門脈斷流術聯合脾臟切除術在肝硬化合并門靜脈高壓癥患者中的應用效果

杜剛 喬山 楊杰

（內蒙古巴彥淖爾市醫院肝膽外科，內蒙古 巴彥淖爾 015000）

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，臨床上早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期出現多種嚴重并發癥。門靜脈高壓癥（Portal hypertension，PHT）是指門靜脈系統血流受阻、血流量增加，導致門靜脈及其屬支血管壓力上升[1]。終末期肝硬化患者可繼發PHT，會出現上消化道出血、肝性腦病等并發癥，對患者生命造成威脅，需及時有效進行治療，以提高療效，改善預后。藥物、手術等治療方法是目前臨床治療肝硬化PHT患者常用的手段[2]。與保守治療相比，手術治療對部分病情嚴重者的療效更好。門靜脈斷流術、脾切除術是目前臨床應用較多的兩種手術治療手段。門靜脈斷流術配合脾切除術可有效消除食管胃底靜脈曲張，治療效果較好。但患者術后可能有門靜脈高壓性胃病、再出血發生[2]。相關研究報道，聯合門脈斷流術、脾臟切除術手術治療肝硬化合并門靜脈高壓征患者效果可能更佳。故本研究選取了94例肝硬化PHT患者作為研究對象，分析門脈斷流術聯合脾臟切除術治療的臨床效果，并探討其對患者肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2020年5月本院收治的94例肝硬化PHT患者的臨床資料。納入標準：符合肝硬化診斷標準[3]；臨床各方面資料完整。排除標準：入院時即有消化道大出血、肝癌、其他部位感染等疾病者；合并胃底靜脈曲張者；合并其他嚴重惡性疾病者；既往手術治療史者；妊娠期或哺乳期孕婦；過敏體質者；心律失常者。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者根據不同的治療方法分為對照組（n=44）和研究組（n=50）。其中對照組男性34例，女性10例；年齡33～68歲，平均年齡48.75±6.47歲。研究組男性35例，女性15例；年齡32～69歲，平均年齡49.55±7.72歲。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組先行采用內鏡下套扎術（Endoscopic ligation，EVL）治療，2 w后再行部分脾臟栓塞術（Partial splenic embolism，PSE）。（1）EVL：術前進行心電監護，建立靜脈通道，利多卡因咽喉麻醉，利用胃鏡觀察出血的具體位置及食管靜脈曲張程度，隨后退鏡并經套扎裝置安裝于胃鏡頭端，再入鏡，距離食管齒狀線2~3 cm左右的位置對準靶靜脈，自上而下進行螺旋式套扎，每次套扎6~12環 ，環間距為2 cm 左右，退出套扎套扎。（2）PSE：采用Seldinger法行股動脈穿刺，置入導管，進行動脈造影，經導管向脾動脈緩慢注射消毒明膠海綿顆粒、慶大霉素及生理鹽水，再進行造影，動脈血流散射緩解時停止栓塞。

研究組采用門脈斷流術聯合脾臟切除術：患者取仰臥位，氣管插管復合麻醉，于左上腹肋緣下作一切口，充分暴露胰腺，游離脾臟周圍韌帶，結扎并切斷脾胃韌帶；沿胰腺上緣游離肺動脈，將脾臟拖出腹腔，移去脾臟，于腹腔外雙重套扎脾動脈。隨后將胃體提起，將上半胃漿膜層、食管下端血供完全離斷，與周圍少量組織共同結扎，間斷縫合胃大小彎前后壁的漿膜，使其漿膜化。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[4]

痊愈為臨床癥狀、體征消失，影像學檢查結果正常、內鏡檢查靜脈曲張消失。顯效為臨床癥狀、體征基本消失，影像學檢查結果明顯改善、內鏡檢查顯示靜脈無曲張。有效為臨床癥狀、體征明顯改善，影像學檢查結果有所改善、內鏡檢查顯示靜脈稍曲張。無效為臨床癥狀、體征及影像學檢查結果不變或加重、內鏡檢查顯示明顯靜脈曲張。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.3.2 肝功能

