病案首頁ICD編碼的準確率對DRGs付費影響

李小丹 梁嘉誠 鄺倩儀 楊鳳娟 胡朝暉 劉順娣 范曉琳 許名東

佛山市三水區人民醫院病案室(佛山 528100)

病案首頁作為疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)的統計數據來源，規范病案首頁疾病診斷國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)編碼，提高DRGs入組的正確性，意義重大[1]。DRGs在醫療付費、醫療質量、醫院管理、服務評價及績效評價等方面具有重要作用，DRGs將會助推醫院由以前的按數量付費轉變為按質量付費，醫生由經驗醫療轉變為循證醫療，按DRGs分值付費的模式可控制醫療費用的不合理上漲，促使醫院合理控制醫療成本，有效利用醫療資源，提升醫院管理和服務質量[2- 4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性研究，佛山市2019年成為按DRG付費國家試點城市之一，也是廣東省唯一入選城市，佛山市DRG付費試點工作緊跟國家試點的統一部署，結合佛山市DRG實際付費實踐，通過構建DRG付費“激勵約束并進機制、溝通協商多元、過程管理創新”等多項工作機制，初步實現“付費精細化、管理規范化”；根據市醫保局、市社會保險基金管理局對我院2019年按病組分值付費年度清算的結果：疾病診治編碼準確率為81.55%，醫保年度清算虧損2 812 804.7元。回顧性收集我院市級重點學科心血管內科和脊柱關節外科病案首頁ICD編碼準確率存在的問題，通過PDCA的方法對全院各臨床科室采取干預措施，再收集2020年心血管內科和脊柱關節外科病案首頁ICD編碼的準確率，進行對比分析，是否有成效。本研究經佛山市三水區人民醫院臨床醫學研究倫理委員會審批(倫理批件號：佛科倫理202018)。

納入標準：所有病例均為我院市基本醫療醫保病例。排除標準：市外異地醫保病例、市內生育醫保病例、市內特病單議醫保病例和市內工傷醫保病例。

1.2 數據收集

1.2.1 基本醫療病組名稱(主診斷)及準確率、手術名稱(主手術)及準確率，對于不符合納入標準的基本醫療醫保病例，予以排除。

1.2.2 基本醫療病組名稱(主診斷)編碼名稱、手術名稱(主手術)編碼名稱均采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》第十次修訂本和《國際疾病分類手術與操作(ICD- 9-CM- 3)》第九版臨床修訂本為標準。

1.3 基本醫療醫保結算金額

基本醫療醫保結算金額數據均來自佛山市醫療保障局、佛山市社會保險基金管理局DRG付費年度清算數據。

1.4 統計學處理

病案編碼準確率和醫保年度結余采用Excel表對比，不同病組權重使用柱狀圖進行對比，心血管內科和脊柱關節外科病案編碼缺陷評價使用R4.1.2軟件進行卡方檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 心血管內科病案編碼干預前后缺陷評價對比

心血管內科是市級重點專科，代表內科片區，查找2019年病案編碼準確率整體偏低的原因。整體抽取心血管內科2019年(干預前)市醫保病例2 473份和2020年(干預后)市醫保病例1 939份，查找2019年心血科內科病案編碼準確率偏低的原因。通過病案編碼缺陷評價指標干預前后發現，影響DRGs分值付費權重最主要原因是選擇低分值主診斷、漏寫伴有合并癥的主診斷，其次為選擇低一級主手術名稱和漏寫手術和操作名稱。選擇低分值主診斷干預前占7.2%，干預后占0.7%(P<0.001)；漏寫伴有合并癥的主診斷干預前7.6%，干預后占0.8%(P<0.001)；疾病診斷與疾病的危重程度顯得尤為重要，見表1。

表1 心血管內科病案編碼干預前后缺陷評價指標比較

2.2 脊柱關節外科干預前后病案編碼缺陷評價對比

脊柱關節外科是市級重點專科，代表外科片區，查找2019年病案編碼準確率整體偏低的原因。整體抽取脊柱關節外科2019年(干預前)市醫保病例572份和2020年(干預后)市醫保病例501份，查找2019年脊柱關節外科病案編碼準確率偏低的原因。通過病案編碼缺陷評價指標干預前后發現，影響DRGs分值付費權重最主要原因是選擇低分值主診斷、漏寫手術和操作名稱，其次為漏寫伴有合并癥的主診斷和選擇低一級主手術名稱。選擇低分值主診斷干預前占6.5%，干預后占1.4%(P<0.001)；漏寫手術和操作名稱干預前5.8%，干預后占1.7%(P<0.05)，疾病診斷和手術操作顯得更為重要，見表2。

表2 脊柱關節外科干預前后病案編碼缺陷評價指標比較

2.3 干預前后病案編碼準確率和DRGs分值付費結余對比

針對心血管內科和脊柱關節外科案首頁疾病診斷ICD編碼缺陷評價指標干預前后對比分析，以問題為導向，組織多輪培訓、科室設置醫保專員、建立獎罰制度等，以三甲復評為契機，通過PDCA的方法對全院各臨床科室采取相應的干預措施，結果顯示：心血管內科病案編碼準確率干預前后提高18.95%，醫保年度清算由虧損118.49萬元，提高到醫保結余227.35萬元；脊柱關節外科病案編碼準確率干預前后提高11.69%，醫保年度清算結余提高到62.72萬元；2020年(干預后)全院病案編碼準確率為97.13%，比2019年提高15.58%，全年醫保年度清算結余14 089 039.36元(P<0.001)，見表3。

