雙源CT低劑量與高劑量CTP在超急性期腦梗死診斷中的應用價值

駱棟梁，張維春

安徽醫科大學附屬滁州醫院（滁州市第一人民醫院） CT/MR室，安徽 滁州 239000

引言

急性期腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，該病多發于老年人群，并且發病率、病死率和致殘率均較高，不僅起病急促，且患者預后通常較差[1]。超急性期腦梗死指發病時間6 h內的腦梗死，若在此階段及時溶栓治療有利于改善患者預后[2]。腦梗死患者預后通常受病變區側支血流及核心梗死區范圍影響，及時恢復病變腦組織血液供應可促進缺血半暗帶神經功能恢復，因此對腦梗死患者進行早期診斷、及時干預是目前國內外研究的熱點[3-4]。顱腦CT灌注成像（CT Perfusion Imaging，CTP）能夠將缺血腦組織的血流動力學情況實時反映出來，但既往研究中CTP檢查存在碘對比劑用量過多，X線輻射劑量較大等情況，且有一定的輻射危險[5-6]。本研究以74例超急性期腦梗死患者為研究對象，探究低劑量雙源CTP用于超急性期腦梗死的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月至2022年1月安徽醫科大學附屬滁州醫院收治的74例超急性期腦梗死患者作為研究對象，其中男性48例，女性26例；年齡45～92歲，平均（63.71±13.85）歲；發病到接受檢查的時間為1.5～6.0 h，平均（4.48±1.06）h；高血壓45例，冠心病12例，糖尿病22例。74例患者經磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）彌散加權序列技術（Diffusion Weighted Imaging，DWI）檢查，半卵圓中心腦梗死14例、腦干梗死36例、側腦室旁腦梗死24例。使用隨機數表法分為高劑量和低劑量組，各37例。本研究已獲得本院倫理委員會批準（倫理批號：2020-19）。

納入標準：① 年齡≥18歲；② 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中診斷標準，且患者在發病6 h內接受雙源CTP檢查；③ 患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：① 具有對比劑過敏史；② 妊娠期或哺乳期女性；③ 合并嚴重精神或心理疾病無法配合研究者；④ 合并嚴重心、肝、肺、腎等器官功能不全者。

1.2 方法

74例超急性期腦梗死患者均行雙源CTP，其中高劑量組管電流120 mA，低劑量組管電流80 mA。使用德國西門子雙源CT（型號：SQMATOM Drive）進行掃描，檢查前使用高壓注射器以5 mL/s的速率將50 mL碘克沙醇（含碘320 mg/mL）經肘前靜脈注入，相關參數如下，矩陣512×512、掃描范圍100 mm、延遲時間4 s、管電壓70 kV，進行高級模擬迭代重組。將掃描獲得數據上傳至后處理工作站Sgngovia并進行圖像處理，獲取血藥濃度達峰時間（Time to Maximum，Tmax）、腦血流量（Cerebral Blood Flow，CBF）、腦血容量（Cerebral Blood Volume，CBV）、達峰時間（Time to Peak，TTP）等參數的偽彩圖。若發現異常灌注，則在異常灌注區內劃定感興趣區，面積0.5～0.6 m2。

1.3 圖像分析

CTP診斷超急性期腦梗死時，符合以下表現即可確診：① 島帶征：島帶的灰白質界線模糊消失，呈現出淡片狀低密度影，病理基礎為動脈供血區大面積腦梗死；② 致密動脈征：大腦中動脈和椎動脈走行區可見致密條狀高密度影，CT值70～85 HU，多見于大腦中動脈；③ 局限區域腦溝變淺消失，腦池受壓變形，病理基礎為局部腦水腫；④ 基底節區邊界不清，存在輕微占位，病理基礎為血腦屏障受損引起血管源性水腫。選擇本科室3名醫師共同閱片，要求入選醫師擁有5年及以上閱片經驗，3名醫師有不同意見則協商，直到意見統一。

以DWI作為診斷金標準，采用Kappa分析低劑量和高劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死與金標準診斷的一致性，Kappa值≥0.75表示兩者一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75表示兩者一致性一般，Kappa值＜0.4表示兩者一致性較差。

1.4 統計學分析

選用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，理論頻數＜5取校正χ2值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高劑量雙源CTP的檢查結果分析

高劑量雙源CTP檢查結果顯示，半卵圓中心腦梗死患者7例、腦干梗死患者20例、側腦室旁腦梗死患者10例。半卵圓中心腦梗死、腦干梗死、側腦室旁腦梗死患者高劑量雙源CTP檢查圖像見圖1～2。

圖1 半卵圓中心腦梗死患者的高劑量雙源CTP圖像

圖2 腦干梗死患者的高劑量雙源CTP圖像

2.2 高劑量雙源CTP與DWI診斷半卵圓中心、腦干、側腦室旁腦梗死的一致性及診斷效能

經一致性分析，高劑量雙源CTP可用于診斷半卵圓中心、腦干、側腦室旁超急性期腦梗死，診斷靈敏度分別為0.857、0.944、0.833，特異度分別為0.967、0.842、0.982，準確率分別為0.946、0.892、0.946，均具有較高的一致性（Kappa=0.824、0.784、0.871），見表 1～2。

