SPOC輔助的基于案例學習-翻轉課堂混合教學模式在傷口清創縫合教學中的應用

郭松雪 方荃 邵哲人 胡學慶

浙江大學醫學院附屬第二醫院整形科，杭州310056

傷口清創縫合是住院醫師規范化培訓中重要的技能操作，現有的基于講授學習(lecture-based learning，LBL)的教學方法，其教學效果有限，且不利于調動住院醫師學習的主動性。而基于案例學習(case-based learning，CBL)的教學方法則針對臨床病例提出具體問題，集調動學習積極性、擴展知識范圍、促進基礎理論與臨床實踐有機結合等優點為一體[1]。已有研究者在醫學教育中廣泛采用CBL與翻轉課堂相結合的混合教學模式，并依托以大型開放式網絡課程(massive open online courses, MOOC)為代表的網絡共享教育資源，最大限度地調動學生的學習主動性、挖掘學生的學習潛力，提高學習效率和效果，研究結果顯示，該教學模式在外科住院醫師規范化培訓中具有應用價值[2-3]。但是，MOOC紛雜的課程設計和“沒有先修條件”“沒有規模限制”的特點，并不利于提高專業性極強的臨床技能培訓教學效果。而“小規模限制性在線課程”(small private online course，SPOC)則較好地彌補了MOOC的不足，更具專業性并貼近臨床實踐[4]。本研究通過構建針對傷口清創縫合操作的集視頻、教學課件、文獻為一體的SPOC資源，輔助實現對住院醫師實施CBL-翻轉課堂混合教學模式，并評估教學效果，以期為住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)技能操作教學改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣方法選取2020年6月至2021年7月，在浙江大學醫學院附屬第二醫院整形科進行住培輪轉的58名住院醫師為研究對象，所有研究對象對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照不同輪轉時間，將雙月份輪轉的28名住院醫師設為試驗組，單月份輪轉的30名住院醫師設為對照組。兩組住院醫師一般資料比較，其差異均無統計學意義，具有可比性。

1.3 教學實施

兩組住院醫師均按照國家住院醫師規范化培訓大綱要求進行相關理論知識講授和臨床實踐能力培訓。理論知識講授內容包括：傷口愈合的基礎理論、傷口清創縫合方法、縫合技術、傷口整形“美學”處理、不同位置傷口案例分析等。臨床實踐能力培訓內容包括：基于教學模型的模擬清創縫合操作培訓。兩組住院醫師授課均由本院整形科具備教學資格的醫師完成。兩組住院醫師的全部輪轉時間均為4周。其中，理論教學均為5學時(每學時包含45分鐘授課和15分鐘討論答疑)，模擬實踐教學均為2學時。理論教學在輪轉的前2周進行，模擬實踐教學在輪轉的后2周進行。

1.3.1 試驗組教學實施 試驗組住院醫師采用SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式。首先，提供SPOC課程。構建每月輪轉醫師釘釘群，根據外科住培大綱以及浙江大學醫學院外科學臨床技能教學大綱要求，選取上傳共享前期錄制的教學視頻、課件、文獻等資源，其內容覆蓋前述理論授課范圍。每項教學內容的視頻和課件中，均包含有關思考題和建議閱讀文獻。其次，開展CBL教學。①病例選定：在入科1周內選取典型的皮膚軟組織裂傷病例2例，包括面部和四肢創面各1例，這些病例均有清創需求，并具備縫合條件，傷口損傷程度、形態和深度有所不同。②問題提出：根據病例特點提出傷口處理相關問題，如愈合機制、病理生理特點、清創范圍和程度選擇、縫合層次特點、縫線選擇、局麻藥選用、傷口形態特點等。③自主學習：要求輪轉住院醫師自行學習釘釘群內分享的SPOC課程，完成思考題，再通過文獻閱讀、群內討論等方式，針對選定的清創病例設計治療方案，并制作治療方案匯報PPT，主要包含傷情評估、清創要點、縫線及縫合方式選擇、操作后治療等內容。再次，翻轉課堂實施。自主學習1周后，課堂集中進行案例治療方案匯報，課后進行現場點評、討論、思考題答疑等教學互動，引導住院醫師在大綱范圍內系統有序地理解清創縫合的原理及各環節理論、實踐操作要點。最后，模擬實踐教學：輪轉最后2周再通過模擬操作培訓和急診實際病例處理，并進行回顧性操作點評和知識問答，鞏固教學成果。

