基于真實世界數據的CRRT臨床應用評價

何偉，竺明月，李開良，李鑫，錢英

南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院 臨床醫學工程處，江蘇 南京 210029

引言

隨著醫療設備技術的快速發展，創新醫療設備品種不斷增多，醫療設備的療效和安全性需要進一步確認。現有的設備是否需要被取代、淘汰或者確定新的用途；醫療器械的不良反應事件時有發生，臨床使用安全性如何進一步確認；不同廠家生產的同類品種大量充斥市場，如何合理選擇醫療設備產品；臨床用途相近、功能相似、品種價格差異顯著，產品質量與經濟性關系如何發掘，在此大環境下，醫療設備臨床應用評價顯得尤為重要。在循證醫學的體系中隨機對照試驗（Randomized Clinical Trials，RCT）研究一直處于核心地位[1]。RCT的進行需要嚴格限定研究人群與診療措施，其優點在于顯著降低了試驗結果的偏倚，其試驗結果在其規定范圍內較為可信；但缺點在于脫離了真實臨床應用環境，對于具體患者的個體化治療僅能提供參考意見。特別是在醫療設備領域，由于品牌型號眾多，產品更新換代速度快，高質量的RCT研究較為缺乏[2]。

將真實世界證據引入醫療器械評價評審過程，在國際上已經普遍開展，包括美國食品藥品管理局發布的《采用真實世界證據來支持醫療器械的法規決策的審批指南》[3]，歐洲藥品管理局發布的《上市后有效性試驗科學指南》[4]，以及2020年我國國家藥品監督管理局醫療器械技術評審中心發布的《真實世界數據用于醫療器械臨床評價技術指導原則》[5]，均將真實世界證據視為RCT的重要延續和補充。

連續腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是治療急慢性腎衰竭的重要方法之一，它是通過患者血液在透析器與透析液中的物質交換，達到清除患者體內代謝廢物、糾正電解質酸堿平衡及排出體內多余水分的目的。其工作原理是：透析用濃縮液和透析用水經過透析液供給系統配制成合格的透析液，通過血液透析器，與血液監護警報系統引出的患者血液進行溶質彌散、滲透和超濾作用；作用后的患者血液通過血液監護警報系統返回患者體內，同時透析用后的液體作為廢液由透析液供給系統排出；不斷循環往復，從而達到治療的目的，完成整個治療過程[6]。相比于傳統的血液透析技術，CRRT可延長治療時間，提高單位時間內的治療效率，使血液中溶質濃度及容量的變化對患者內環境的影響降到最低，保證了患者的內穩態平衡。

1 研究資料和方法

我院腎科現有CRRT設備53臺，品牌涵蓋了各類市場主流品牌，覆蓋人群廣泛、樣本量龐大，在此臨床醫療環境下開展真實世界研究，綜合利用多方面的數據源鏈接，如醫院的電子病歷、患者健康檔案、CRRT設備使用存儲數據、醫療保險數據等，可獲取龐大、完整、準確、可靠的真實世界數據，從而獲取長期臨床隨訪研究數據和臨床結局數據，再經過數據收集、處理、統計分析等，最終產生真實世界證據，對CRRT設備臨床應用評價工作提供技術指引[7]。

本研究根據《真實世界數據用于醫療器械臨床評價技術指導原則》[5]，通過開展真實世界數據研究對CRRT設備進行臨床應用評價，對當前技術發展下產生的多品牌型號的CRRT設備進行評價，合理分析各品牌CRRT設備的應用情況，最大程度反映CRRT設備在臨床的真實使用情況，以此在真實世界數據的基礎上構建一套有效的CRRT評價方法[8]。總體研究步驟如圖1所示。

圖1 總體研究步驟

1.1 確定評價方向

本研究旨在利用經濟學方法對比臨床中不同治療方案所產生的經濟效果相對比值，即CRRT設備的成本-效果比分析，從而指導臨床選擇合適的治療方案，有助于合理分配和使用醫藥衛生經費，提高其效果費用比。評價方向如圖2所示。其包括：① 成本數據：CRRT設備的單機購置成本、單次治療費用等；② 效果數據：將CRRT治療前后患者的重點生理指標變化情況量化。對各效果指標根據數值變化給以一定的分值，并根據效果指標的重要程度給以一定的權重，經過計算使效果指標換算成一個綜合指標，作為總效果的代表[9]。

