頭頸CTA在腦梗死患者頸動脈粥樣硬化病變評估中的應用價值

趙靜，劉巧珍，張輝，李永軍，李軍強，王友明，唐英杰

1. 河北工程大學附屬醫院 a. 醫學影像科；b. 導管室；c. 神經內科，河北 邯鄲 056000；2. 清遠市中醫院 醫學影像科，廣東 清遠 511500

引言

腦血管疾病中以腦梗死最為多見，腦梗死在全世界范圍內已成為威脅人類健康最常見的疾病之一，其致死率和致殘率均較高[1-2]。引發腦梗死的因素較多，多數研究證明，動脈粥樣硬化狹窄是其最重要的危險因素，它可發生于顱內外任何腦血管供血動脈[3-5]。而頸動脈斑塊的形成是造成頸動脈狹窄的主要因素，斑塊形成會降低顱內動脈血流灌注，造成頸動脈狹窄加重，進而發生腦梗死[6]。因此，早期明確頸動脈粥樣硬化狹窄程度及頸動脈斑塊情況十分重要。數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是急性腦血管病診斷及頸動脈粥樣硬化狹窄程度的金標準成像方式，自血管內治療被納入腦梗死的標準治療以來，DSA的作用越來越突出，可評估腦血管通暢性[7]。然而DSA在臨床使用時具有操作復雜、價格昂貴、輻射高、無法完全顯示偏心性狹窄及不規則狹窄的狹窄程度等不足，不具有普遍推廣性[8]。因此臨床考慮可采用其他影像檢查手段進行替代。CT血管造影（CT Angiography，CTA）是近期血管內治療試驗的最低要求，目的是識別閉塞的血管，可一次性實現整個頭頸部的成像，并評估正在考慮血管內治療的患者的血管通路[9]。本研究以105例腦梗死患者為例，對照金標準DSA診斷結果，評估CTA在診斷頸動脈粥樣硬化狹窄及頸動脈斑塊性質時的準確性，探討CTA在頸動脈粥樣硬化病變中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月至2022年3月期間河北工程大學附屬醫院收治的172例腦梗死患者的臨床資料，選取符合納入排除標準的腦梗死患者105例作為研究對象，男性 59例、女性46例，平均年齡（60.42±10.71） 歲， 其 中 吸 煙 患 者 52例、 飲酒患者14例、患有高血壓患者45例、冠心病患者 17例 ； 平 均 血 糖（6.42±2.10）mmol/L， 平均 總 膽 固 醇（4.82±1.13）mmol/L， 平 均 甘 油 三 酯（1.92±0.42）mmol/L，平均低密度脂蛋白膽固醇（2.96±0.84）mmol/L，平均高密度脂蛋白膽固醇（1.07±0.28）mmol/L。

納入標準：①患者均為首次確診，符合診斷標準[10]；② 患者均接受頭頸CTA及DSA檢查；③ 發病前無認知功能障礙等腦部神經功能障礙疾病者。排除標準：① 出血性腦卒中或伴有周圍血管病變者；② 有頸動脈剝離手術史者；③ 合并有惡性腫瘤者；④ 有先天性心臟功能異?；蚋文I功能不全者。本研究經醫院倫理委員會審核通過（編號：202009-18）。

1.2 研究方法

1.2.1 DSA檢查

采用飛利浦FD20血管造影機行全腦及主動脈弓上血管造影。患者取仰臥位，采用Seldinger技術穿刺股動脈并置入5F導管鞘，經導管鞘在導絲引導下分別行頸內動脈、頸總動脈、椎動脈、主動脈弓、顱內動脈造影，采集造影圖像，觀察有無管腔狹窄及斑塊性質等，評估標準參照北美放射年會超聲會議頸動脈內膜切除術協作組（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）制定的診斷標準[11]。測量時取管腔最狹窄處的殘余管徑。再取分叉后生理膨大的遠端管腔直徑作為對照。頸動脈狹窄的評估按照NASCET標準：① 輕度狹窄0～49%；② 中度狹窄 50%～69%；③ 重度狹窄70%～99%。狹窄率＝（1-狹窄處最小殘腔內徑/狹窄處遠端正常管腔內徑）×100%。