1.3.2 對照組教學實施 對照組住院醫師采用傳統技能培訓模式。主要采用集中理論授課結合模擬操作演示的教學方式，理論教學范圍和學時參照前述統一標準。模擬操作則于臨床技能中心利用模擬人和教具等進行教學。住院醫師經過模擬培訓后于急診實踐操作，由帶教教師協同教學秘書于操作后進行點評并開展討論。

1.4 教學效果評價

1.4.1 理論知識、專科技能操作、臨床思維考核 兩組住院醫師出科時，根據住培結業理論和技能操作大綱要求，圍繞傷口處理這一臨床問題，進行以理論知識、專科技能操作、臨床思維為主要內容的考核。理論知識考核試卷從本院購進的醫視界考試題庫進行電子化組卷，考試范圍限定于傷口治療修復相關的基礎和臨床知識內容。專科技能操作考核主要由2個部分組成：一是在臨床技能培訓中心進行模擬操作考核，按照住培技能考核公開發布的淺表傷口清創縫合標準化操作評分表進行操作評分；二是根據本科室急診清創縫合操作評分表對住院醫師急診操作情況進行評分，其內容涵蓋操作前準備、操作流程、熟練度、操作后宣教、患者關愛等方面內容，以上2部分考核成績各占50%權重，按照比例加權評分。臨床思維考核則根據住陪案例分析考核要求，設計傷口清創縫合相關案例及相應問題，包含病史特點總結、診斷和鑒別診斷、診療原則和計劃、相關基礎知識等內容，利用住陪考核臨床思維標準化評分表進行考核評價。

1.4.2 教學滿意度問卷調查 輪轉考核結束后，通過教學滿意度問卷調查了解兩組住院醫師對教學活動的滿意度。問卷由本科室教學團隊參考文獻報道改良設計，現場發放并回收，兩組住院醫師匿名填寫，主要從提高自主學習能力、激發學習興趣、提高知識理解能力、提高臨床問題解決能力、滿意教學活動安排5個方面進行評分[5-6]。滿意度評價由低分到高分評分，滿分為10分。克朗巴赫系數為0.781，這說明問卷內部一致性可以接受。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組住院醫師一般資料比較

調查結果顯示，試驗組住院醫師年齡(25.64±1.62)歲，對照組住院醫師年齡(25.37±1.35)歲，其差異無統計學意義(t=0.708，P=0.482)；試驗組住院醫師性別比(男/女：18人/10人)，對照組住院醫師性別比(男/女：20人/10人)，其差異無統計學意義(χ2=0.036，P=0.889)；試驗組住院醫師學歷層次(博士和碩士研究生/本科：11人/17人)，對照組住院醫師學歷層次(博士和碩士研究生/本科：7人/23人)，其差異無統計學意義(χ2=1.722，P=0.189)。

2.2 兩組住院醫師考核成績比較

試驗組住院醫師理論知識和專科技能操作成績均高于對照組住院醫師，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)；試驗組住院醫師臨床思維成績略高于對照組住院醫師，其差異無統計學意義(P>0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江大學醫學院附屬第二醫院整形科兩組住院醫師考核成績比較(分，)

2.3 兩組住院醫師教學滿意度評分比較

兩組住院醫師教學滿意度調查結果顯示，試驗組住院醫師除了提高知識理解能力之外，其余各項內容評分均高于對照組住院醫師，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)；提高知識理解能力評分，試驗組住院醫師也高于對照組住院醫師，但其差異無統計學意義(P>0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江大學醫學院附屬第二醫院整形科兩組住院醫師教學滿意度各項內容評分(分，)

3 討論

3.1 SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式可以滿足技能操作的培訓需求

住培中臨床技能操作教學，不同于常規的課堂授課，需要從理論和實踐雙重角度著眼，既要教授相關理論知識，又要關注理論向臨床實際操作能力的轉化效果；同時，技能操作培訓的內容需要局限于具體臨床問題，知識范圍有限定性。目前常用的LBL+模擬操作的傳統住陪技能操作教學方法，理論與實際聯系不強，覆蓋知識范圍寬泛，不能滿足教學需求[7]。本研究中發現，CBL-翻轉課堂混合教學模式具備多維度、主動性和針對性強、理論聯系實際緊密的特點，而SPOC則較好地將教學內容集中于傷口清創縫合這一臨床問題，彼此結合很好地契合了臨床技能操作培訓的教學目標和內容需求，SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式在住培技能操作培訓中具有良好的適用性[1]。