圖2 評價方向

1.2 確定關鍵指標、收集數據

選擇的研究對象為2020年度于我院接受CRRT治療的患者。通過查閱文獻并咨詢本院臨床醫生，確定了慢性腎臟病、急性腎臟病、腎功能不全等相關疾病患者的臨床關鍵治療指標。同時制作關鍵指標評分表，表格內容為：在對慢性腎臟病等患者使用CRRT治療的過程中，請為下列指標變化對治療效果的體現程度評分（重要性最低的指標給1分，最高的給10分，其余參考給分）。獲得10位副高職稱以上腎科醫生評分后，對各指標的數據求取平均值，其結果為：尿素氮10分、血糖2.5分、血鉀10分、收縮壓2.25分、舒張壓2.25分、心率4分、跨膜壓3分。

評分結果顯示，尿素氮和血鉀指標變化對于CRRT治療效果的體現最明顯，權重最高，血糖指標變化對于CRRT治療效果的體現最不明顯，權重最低。故選取尿素氮、血鉀作為治療效果核心指標。

1.3 數據來源及統計學分析

數據來源為醫院醫務處、信息處、財務處、腎科CRRT治療系統等信息系統內的患者數據報告，分為以下4類：① 患者基礎數據，包括姓名、住院號、就診卡號、性別、年齡、治療病種、治療時間、治療方式、治療機型、治療時長等；② 治療指標類數據，為通過本院腎科CRRT信息系統導出的治療前后血鉀、跨膜壓、每次治療時間等數據；③ 檢驗類數據，主要為檢驗報告系統中調取的治療前后尿素氮、肌酐、采樣時間、組套名稱等數據；④ 費用類數據，主要為醫院財務系統內CRRT治療耗材（項目編號前綴為0205）的價格信息、結算時間、項目名稱等數據。

采用IBM SPSS 25.0統計軟件進行數據處理和分析。計量資料描述采用±s表示，技術資料比較采用方差分析、秩和檢驗及χ2檢驗等檢驗方法[10]。

通過收集整理的CRRT設備單機購置成本、住院治療費用、CRRT治療前后患者的治療指標等基礎數據，將代表治療效果的重點治療指標量化，用單次治療費用除以治療指標評價分值，得到患者治療成本-效果比，見式（1）。通過比較2組機型的成本-效果比，討論2組機型的設備治療效率。

1.4 數據篩選

獲取所有數據后，篩除非腎臟相關疾病及部分關鍵信息不全（如無法確定機器型號、無法匹配就診卡號或住院號、關鍵治療指標數據缺失）患者，符合條件的研究對象共計1582人次。該樣本患者患有慢性腎臟病、急性腎臟病、腎功能不全等相關疾病。樣本對照組基本信息如表1所示，組間各項數據均無顯著差異，在兩組機型設備上接受治療的患者在統計學上無顯著差異，兩組機型設備有可比性。

表1 研究對象的基本信息[n=143，n（%），±s]

表1 研究對象的基本信息[n=143，n（%），±s]

注：其中機型A組的數據由總體樣本[患者322例，其中男性179例、女性143例，年齡（70.33±9.98）歲]采用SPSS隨機抽樣而來，樣本抽取后再對樣本進行t檢驗，得到P=0.994，樣本能夠代表總體。

指標機型A組 機型B組 t/F/χ2值 P值性別 男 78（54.55） 82（57.34） 0.266 0.635女65（45.45） 61（42.66）年齡/歲 69.69±9.92 70.31±10.26 -0.514 0.607未分期 17（11.89） 16（11.19）4期 2（1.40） 0 5期 79（55.24） 78（54.55）急性腎臟病 6（4.20） 8（5.59）腎功能不全 30（20.98） 27（18.88）腎功能衰竭 9（6.29） 14（9.79）慢性腎臟病病種4.251 0.514

1.5 數據分析方法

對于CRRT設備，臨床治療評價分為治療效果分析（客觀）和生活質量效用值調查（主觀）。因為本研究采用的是回顧性數據分析，故患者的生活質量效用值調查未能獲得。臨床治療評價只做治療效果分析。因檢驗結果數據與治療例次數據格式不一、來源不一，而相同的內容僅為就診卡號，通過就診卡號將同一患者對應的檢驗結果數據進行篩選，附在各自治療數據的下面，即將2個表格匹配后合并成1個表格，相同就診卡號的數據合并在同一區域內，便于后續的數據處理。