于治療前后分別抽取患者3 mL空腹靜脈血，3000 rpm離心10 min，分離上層血清，置于-80℃低溫保存。均使用全自動生化分析儀（日本東芝醫療器械制造有限公司，型號：TBA-120FR）以速率法檢測谷氨酸氨基轉移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（Aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）的水平。ALT、AST、ALP試劑均為北京利德曼生化技術有限公司生產。

1.3.3 并發癥

觀察并記錄兩組患者的并發癥發生情況，包括：術后發熱、再出血、切口感染和肺部感染，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（￣±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 門脈斷流術聯合脾臟切除術治療提高臨床療效

對照組總有效率為72.73%；研究組總有效率為90.00%，研究組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例（%））

2.2 門脈斷流術聯合脾臟切除術治療改善肝功能

治療后，兩組患者ALT、AST、ALP水平均較治療前降低，且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標水平比較（￣±SD）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標水平比較（￣±SD）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 門脈斷流術聯合脾臟切除術治療減少并發癥

對照組并發癥發生率為22.73%（10/44），包括發熱2例，再出血2例，切口感染4例，肺部感染3例；研究組并發癥發生率為8.00%（4/50），包括發熱1例，切口感染2例，肺部感染1例。研究組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

PHT是臨床肝膽外科常見的一種疾病,主要是由于各種肝硬化引起的門靜脈高壓的癥候群。其主要的臨床表現包括脾臟腫大，腹水，門體側支循環的形成，以及門脈高壓性的胃腸道的疾病等。因此，不斷尋找有效的治療方法以提高臨床療效、降低病死率成為臨床研究熱點之一。保守治療和手術治療是目前臨床治療肝硬化PHT患者的主要方法。與保守治療相比，手術治療對部分病情嚴重者的療效更好。門靜脈斷流術、脾切除術是目前臨床應用較多的兩種手術治療手段。

本組研究結果顯示，研究組總有效率為90.00%顯著高于對照組的72.73%，說明聯合兩種方法治療療效更佳。聯合治療療效雖好。但需切除免疫器官脾臟。既往研究則表明，合并PHTD的肝硬化患者脾臟在機體免疫功能中不起主導作用，而脾臟切除后，脾功能亢進解除，可使得機體白細胞計數上升，增強抗感染能力[5]。黃龍等認為，門靜脈斷流術治療效果雖好，但患者術后仍有門靜脈高壓性胃病、再出血發生[6]。張丹琴等研究發現，門靜脈斷流術配合脾切除術可有效消除食管胃底靜脈曲張，使得術后再出血風險大大降低[7]。本組研究亦顯示，術后研究組再出血、感染等并發癥發生率顯著低于對照組。本研究結果與張丹琴報道結果相符[7]。

PHT一般是由于肝炎后的肝硬化，或者是酒精性的肝硬化，或者是血吸蟲性的肝硬化所導致的。充血性脾大是門靜脈高壓最主要的臨床表現之一。脾大會伴有一些脾功能亢進的現象，患者的白細胞計數減少，可能伴有增生性貧血和血小板減低的情況。本組研究還對兩組患者治療前后肝功能進行對比。肝硬化患者肝功能會嚴重受損，魏恒明等研究發現，通過ALT、AST等肝功能指標亦可有效反應肝硬化PHT患者的肝功能水平[8]。在本組研究中，通過對ALT、AST、ALP水平進行檢測發現，治療后，研究組上述肝功能指標水平均明顯低于對照組，可見門靜脈斷流術配合脾切除術治療可降低再出血率、消除靜脈曲張，在不加重肝功能的損害的同時改善患者肝功能。

綜上所述，采用門脈斷流術聯合脾臟切除術治療肝硬化PHT患者療效確切，可有效改善患者肝功能，降低并發癥發生風險。