1.2.2 頭頸CTA檢查

采用西門子SOMATOM Force開源CT（第三代雙源CT）對患者進行頭頸CTA檢查，電流設置為300 mA，電壓設置為120 kV，層厚為0.5 mm?；颊呷∑脚P，頭部進行嚴格固定，頸部充分暴露，以4.5～5.0 mL/s流率將45～50 mL對比劑碘帕醇（北京北陸藥業股份有限公司，國藥準字H20174100）靜脈團注，由下而上掃描主動脈弓至顱內動脈，觀察頸內動脈、頸總動脈、椎動脈、主動脈弓、顱內動脈掃描圖像，將掃描數據進行后處理，并采用減影軟件處理，記錄管腔狹窄及斑塊性質等。頸動脈粥樣硬化狹窄程度評估依據上述NASCET診斷標準[11]。根據斑塊CT值對其性質進行分型：低密度均質斑塊為軟斑塊（CT值≤50 HU）；高密度均質斑塊為鈣化斑塊（CT值≥120 HU）；軟斑塊、鈣化斑塊及密度不均斑塊混雜成為混合斑塊（CT值50～119 HU），其中軟斑塊和混合斑塊為不穩定性斑塊，鈣化斑塊為穩定性斑塊。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件完成全部數據分析，計數資料以n（%）表示，計量資料以±s表示；繪制受試者工作特征（Receiver Operator Characteristic，ROC）曲線分析頭頸CTA對腦梗死患者頸動脈狹窄及頸動脈斑塊性質的診斷價值；選擇Kappa系數檢驗比較頭頸CTA檢測頸動脈粥樣硬化狹窄程度、頸動脈斑塊性質與DSA檢查結果的一致性，若Kappa值≤0.4，則一致性差；若0.4＜Kappa值＜0.75，則一致性高，Kappa值≥0.75，則一致性極高，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頭頸CTA與DSA檢測腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄病例展示

根據評估標準將腦梗死患者分為重度狹窄30例、中度狹窄30例、輕度狹窄30例、無狹窄15例；不穩定斑塊92例、穩定斑塊13例。DSA典型病例報告如圖1所示，患者為男性，56歲，患者右側頸內動脈起始處完全閉塞。該患者頭頸CTA同病例報告如圖2所示，患者右側頸內動脈起始處重度狹窄接近閉塞。

圖1 DSA示右側頸內動脈起始處完全閉塞

圖2 CTA示右側頸內動脈起始處重度狹窄接近閉塞

2.2 頭頸CTA與DSA檢測頸動脈粥樣硬化狹窄程度及頸動脈斑塊性質一致性

頭頸CTA檢測頸動脈粥樣硬化狹窄程度與DSA檢查結果比較，Kappa值為0.691（P＜0.05），說明一致性高，見表1。以無狹窄為陰性，重度狹窄、中度狹窄、輕度狹窄為陽性，總體進行二分類行Kappa一致性檢驗，頭頸CTA檢測頸動脈粥樣硬化狹窄、頸動脈斑塊性質與DSA檢查結果均一致性高（Kappa=0.720、0.653，P＜0.05），見表2～3。

表1 頭頸CTA與DSA檢測頸動脈粥樣硬化狹窄程度一致性的比較（n）

表2 頭頸CTA與DSA檢測頸動脈粥樣硬化狹窄二分類情況比較（n）

表3 頭頸CTA與DSA檢測頸動脈斑塊性質一致性的比較（n）

2.3 頭頸CTA對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄病變的診斷效能

以DSA檢查結果為“金標準”，將頭頸CTA檢測腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄、頸動脈斑塊性質結果與DSA比較得出ROC曲線，結果顯示，頭頸CTA診斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄、不穩定斑塊的曲線下面積（Area Under Curve，AUC）分別為 0.900（95%CI: 0.795～0.998）、0.913（95%CI: 0.821～0.998），見圖3～4。診斷效能情況如表4所示，頭頸CTA對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄及頸動脈斑塊性質的診斷靈敏度分別為93.3%、90.2%，特異度分別為86.7%、92.3%，陽性預測值分別為97.7%、98.8%，陰性預測值分別為68.4%、57.1%，準確度分別為92.4%、90.5%。

