哈爾濱醫科大學住院醫師規范化培訓的實踐與思考

鄭楠 劉振洪 王美杰 朱楠 劉振華

1哈爾濱醫科大學繼續教育學院繼續教育科，哈爾濱 150081；2哈爾濱醫科大學繼續教育學院，哈爾濱 150081

隨著住院醫師規范化培訓制度的全面實施，醫學教育發展進入了嶄新階段。住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)是醫學人才職業生涯的必經之路，是醫學生在本科畢業后，以住院醫師身份在確定的培訓基地接受的規范化培訓，旨在培養能夠滿足醫藥衛生事業發展和崗位勝任力需要的臨床醫生，對全面提高醫療質量具有關鍵作用。臨床醫學專業“5+3” 一體化人才培養模式將本科醫學教育、醫學專業學位研究生教育和住院醫師規范化培訓進行有效銜接和有機融合，構建了一套具有統一標準和規范性措施的醫學人才培養體系[1]。

哈爾濱醫科大學是部委省共建大學、黑龍江省高水平大學和優勢特色學科建設高校、中俄醫科大學聯盟中方牽頭單位、國家理科基礎科學研究與教學人才培養基地、教育部首批試辦七年制高等醫學教育院校。2014年，哈爾濱醫科大學4所附屬醫院獲批首批國家級住培基地，2017～2021年培訓合格學員共計7 035人(含并軌培養碩士專業學位研究生)，在全省住培結業考核和業務水平測試中，其成績一直名列前茅。

本文對哈爾濱醫科大學住培招收情況和學員業務水平測試成績進行統計分析，探索提高住培質量的工作思路和舉措，解決住培中存在的問題，切實提高住培質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取哈爾濱醫科大學(以下簡稱我校)2021屆五年制臨床醫學專業等165名應屆畢業生為研究對象；同時，對2019～2020年度我校4所附屬醫院3 231名住培學員參加省級住培業務水平測試成績進行統計分析，其中參加2019年度住培業務水平測試的共有1 567名住培學員、參加2020年度住培業務水平測試的共有1 664名住培學員。本研究中問卷調查結果和考核成績均遵循保密原則，嚴格保護研究對象個人隱私。相關本科畢業生和住培學員對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調查方法、試驗對照方法和訪談方法。自行設計住培招收宣講調查問卷，從學歷、培訓專業方向、對住培政策了解程度、政策了解途徑、就業方向、住培制度政策改進意見等方面，采用問卷星軟件進行問卷調查，對學歷和對住培政策了解程度2項數據進行分析，KMO值為0.5，這表明問卷具有良好效度。采用試驗對照方法，統計分析我校4所附屬醫院住培學員2次省級住培業務水平測試成績，按照培訓專業比較各所附屬醫院住培學員通過加強輔導后平均成績變化趨勢，反映各專業基地在強化培訓和加強管理方面的工作成效；比較4所附屬醫院住培學員業務水平測試合格率與本專業住培學員全省合格率，針對薄弱學科進行整改。通過對管理人員、帶教教師、住培學員進行訪談了解住培工作中存在的問題。

1.3 統計學處理

2 結果

黑龍江省每年7月左右開展住院醫師規范化培訓學員招收錄取工作。2020年受新冠疫情影響，為避免現場面試導致省外報考學員跨省、哈爾濱市外報考學員跨區域流動帶來的感染風險，結合當時疫情防控措施，我校調整了既往的住培學員招錄流程，均采用線上考核方式進行，專業理論考核采用網絡遠程監考人機對話形式，臨床實踐能力考核采用線上面試方式。2020年，我校4所附屬醫院共招收269名住培學員，比2019年減少101名；在培學員共計1 175名。2021年，為了進一步加強住培學員招收宣講，按照黑龍江省衛生健康委員會有關文件精神，我校分別在4所附屬醫院舉辦了招收宣講活動并對參加人員進行了問卷調查。按照疫情防控要求，宣講會采用線上線下相結合的方式進行，宣講對象主要面向2021屆五年制臨床醫學專業畢業生，重點進行國家和黑龍江省住院醫師規范化培訓制度的解讀、政策的宣講和培訓基地的介紹，共有313名應屆畢業生參加了宣講會并接受問卷調查，回收有效問卷165份，有效問卷回收率52.7%，所有研究項目對應的共同度值均高于0.4，KMO值為0.5，這說明研究項目信息有效。

2.1 報考住培學員學歷及其對住培政策了解情況分析

調查問卷效度研究用于分析研究項是否合理和有意義，可以通過KMO值、共同度等指標進行綜合分析，以驗證出數據的效度水平情況。選取調查問卷中報考住培的應屆畢業生的學歷及其對住培政策了解程度2項數據進行效度分析，其KMO值為0.5，這表明調查問卷效度良好。具體結果詳見表1。

