腦干聽覺誘發電位與體感誘發電位在昏迷患者促醒中的意義

董娜，張雪青綜述，梁思泉審校

（天津市環湖醫院神經電生理科,天津 300350）

隨著我國建筑、交通、旅游等行業發展，顱腦意外創傷的發生率呈上升趨勢，其中因重型顱腦創傷所致昏迷患者亦隨之增多。導致昏迷的原因主要和患者皮層下以及皮層中樞神經系統異常相關。目前，臨床用于判定患者昏迷狀態的檢查手段主要包括疼痛刺激反應、格拉斯哥昏迷指數（GCS評分）以及腦干反射試驗等[1]。但上述檢查方法在判定患者預后方面準確性不佳，難以辨別病變位置功能障礙的發生情況，且在瀕死患者、植物狀態患者的預后評估方面特異性不高，另外也無法全面滿足患者日益提升的醫療需求。臨床誘導電位作為檢測昏迷患者神經系統功能的重要方法，具有不良反應發生率低、不容易受到外界干擾、穩定性強等優點，能夠為醫生評價患者昏迷情況提供可靠依據[2]。

腦干聽覺誘發電位（BAEP），亦稱為聽覺腦干反應（ABR），在腦干受到輕微損傷時即可發生顯著變化，主要用于評估腦干功能[3]。體感誘發電位（SEP）能夠檢測人體大腦半球及丘腦功能改變情況，經感覺系統實施生理傳導，反映相關受損位置神經功能變化[4]，可為提升昏迷患者預后評估提供可靠的臨床證據。本文對BAEP聯合SEP在昏迷患者促醒中的意義綜述如下。

1 BAEP與SEP的檢測方法

BAEP能夠客觀準確記錄聽覺系統接受聲刺激后所產生的一系列神經電位變化，反映腦干聽覺傳導通路的功能狀態，能夠全面揭示腦干及神經功能的生理過程及病理現象[5]。在對患者開展BAEP檢測時，需要應用專業化腦干聽覺誘發電位儀。在檢查期間，患者需保持安靜狀態、平臥位，將記錄電極（A1）放置于一側耳后皮下，參考電極放置于額正中點（Fz），地電極放置于腕部，極間阻抗約5 000歐姆，用40 dB聲強的白噪聲掩蔽側耳。通過Click短聲刺激，刺激強度設置為100 dB，刺激重復率設置為11.1 s-1，濾波帶寬設置為200～2 000 Hz，疊加次數均值設置為2 048次，分析時間設定為10 ms，對每側檢測進行2輪重復，驗證結果可靠性。檢測完畢后記錄各波波形、波幅及潛伏期等結果，進行分級并評估預后。臨床研究證實，BAEP對特發性突發感音神經性聽力損失[6-7]、新生兒膽紅素腦病[8]等患者（兒）的預后具有重要預測價值。

SEP是指給予周圍神經或皮膚以電刺激、磁刺激或自然刺激，神經沖動沿一定傳導通路，最終傳至大腦感覺皮層，并引發電位變化。SEP在一定程度上反映特異性軀體感覺傳入通路、腦干網狀結構及大腦皮層的機能狀態[9]。對患者開展SEP檢查的具體方法如下：分別對其雙側正中神經加以刺激，記錄電極放置于患者對側頭部C3或C4位置、Cv7棘突位置，參考電極放置于對側胸鎖乳突肌后緣與鎖骨的交點上方（Erb）2~3 cm處，地電極放置于前額（Fpz）點。刺激頻率設定為1.9 Hz、刺激強度水平設定為20～25 mA，帶通范圍設定為50～500 Hz，波寬設定為0.2 ms，掃描速率為10 mm/Div，靈敏度輸入為20μV/Div，疊加次數均值為500次，每側檢測進行兩輪重復，驗證結果可靠性。臨床研究發現，SEP在高血壓性小腦出血[10]、足月新生兒缺血缺氧[11]等疾病的預后評估中發揮重要作用。