圖3 頭頸CTA診斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄的ROC曲線

圖4 頭頸CTA診斷腦梗死患者頸動脈斑塊性質的ROC曲線

3 討論

頸動脈是動脈粥樣硬化的常發部位，頸動脈斑塊不穩定及頸動脈狹窄是引發急性腦梗死的重要因素[12]。DSA在判斷頸動脈閉塞及狹窄時通?？勺鳛榻饦藴?，其使用時空間分辨力較高，可準確判斷狹窄范圍、程度、部位及血管循環狀況，然而DSA在基層醫院推廣困難[13]。相對于DSA檢查，頭頸CTA的無創檢查占據明顯優勢，且不良反應、并發癥等檢查風險明顯降低[14-15]。

表5 頭頸CTA對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄的診斷效能[%（n/N）]

朱斌等[16]研究中對比分析了彩超聯合CTA與二者單獨檢查對頸動脈狹窄及斑塊的檢出率，而未與金標準進行對比分析。本研究以DSA檢查結果為“金標準”，對比分析頭頸CTA在腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄及斑塊穩定性中的診斷價值。本研究中頭頸CTA檢查診斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度及Kappa值分別為93.3%、86.7%、97.7%、68.4%、92.4%和0.720，靈敏度等值高于Assarzadegan等[17]研究結果。此外，薄小波等[18]研究結果顯示，超聲單獨診斷中重度頸動脈狹窄的靈敏度和特異性分別為94.12%、60.00%，本研究CTA診斷特異性顯著高于其研究結果。提示與超聲檢查相比，本研究中CTA在評估頸動脈粥樣硬化狹窄時可能有顯著優勢，其可能是由于CTA彌補了超聲在識別動脈輕度狹窄時的不敏感性，進而增加了頸動脈粥樣硬化狹窄的診斷準確性。此外，本研究結果中CTA診斷為輕度狹窄的11例，診斷無狹窄的5例，DSA金標準均診斷為重度狹窄；CTA診斷無狹窄1例，DSA診斷為中度狹窄，均表明CTA仍會一定程度低估頸動脈粥樣硬化中/重度狹窄，其可能是由于頭頸CTA檢查對掃描時相的要求較高，在檢測時過早或過晚都易造成病變識別靈敏度降低。然而本研究中頭頸CTA在診斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄時特異度仍相對較低，誤診較高，其可能是由于頭頸CTA可一定程度受鈣化斑塊偽影干擾，不能準確評估血流動力學情況，易將嚴重扭曲血管誤診為粥樣硬化狹窄。劉凱莉等[19]研究表明，CTA在檢出腦梗死患者頸內動脈粥樣硬化斑塊時可作為首選檢查方法。本研究中頭頸CTA診斷腦梗死患者不穩定斑塊的AUC為0.913，診斷效能同樣較高，且與DSA的一致性高，Kappa值為0.653。提示頭頸CTA可較好地顯示不穩定斑塊，其主要是通過評估斑塊中脂質含量而準確判定斑塊穩定性，一定程度降低了漏診率和誤診率，輔助臨床綜合判斷，有助于及時制定有效的治療方案。

4 結論

本研究以DSA檢查為“金標準”，同時探究了頭頸CTA在腦梗死患者頸動脈粥樣硬化狹窄及斑塊穩定性中的診斷價值，今后可將頭頸CTA檢查作為DSA檢查前的一種無創篩查手段，確定高危人群，若頭頸CTA檢查發現重度狹窄或完全閉塞，此類患者通常需要DSA進行進一步檢查。頭頸CTA檢查有望成為評估頸動脈粥樣硬化狹窄及斑塊性質的主要方法，是影像醫學中的重點研究方向之一。