表1 哈爾濱醫科大學2021屆五年制臨床醫學專業等165名畢業生學歷和住培政策了解程度之效度分析

調查結果顯示，在學歷方面，本科學歷畢業生占比為99.4%(164/165)；在畢業后選擇方面，繼續準備報考研究生的畢業生占比為52.1%(86/165)、已經考取研究生的畢業生占比為38.2%(63/165)。在住培制度和政策了解方面，表示非常了解的畢業生占比僅為11.5%(19/165)，表示基本了解的畢業生占比為49.7%(82/165)，表示了解不多的畢業生占比為33.9%(56/165)。具體結果詳見表2。

表2 哈爾濱醫科大學2021屆五年制臨床醫學專業等165名畢業生相關選擇及其對住院醫師規范化培訓政策了解情況的調查結果[例(%)]

2.2 4所附屬醫院住培業務水平測試成績分析

2019年，黑龍江省首次舉行省級住培業務水平測試。為了加強培訓過程質量監控，通過多種手段和方式提高住培教師的教學積極性和住培學員的學習主動性，學校組織4所附屬醫院住培學員參加了校級業務水平測試、動態題庫建設并開放部分試題用于其練習，按照培訓要求參加國家和省級年度住培業務水平測試，及時統計分析國家級、省級、校級測試成績，發現和彌補培訓薄弱環節。本研究選取2019年度和2020年度4所附屬醫院省級住培業務水平測試各專業擬畢業住培學員實考合格率和平均成績進行分析。

2.2.1 4所附屬醫院住培學員不同年度業務水平測試平均成績比較 統計結果顯示，與2019年度住培學員業務水平測試平均成績比較，附屬第一醫院和附屬第四醫院住培學員2020年度省級住培業務水平測試平均成績均有顯著提升，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)；附屬腫瘤醫院住培學員2020年度省級住培業務水平測試平均成績雖然有所提升，但其差異無統計學意義(P>0.05)，仍需繼續努力；附屬第二醫院住培學員2020年度省級住培業務水平測試平均成績有所下降,其差異具有統計學意義(P<0.05)，需要加強薄弱學科整改。具體結果詳見圖1和表3。

圖1 哈爾濱醫科大學4所附屬醫院住培學員2019年度和2020年度省級住培業務水平測試平均成績趨勢

2.2.2 4所附屬醫院住培學員不同年度省級住培業務水平測試合格率比較 分別比較4所附屬醫院住培學員2019年度和2020年度省級業務水平測試合格率，2019年度和2020年度省級住培業務水平測試全省住培學員綜合合格率分別為73%和78%，我校附屬第一醫院(83%、88%)、附屬第二醫院(82%、79%)、附屬腫瘤醫院(均為79%)、附屬第四醫院(79%、88%)住培學員各年度綜合合格率均高于全省水平。針對2次測試成績均低于全省綜合合格率的專業進行強化輔導，包括附屬第一醫院麻醉科，附屬第二醫院兒外科、口腔全科、臨床病理科、外科(神經外科方向)，附屬腫瘤醫院婦產科，附屬第四醫院全科。具體數據詳見圖2～圖6。

表3 哈爾濱醫科大學4所附屬醫院住培學員2019年度和2020年度省級住培業務水平測試平均成績比較(分,)

圖2 哈爾濱醫科大學4所附屬醫院住培學員2019年度和2020年度省級住培業務水平測試各專業合格率與全省各專業合格率比較

圖3 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院各專業住培學員2019年度和2020年度省級住培業務水平測試成績趨勢

圖4 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院各專業住培學員2019年度和2020年度省級住培業務水平測試成績趨勢

圖5 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院各專業住培學員2019年度和2020年度省級住培業務水平測試成績趨勢

圖6 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院各專業住培學員2019年度和2020年度省級住培業務水平測試成績趨勢

3 討論

3.1 加強招生規模的統籌和相關宣傳，不斷提高住培生源質量

本研究結果顯示，我校2021屆五年制臨床醫學專業畢業生中表示繼續準備報考研究生的占比高達52.1%，結合歷年招收情況，可以看出選擇參加住培的多數學員為放棄考研的應屆本科畢業生。因此，各附屬醫院應當制定激勵政策、加強宣傳力度，就應屆本科畢業生關心和需要了解的住培制度及其相關政策進行全面詳盡的解讀，特別是要切實落實國務院辦公廳“關于加快醫學教育創新發展的指導意見”(國辦發〔2020〕34號)中“兩個同等對待”的政策規定，即對住培合格的本科學歷的臨床醫師，在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用、薪酬待遇等方面，與臨床醫學專業學位碩士研究生同等對待；對于面向社會招收的普通高校應屆畢業生培訓人員，培訓合格當年在各級醫療衛生機構就業的，確保用人單位在招聘、派遣、落戶等方面，按照當年應屆畢業生同等對待[2]，以擴大吸引省內外優質的應屆本科畢業生。

