部手術患者，PVI預測擴容反應的敏感性，特異性分別為88.2%，87.5%[7]。在微循環障礙中，由于前括約肌收縮，血容量減少，組織處于低灌注缺氧狀態。然而有學者指出在該情況下血壓、CVP等血流動力學指標會在正常范圍，故易忽略機體容量的不足；而PVI彌補其不足，可直接判斷微循環的灌注，更具有指導意義[8]。國外有學者指出PVI指導術中液體治療，并且通過測量術中術后的乳酸水平，表明術中使用PVI指導液體治療可以改善組織灌注的基礎上減少過度補液[9]。Zimmermamn等[10]研究中，使用閾值為PVI＞9.5%，也證實了這一觀點。

本次結果顯示兩組術畢BNP均有所下降，且觀察組術畢BNP水平低于對照組，兩組隨著時間增長血壓、HR出現下降；且觀察組T1-T3血壓水平低于對照組，T2-T3HR水平低于對照組；說明其有助于保護心肌組織，維持心臟功能，且改善血流動力學，但前提條件需保證排除影響PVI的其他影響因素，讓產婦安靜平順呼吸，保證腰硬聯合麻醉的效果完善，控制好麻醉平面從而避免使用血管收縮藥物的情況下；推測原因可能是PVI為心肺相互作用的動態參數，自主呼吸時，心肺相互作用結果受多種因素的影響，不同呼吸周期間可能存在差異，影響動態參數的準確性，穩定性。另一方面，基于傳統補液方法會輸入更多的晶體液，意味著其體內易存留多余的液體，對手術傷口造成影響，增加出血、感染等一系列并發癥。

既往觀念認為圍術期液體治療目的主要為維持血流動力學穩定，但隨著更多的臨床實踐，人們對手術中液體治療的目的提出更高要求，在保持血流動力學穩定的前提下更加關注患者的術后結局。本次研究顯示觀察組出血發生率低于對照組，兩組切口感染并發癥發生率比較無差異，但經數據顯示，觀察組并發癥發生比例小于對照組，說提示PVI指導下的容量管理可減少術后并發癥發生率，促進患者恢復。

綜上，PVI指導下的容量管理在妊高癥產婦患者手術中具有重要意義，可有效預防心衰，保持血流動力學穩定，且降低術后并發癥發生率。