通過數據匹配將2個表格數據匹配到一起結果見表2，做如下處理：將檢驗數據中的采樣時間與患者的治療日期對應，觀察采樣時間，可知該次采樣是在治療前或是治療后，將每次檢驗的結果數據分為某次治療的治療前、后數據，即分析采樣時間及治療日期，選擇正確對應的數據填入治療例次數據中的治療前尿素氮和治療后尿素氮。處理后得到的結果如表3所示。

表2 部分檢驗結果數據

表3 處理后治療數據

以此類推，可將所有符合條件的檢驗結果數據填入治療例次數據后空缺的尿素氮、肌酐的治療前后值，治療數據得以逐步完善。

2 結果

2.1 基礎評分

提取出所有完善后的治療數據，即含有所有患者的基礎數據以及2項關鍵治療指標前后值的數據表。而后對此表進行分析。評分方法根據（治療后指標值-治療前指標值）/治療前指標值，最大差值與0之間的區域平均劃分為10個區間，差值在同一區間里的指標賦相同的分，差值最小的區間的指標賦10分，差值最大的區間的指標賦1分。治療指標得分采用取相對差值后擬合公式得分，即用（治療后指標值-治療前指標值）/治療前指標值得到相對差值，采用10等分法，最低分為0，最高分為1分。

由于本院患者在使用不同CRRT設備治療時基礎治療費相同，而設備配套的耗材費（靜脈導管套件、管路套件、濾過器/透析器、配套附件等）不同，根據所有患者的就診卡號，從信息及財務部門調取患者在門診或住院期間所有投入在耗材套件上的費用數據，包括姓名、就診卡號、項目編碼、項目名稱、結算日期、耗材費用、流水號等。將治療時產生的所有費用匯總、篩選，得到使用某特定機型1次治療時患者支出的平均費用數據，并對不同設備型號費用數據進行對比。將治療效果、耗材費用、設備原值、單次治療費用進行圖表分析，得出綜合評價，見表4。

表4 治療指標及經濟指標分值

2.2 衛生經濟學評價

結合治療指標，總結設備年收入-原值比、治療指標評價-原值比、設備原值-耗材費用、患者住院平均費用-住院次數比的圖表分別從醫院收入、臨床治療、設備耗材采購及患者治療效率層面作對比。

2.2.1 年收入-原值比

統計機型A、B在2020年全年單臺設備的平均收入（機型A為116.8萬元/臺、機型B為226.8萬元/臺），將單臺平均收入除以單機原值（機型A為26.47萬元、機型B為29.63萬元），得到的比值代表單位金額下產生的收入效果，比值越大，收入效果越好。如圖3所示，機型B的年收入-原值比（0.77）高于機型A（0.44），故機型B的單機經濟效益高。

圖3 年收入-原值比

2.2.2 治療指標-設備原值比

統計機型A、B的原值（機型A為26.5萬元/臺、機型B為29.6萬元/臺）、治療指標評分（機型A為9.13分、機型B為11.74分），將治療指標除以單機原值，得到的比值代表單位原值金額下產生的治療效果，比值越大，單位金額下的治療效果越好。如圖4所示，機型B的治療指標-設備原值比（3.96）高于機型A（3.45），故機型B的單位購置成本的治療效果高。

圖4 治療指標-原值比

2.2.3 原值-耗材費用

統計機型A、B的原值（機型A為26.5萬元/臺、機型B為29.6萬元/臺）、單次治療使用耗材費用（機型A為1.84千元/臺、機型B為1.85千元/臺）。如圖5所示，機型A的原值略低于機型B，機型A的耗材略低于機型B，故機型A、B在單臺設備購置成本及治療期間使用耗材成本大致相同。

圖5 原值-耗材費用

2.2.4 住院平均費用-平均單次住院治療次數

統計機型A、B的住院平均費用（機型A為8.24萬元/臺次、機型B為7.09萬元/臺次）、平均單次住院上機治療次數（機型A為3.89次/臺、機型B為3.56次/臺）。將住院平均費用除以平均單次住院治療次數，得到平均單次治療費用。如圖6所示，機型A的單次治療費用（2.12萬元）高于機型B（1.99萬元），故機型A的患者治療成本高于機型B。