3.2 以圍繞人才培養質量提升為目標，強化住培過程管理

本研究結果表明，我校附屬第一醫院、附屬腫瘤醫院、附屬第四醫院住培學員2個年度省級住培業務水平測試平均成績及合格率相比均有所提高，其差異均具有統計學意義，這說明通過學校統一組織的校級業務水平測試及各附屬醫院加強日?？己撕捅O管，對提高住培學員測試成績起到了促進作用；附屬第二醫院住培學員平均成績有所下降，綜合分析其原因確定了整改方向。一方面，強化專業學科自身建設，雖然部分專業住培學員較少，但也要規范輪轉培訓，提高培訓規范性；另一方面，著力提高短板專業、穩定優勢專業，進行常態化、動態化監測，對成績較差的住培學員提前督促指導，尤其作為主基地收錄而培訓全程在協同基地的住培學員，需要通過溝通交流、專題培訓和考核等多種形式，提高其對業務水平測試的重視程度，幫助其提高測試成績，努力提升培訓效果。

加快以能力為導向的住培學員考試評價改革，加強各附屬醫院住培過程考核中臨床實踐能力考核同質化；合理設計考試，使考核程序更加貼近臨床實際，如技能考核可以采取在保護病人的前提下，進行Mini-CEX、DOPS等考核評價。傳統的住培考核方式類似于理論知識考試，而在實際住培過程中，住培學員需要掌握所輪轉科室的基本技能操作、豐富的人文知識、良好的溝通技巧、團隊合作精神、臨床科研能力等等，這些都是住培內容中的重要組成部分，而它們在現有的住培考核評價中卻無法得到很好的體現，且各附屬醫院培訓基地的管理方式和病例病種也存在差異，導致住培過程考核方式和標準難以統一。此外，部分住培學員將大部分精力投入在所傾心學科的診療活動中，而忽略其他相關學科培訓要求及輪轉計劃，致使培訓整體效果欠佳。各附屬醫院應當豐富出科考核形式、嚴抓日常考核管理，通過考核督促住培學員在輪轉過程中嚴格要求自己、規范培訓內容、積極參加教學活動，按照住培計劃和要求完成各項培訓任務，隨時發現培訓中的問題所在，促進住培學員更好地查缺補漏、帶教教師優化培訓方式。

在培訓形式和培訓內容上，應當根據新冠疫情防控需要及時更新傳染病培訓內容，做好專題培訓、加強無菌和模擬感染環境演練；強化急診急救培訓，提高突發事件應急處理能力；有針對性地加強全科、內科等住院醫師對公共衛生知識、突發公共事件預警、常見病多發病尤其以發熱癥狀為主的傳染病的快速識別防控應急處置[3]：優化創新人才培養方式，使其更加契合新時代對卓越醫生知識、能力和素養的培養要求。

3.3 以評估為抓手，加強住培師資隊伍建設

有關文獻報道，住培教師的臨床知識貯備、教學能力和道德素養在某種程度上決定著培訓質量，因此加強住培師資隊伍建設是提高培訓質量的關鍵所在[4]。發揮全省住培專業聯盟的功能和作用，通過組織專家有序開展考試質量評估和考試指導；縮小優質醫學教育資源分布不均差距，加強各附屬醫院學科建設。加大政策支持力度，爭取培訓經費和政策支持，將教學工作成果作為教師晉升晉級、評優評先、績效考核，以及是否可以招錄住培學員等的必備條件，通過多種手段和方式提高住培教師的教學主動性和積極性。遴選優秀住培教師進行師資培訓，組織住培教師參加國家統一組織的師資培訓和學校舉辦的高端師資培訓，擴寬專業視野，促進教學相長。各附屬醫院應當定期舉辦住培教師評優和住培學員滿意度調查、住培學員成績分析等，授予優秀住培教師稱號、評選教學成果獎等相應的精神和物質獎勵。

3.4 完善住培管理體制與運行機制，明確分工并壓實責任

從“5+3”一體化人才培養模式的構架可以發現，該體系涉及本科教育、專業學位研究生教育和住院醫師規范化培訓不同階段，在人才培養過程中可能出現多頭管理、各自為政、責任不實、工作分割等情況[5]。從高校內部管理體制和運行機制來看，學?？赡軐ψ≡横t師規范化培訓重視和宣傳不夠。本研究結果顯示，我校僅有11.5%的應屆本科畢業生表示對住培政策非常了解，這說明學校缺乏對醫學生有關醫學教育整體性的教育。從培訓過程中的實踐機會來看，通過訪談了解到住培學員實際操作機會較少，各附屬醫院培訓基地應當平衡專業學位研究生和住培學員操作機會，給予同等對待；從住培學員培訓同質性來看，附屬醫院對部分協同單位住培的全過程連續性質量監管存在困難，應當采取切實措施,將協同單位住培學員納入主基地考核,按照統一標準進行培訓管理。從培訓質量來看，我校住培學員醫師資格考試通過率和住培結業考核通過率與國內知名高校相比還有差距，因此必須通過加強招收宣傳提高住培學員生源質量，同時有針對性地加強薄弱專業住培學員相關培訓。