表3 干預前后病案編碼準確率和醫保年度清算結余指標比較

2.4 不同病組權重區間的超支結余不同，大于500點權重區間每病例平均結余更多。

從不同病組點數(權重)區間的超支結余情況來看，我院2020年6個主要基準點數區間均為結余，0～100點權重區間13 621醫保病例，每病例平均結余最少，為1 001.46元；大于500點權重區間423醫保病例，醫保結余848.85萬元，每病例平均結余最多，為20 067.37元。醫保結余與醫保病例CMI值成正相關，CMI值越高，醫保結余越多。見圖1。

圖1 不同病組權重區間超支結余情況

3 討 論

3.1 規范病案首頁ICD編碼的重要性

ICD-10是世界衛生組織發布的國際權威分類系統，它是一種國際通行標準，以確保疾病分類的科學性和準確性[5]。ICD-10為國家疾病分類編碼標準，以ICD- 9-CM- 3為手術操作分類為標準[6]。病案首頁中的疾病診斷和手術操作編碼的質量更是直接關系到病案信息數據的檢索利用，是醫療付費相關疾病診斷相關分組即DRGs依據，直接與醫院的經濟利益相關[7- 8]。2019年我市被選為DRG付費國家試點城市，我院2019年疾病診斷編碼準確率為81.55%，醫保年度清算虧損2 812 804.7元；2020年病案首頁編碼準確率為97.13%，醫保年度清算結余14 089 039.36元。完善病案首頁疾病診斷和手術操作的編碼方法，提高病案首頁編碼的準確性，從而提高DRGs分組的正確性，使所有的病例都能夠準確地進入相應的DRG組，提高醫保病人的DRGs分值付費率，避免醫院在按DRGs分值付費的模式下出院虧損有重要意義。

3.2 病案首頁編碼的準確性與DRGs分值付費有關聯

影響DRGs入組分值付費最重要的因素為病案首頁的主診斷、主手術名稱及編碼和主診斷是否伴有合并癥，直接影響該病例進入DRG的組別，分組不同，分組的分值基準點數不同，其醫保清算超支結余金額不同[9-10]。如：急性冠脈綜合征患者，未行數字減影血管造影，分組編碼為FS23，分組分值基準點為72.13，若行造影，分組編碼為FQ15，分組分值基準點數為118.17；若同時行經皮冠狀動脈介入治療，主要手術為冠狀動脈支架植入術，分組編碼為FM13，分組分值基準點數為542.31；若患者同時合并急性心力衰竭，主診斷和主手術不變的情況下，分組編碼為FM10，分組分值的基準點數為576.84。若患者未行造影術納入手術組，則該病例屬于高套病例，違反《佛山市基本醫療保險和生育保險定點醫療機構醫療服務協議》第七十一條，需要對已支付的違規費用予以追回并收取2～5倍違約金處理，情節嚴重的中止協議3個月。

3.3 DRGs分值付費將改變醫院的經營模式

2020年不同病組權重區間超支結余情況顯示：大于500點權重區間的病例數為423例，醫保結余848.85萬元，每病例平均結余20 067.37元。大于500點權重區間的醫保病例均為Ⅳ級手術病組、ICU病組、透析≥5次、ECMO病組等，大部分病組均有合并癥，病組病情越危重，手術級別越高，CMI值越高，DRGs分值越高，醫保清算結余越多。DRGs分值付費將會助推醫院由以前的按數量付費轉變為按質量付費，醫生由經驗醫療轉變為循證醫療，促進醫院提高醫療技術水平和加強醫療質量管理[11-12]。

3.4 持續改進措施

DRGs分值付費對病案首頁主要診斷的選擇、疾病編碼的準確性提出了更高的要求[12]。由于各家醫院對患者病案首頁的主要診斷及疾病編碼水平未達到完全準確的程度，不少醫院因此造成了很多醫療付費的損失，也對患者后續治療跟進產生了一定影響。加強臨床醫生和病案編碼員的培訓，提高臨床醫生和病案編碼員對疾病診斷和手術操作編碼的準確率；病案編碼員管轄臨床科室應相對固定，促進臨床醫生和病案編碼員的有效溝通與配合；加強每月醫保數據反饋工作的管理，尤其對異常醫保數據反饋工作，可采用多學科診療團隊的形式，提高醫保反饋工作的質量。

3.5 發展趨勢和前景預測

按DRGs進行醫療付費是我國醫療改革發展的趨勢，確保疾病分組的準確性，對于提高醫院疾病分組付費的分值點有重要意義，而確保疾病編碼的準確性是分組準確的前提，也是醫療管理中的關鍵[13-14]。嚴格執行DRGs分值付費，有利于醫院合理控制醫療成本，有效利用醫療資源，提高臨床療效，確保患者早日康復出院；保證醫療安全和醫療質量，提高醫院疾病分組付費的分值點，可以避免醫院出院虧損，甚至可以為醫院爭取盈余。既保障患者的合法權益，亦為佛山市醫療保障基金合理調控提供理論依據與數據支持。

3.6 研究中的不足

規范病案首頁ICD編碼是一項長期的系統工作，本研究僅對我院2019年、2020年的數據進行分析，整體抽取科室僅限于心血管內科和脊柱關節外科，未對全院各臨床科室的數據進行原因分析，范圍較窄，時間較短，存在一定的局限性，需要長期全面的研究與探索。