圖6 住院平均費用-平均單次住院上機治療次數

2.2.5 成本-效果比

統計機型A、B的單次治療費用（機型A為2.117萬元/臺、機型B為1.989萬元/臺）、治療指標（機型A為9.13、機型B為11.74）。將單次治療費用除以治療指標評價分值，得到患者治療成本-效果比，成本-效果比越小，設備治療效率越高。如圖7所示，機型A的成本-效果比（2.32）高于機型B（1.69），機型B的成本-效果比更好，單位成本下的治療效果高于機型A。

圖7 成本-效果比

3 討論

本研究的結果為機型B的成本-效果比更好，單位成本下的治療效果高于機型A，該結論與實際使用中的臨床使用人員經驗評價的機型B“好用”相仿，符合預期，該真實世界評價模型可以應用于CRRT及同類型醫療設備中。但本研究在臨床關鍵指標遴選方面尚存在不足，尿素氮和血鉀2個關鍵指標不足以代表全部的治療效果，后期會進一步細化體現治療效果的關鍵指標遴選方案，讓遴選出的關鍵指標更能體現真實效果。

相對于RCT研究，真實世界研究基于真實的使用環境，使用患者真實數據，對于患者同一性的要求并不十分嚴格，在實際使用場景中更容易實現；RCT研究則需要嚴格控制的對照組與實驗組[11-13]。在醫療設備的使用過程中，不同患者病情并不完全一致，同一患者的病情會持續變化，醫療設備本身也存在著磨損、折舊、重復使用，無法保證被研究對象始終處于同一基準。

本研究旨在提升醫療機構醫療設備精細化管理能力，為CRRT設備臨床應用評價提供高質量的證據，項目用途主要體現在以下方面。

3.1 醫療器械療效評價

當前臨床應用的許多醫療器械產品，其療效多數來源于醫療器械說明書、專家意見或不規范的臨床試驗，并沒有充分的證據支持。因而，可根據臨床實踐中出現的問題，如醫療器械不良反應事件、患者對治療效果不滿意或生活質量惡化的反饋等情況，開展臨床應用評價工作，為醫療器械臨床應用的安全性、有效性等提供可靠的證據[14]。

3.2 醫療器械衛生經濟性評價

醫療器械臨床應用的衛生經濟性是當前較為突出的臨床問題。在同種疾病治療中，采用或不采用相應的醫療器械產品、釆用不同醫療器械產品時往往會產生較大的衛生費用差異，從而導致同種疾病的治療費用偏差較大，是患者產生質疑和監管部門關注的主要問題。通過開展醫療器械臨床應用評價工作，可比較不同醫療器械選擇下的衛生經濟性，尋找在達到某一治療效果的前提下最佳的醫療器械品種選擇方案或建立不同層級的臨床用械方案，以改善臨床用械的合理性和衛生經濟性[15-16]。

3.3 醫療器械準入與淘汰

醫療器械產品的引進與淘汰是時常發生的一項工作，也是一項棘手的工作。傳統的品種準入與淘汰多基于專家主觀意見，但因品種準入與淘汰涉及面廣、人為因素多，難免出現意見相左的情況，容易耽誤品種的引進或淘汰，進而影響臨床正常診療秩序。通過開展臨床應用評價工作，建立在各品種臨床應用的基線情況之上，為醫療器械管理委員會的決策提供依據，從而使得品種準入與淘汰的決策更為科學與合理[17-19]。

3.4 集中采購與價格談判

同類品種功能特點各異、價格差異巨大是醫療器械市場的一大特點，如何在堅持質量優先、價格合理的采購原則的前提下，有效降低醫療器械產品的價格，一直是采購工作中的難點之一[20-22]。通過對在用品種的臨床應用評價，獲得品種臨床用途、治療效果與相關衛生費用指標，從而讓釆購單位在集中采購與價格談判工作中占據主動地位，避免釆購工作落入“降價不利”或“唯價是取”的局面。

綜上所述，基于真實世界數據的醫療設備臨床應用評價是國內外主流的評價方法，該方法亟待推廣和運用到實際的醫療設備臨床使用評價中。使用正確的基于真實世界數據的醫療設備臨床應用評價方法，不僅能夠對醫療設備進行設備治療效率層次區分，為醫療機構臨床醫療設備的使用行為進行規范；還能夠為臨床的設備機型選擇提供參考，為醫療機構醫療設備采購價格談判提供數據支撐。