3.2 SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式有助于提升教學效果和教學滿意度

本研究結果顯示，試驗組住院醫師理論知識和專科技能操作考核成績明顯優于對照組住院醫師，這證實了SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式的有效性。同時，這種混合教學模式并未明顯提高住院醫師在臨床思維方面的考核成績，究其原因可能有以下幾點：第一，臨床思維考核涉及各種案例，住院醫師臨床經驗不足，對理論知識的靈活運用和分析能力有所欠缺。第二，考核有一定的時間限制，對于部分住院醫師可能加重了緊張情緒，使其對考核病例的思考分析缺乏邏輯性，難以將理論知識與臨床實踐很好結合。第三，所提供的SPOC教學資源仍然比較繁雜，需要進行針對性的精練，使教學內容能夠更好地為住院醫師理解。

本研究結果還顯示，SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式有助于提高傷口清創縫合帶教的教學滿意度。試驗組住院醫師在提高自主學習能力、激發學習興趣、提高知識理解能力、提高臨床問題解決能力、滿意教學活動安排等方面的評分均高于對照組住院醫師，這顯示了其良好的參與感與主觀能動性。相對于傳統教學模式，SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式，充分鼓勵住院醫師主動參與學習、解決問題，與帶教教師之間也有更好的互動，且臨床案例的引入也讓住院醫師更能代入主管醫師的角色體驗，設身處地考慮臨床診療問題，既提高了實踐能力，也更有職業成就感。

3.3 SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式設計卓有成效且仍有提升空間

本研究利用釘釘群內文件共享功能，在試驗組住院醫師群中分享視頻、課件、文獻等教學資源，構建了小范圍的SPOC課程，根據案例及問題控制學習范圍，引導住院醫師自主安排理論知識學習、預先思考問題，最后通過集中匯報、討論解答的方式，加深了試驗組住院醫師對理論知識和專科技能操作要點的理解。盡管試驗組住院醫師的考核成績和教學滿意度均優于對照組住院醫師，但在教學過程中也發現，SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式仍然具有提升空間：第一，目前教學視頻主要來源于已有的培訓資源，多為模擬操作，缺乏針對不同臨床條件的實踐操作，后續可以根據臨床常見的各類型皮膚傷口，在患者知情同意的情況下，錄制操作視頻并分類剪輯，提高培訓資源的臨床實踐性。第二，視頻和文獻資源需要適當精簡，較長的預習時間不利于住院醫師學習精力的專注，頗有加重學習負擔的風險。對此，可以考慮由帶教教師組根據教學內容和教學要求，將視頻和文獻進行歸類，并嘗試整合剪輯相關視頻、標記文獻中的重點參考章節，控制視頻時間和文獻閱讀量，力求既保證教學內容豐富又滿足教學時間緊湊。

4 結語

SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式，較好地把握了傷口清創縫合技能培訓的教學內容和節奏，提高了住院醫師的教學效果和教學滿意度，具有良好的推廣應用價值。本研究也有一定的局限性：第一，本研究為單中心研究，且未進行隨機對照，結果有偏差可能，后續需要開展多中心隨機研究以獲取進一步支持。第二，現有SPOC教學資源主要收集于傳統教學和網絡開放平臺，雖然經過針對性篩選和重組，但仍有必要構建精簡化、專門化的視頻和理論教材。第三，帶教教師在SPOC輔助的CBL-翻轉課堂混合教學模式下的專業知識、統籌安排等能力仍然有待提高，需要通過后續培訓實現從“參與者”上升到“總導演”的角色轉變。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明郭松雪：數據收集、文獻查閱、考核和問卷調查組織、在線課堂視頻和資料準備、教學組織、論文撰寫；方荃：理論課程準備、出科考核、數據分析；邵哲人：課程教學、論文修改；胡學慶：研究設計、課程教學、論文修改