表1 高劑量雙源CTP與DWI診斷超急性期腦梗死的一致性[n（%）]

表2 高劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死的效能

2.3 低劑量雙源CTP的檢查結果分析

低劑量雙源CTP檢查結果顯示，半卵圓中心腦梗死患者8例、腦干梗死患者19例、側腦室旁腦梗死患者10例。腦干梗死患者的低劑量雙源CTP圖像如圖3所示。

圖3 腦干梗死患者的低劑量雙源CTP圖像

2.4 低劑量雙源CTP與DWI診斷超急性期腦梗死的一致性及診斷效能

一致性分析結果顯示，低劑量雙源CTP可用于診斷半卵圓中心、腦干、側腦室旁超急性期腦梗死，診斷靈敏度分別為0.857、0.889、0.833，特異度分別為0.933、0.842、0.960，準確率分別為0.919、0.865、0.919，均具有較高的一致性（Kappa=0.749、0.739、0.810），見表3～4。

表3 低劑量雙源CTP與DWI診斷半卵圓中心、腦干、側腦室旁腦梗死的一致性[n（%）]

表4 低劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死的效能

2.5 兩組CTP掃描條件和輻射劑量比較

與高劑量組相比，低劑量組有效輻射劑量有所降低，降低幅度為30.62%（0.64/2.09），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組CTP掃描條件和輻射劑量比較

3 討論

急性腦梗死患者的自然預后較差，易對患者的生活質量和生命安全造成嚴重威脅，急性腦梗死早期診斷和治療是仍是目前臨床研究的重要問題[8-9]。CTP用于腦梗死診斷可準確反映腦缺血部位、缺血程度及范圍內，但CTP的輻射劑量較高，目前斷層顱腦CT平掃輻射劑量為0.92 mSv，螺旋掃描可達1.38 mSv，而改良320層容積CTP高達3.28 mSv，因此CTP檢查的輻射危險和檢查獲益難以抉擇[10-11]。雙源CTP在保證良好的圖像質量情況下，可將管電壓降至70 kV，輻射劑量降低至1.8～2.8 mSv[12]。本研究對比低劑量與高劑量雙源CTP用于超急性期腦梗死的診斷效能及其對輻射劑量的影響，期望在滿足診斷需求的前提下降低輻射劑量。

本研究顯示，與高劑量組相比，低劑量組有效輻射劑量有所降低，提示低劑量雙源CTP可通過下調管電流降低輻射劑量。近些年有關低劑量CTP的研究越來越多，許多研究嘗試通過減少采集頻次、降低管電流、降低管電壓等方式降低輻射劑量[13-15]。本研究管電壓為70 kV，為目前灌注檢查中最低，另外本研究中低劑量組管電流最低為80 mA，灌注圖像仍滿足診斷需求。

本研究結果顯示，低劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死與金標準（DWI檢查）具有較高的一致性，Kappa=0.749、0.739、0.810， 與 高 劑 量 雙 源 CTP（Kappa=0.824、0.784、0.871）接近，提示低劑量和高劑量雙源CTP均可滿足超急性期腦梗死的診斷需求。CT平掃雖然也是臨床檢測腦血管疾病的重要手段之一，但由于LI的病灶多位于橋腦區、丘腦區、基底節區，CT只能直接顯示出梗死灶，而難以顯示微小血管的狹窄和閉塞，尤其是對于直徑5 mm以下的血管狹窄和閉塞，CT更難以清晰顯示，因此其在超急性期腦梗死的診斷中作用有限[16-17]。CTP檢查不僅禁忌證較少，并且檢查速度快。可將缺血腦組織的血流情況實時反映出來，對于腦缺血部位、缺血程度和缺血范圍均可準確顯示，通過定量對比CBV和CBF等灌注參數能夠識別可逆轉的缺血半暗帶和不可逆的核心梗死區，利用CT血管造影圖像重建顯示出閉塞或狹窄的供血動脈，因此可在臨床早期診斷超急性期腦梗死時發揮重要的臨床價值[18-19]。陳鵬軍等[20]通過低劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死，該研究發現由于CT本身的性能較低，檢查基底節區和腦干中的超急性期腔隙性腦梗死病灶時，低劑量雙源CTP診斷的敏感性較低，因此臨床對于急性期腔隙性腦梗死病灶可能位于基底節區和腦干的患者時，即使檢查結果呈陰性，仍應密切關注以免漏診。

4 結論

本研究旨在探究低劑量和高劑量雙源CTP在超急性期腦梗死診斷中的應用價值，結果顯示2種方案在診斷半卵圓中心、腦干、側腦室旁超急性期腦梗死中的效能無明顯差異，但低劑量雙源CTP在滿足診斷的基礎上可明顯降低輻射劑量，具有較高的安全性。此外，本研究仍存在一定不足，受限于CT自身性能，低劑量雙源CTP在診斷腦干和基底節區超急性期腦梗死時敏感性較低，對于此類患者能否直接采用高劑量方案有待進一步探究。