在日常住培管理中，必須認真對照《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院醫師規范化培訓基地認定標準(試行)和住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)的通知》(國衛辦科教發〔2014〕48號)文件要求，及時發現問題并建立臺賬清單，進行逐項整改，完善住培基地規范化管理。同時，加大住培經費支持，實行住培學員導師責任制，在師生雙向選擇的前提下，由綜合素質較高的導師全程指導住培學員的學習和生活，全程掌握住培學員實際科室輪轉情況和學習情況，定期與住培學員進行面談，切實了解住培學員培訓收獲與不足和心理狀態，努力幫助住培學員查找問題產生的原因，切實解決住培學員的實際困難。

以國務院辦公廳2020年34號文件《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》為綱領，以提高住培學員臨床勝任力為核心，全面落實“兩個同等對待”政策要求，以提高質量、優化結構、強化臨床思維與實踐能力培養為主要目標，全面加快提升醫學畢業后教育質量[6]。針對醫學人才培養過程中的薄弱環節，充分發揮區域醫學教育資源優勢，深化醫學教育模式和教育教學方法改革，我校制定了《哈爾濱醫科大學住院醫師規范化培訓實施管理辦法(試行)》，由學校統籌協調，強化附屬醫院臨床教學主體職能，健全組織管理體系與培訓體系，促進體系有效運轉，保障條件逐步完善。

3.5 不斷優化信息化建設，提高住培工作質量與效率

為加強住培考核管理和優化考試方式，目前，我校使用人民衛生出版社構建的中國醫學教育題庫進行專業理論試題的命制與審核、實行PC端或手機端人機對話考核；使用大云科技公司臨床實踐能力考核平臺進行臨床實踐能力試題命制、審核和住培結業客觀結構化考核。持續加速信息化建設、題庫建設，打造精品在線公共科目課程，完善在線考核平臺、學習反饋、評估督導等；各附屬醫院按照考核要求配齊考試專用設備，加快實現無紙化臨床實踐技能考核，加大實踐教學相關投入，完善虛擬仿真設備的配置與數量，實現臨床實踐能力考核技能操作項目全覆蓋，有效利用技能中心開展臨床操作培訓和考核，促進各附屬醫院平均成績及合格率的提高。

3.6 以質量建設為基礎、精細監管為推動，培養崗位勝任力強的高質量醫學人才

崗位勝任力是住培質量的重要體現。哈爾濱醫科大學住院醫師規范化培訓通過不斷的實踐與探索，結合臨床思維與臨床技能雙向培養模式、過程考核與結業考核并重的考核體系，全方位提高住培學員崗位勝任力。通過完善和落實日?？己藱C制，不僅能夠保證住培學員以充足的時間參加更多培訓，通過分析總結發現培訓方式的優缺點和與全省平均水平的差距，促進薄弱學科及時改進和提高，使培訓過程更加科學、規范，住培管理更加嚴格[7]。過程考核反映了階段性培訓質量，通過對住培學員臨床實踐能力的考核，不僅能夠全面評估住培學員階段性的培訓效果，也有助于住培教師教學水平的提高。此外，建立與“5+3”一體化臨床醫學人才培養體系相銜接，更高級別、更為精準的遞進式專科醫師的培訓制度，著眼醫療技術的發展前沿，著力解決重大疑難疾病問題，以滿足不同專業領域醫療衛生服務的需要。

4 結語

本研究闡述了哈爾濱醫科大學住院醫師規范化培訓的實踐與思考。通過問卷調查方式獲知我校臨床醫學專業應屆本科畢業生對住培政策的了解情況，擴大惠及住培學員的相關政策制度和激勵機制宣傳，提高住培生源質量；通過比較各附屬醫院不同年度省級住培業務水平測試平均成績的變化，客觀分析加強管理后考核取得的實際成效，發現薄弱專業及其問題所在，為學校加強住培管理積累了經驗并明確了改進方向。在省級業務水平測試成績分析中，本研究尚未涉及不同類型住培學員的考核結果差異，以及如何制定住培學員相關政策以吸引優質生源、如何針對不同生源基礎住培學員開展有針對性的輔導以提高其業務水平測試成績，這些問題均有待于在后續研究中進一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鄭楠：研究設計、數據分析、結果討論；劉振洪：文獻調查、實踐應用；王美杰：數據分析、實踐應用；朱楠：數據統計；劉振華：政策研究、內容審核