2 BAEP與SEP在昏迷促醒中的聯合診斷價值

昏迷是臨床常見的危重癥，如何準確判斷昏迷患者嚴重程度及預后，具有重要的臨床意義。頭顱磁共振可對腦組織形態進行直觀觀察，但在昏迷早期，部分患者腦組織形態還未發生明顯改變。腦電圖是評估意識功能障礙的重要檢查手段，通過異常波形及嚴重程度反映患者預后，但腦電圖檢測時間短，且容易受外界因素干擾[12-13]。隨著電生理技術的發展和應用，以BAEP及SEP為代表的電生理檢測手段被用于評估患者顱腦功能，并且大量研究發現BAEP及SEP在昏迷患者中預后評估中具有重要的臨床應用價值。

Guérit[14]報道，對于頭部外傷所致昏迷患者，正常的BEAP檢測結果對覺醒的預測準確率達到90%，并且預測良好預后的概率達75%～80%，而在出現典型腦橋損傷BEAP波形的患者中，超過90%以死亡或植物人狀態為結局。程啟燕和黃羽[15]研究不同電生理檢測技術對急性腦血管病早期昏迷患者預后的預測價值發現，腦電圖（EEG）檢測的敏感性、特異性分別為54%、73%，而SEP檢測的敏感性、特異性達到63%、93%，對昏迷患者不良結局的預測價值更高，可用于評估昏迷患者不良預后、指導臨床治療。宋合保等[16]對顱腦創傷昏迷患者進行N20 SEP檢測發現，雙側N20均存在的患者預后均良好，僅單側N20存在的患者，在較長時間內病情處于穩定狀態，而雙側N20均消失的患者，死亡風險較大，預后不良。此外，還有較多研究分析了BAEP聯合SEP對于昏迷患者預后評估的臨床價值。

Wadiura等[17]建立SEP與BAEP組合模型，探討SEP聯合BAEP檢測對蛛網膜下腔出血昏迷患者長期神經功能預后的預測價值，結果顯示，在入院時及撤呼吸機前的SEP聯合BAEP檢測結果與神經功能預后存在統計學相關，可作為患者神經功能預后標志物。胡輝華[18]對40例腦卒中昏迷患者在昏迷早期實施BAEP和SEP檢查并進行GCS，以患者預后為標準，對上述指標對腦卒中昏迷預后的預測價值進行分析，結果顯示，GCS預測患者預后的敏感性、特異性及準確性分別為72.0%、60.0%、67.5%，而BAEP聯合SEP檢查的敏感性、特異性及準確性分別達到96.0%、100.0%、97.5%，證實BAEP聯合SEP對腦卒中昏迷患者的預后有極高的診斷價值。

以BAEP、SEP等為代表的臨床誘導電位屬于一種特殊化生物電反應，其不良反應小、不容易受到外界影響、穩定性強，目前已經成為評價患者神經系統功能的重要方式[19]。通過BAEP、SEP檢測，能夠更為明確的了解昏迷患者神經系統功能詳情，同時也能夠為醫生做好預后準備方面提供幫助。以上兩種檢測方式的聯合應用，對判斷昏迷患者臨床預后評估方面有著不可替代的地位。

3 對于昏迷患者開展BAEP聯合SEP診斷的機制分析

BAEP能夠有效反映腦干功能以及聽覺神經基本情況。各類波形檢測所代表的意義也各不相同[20]。BAEP的Ⅰ波起源于聽神經遠端部分，Ⅱ波起源于聽神經近端、耳蝸核，Ⅲ～Ⅴ波分別起源于人體的橄欖核、外側丘、下丘腦[21-22]。發生腦干及聽覺傳導通路損傷后，BAEP能夠記錄Ⅰ～V波的具體波幅明顯下降或者潛伏期延長，用以判斷病變位置及病情嚴重程度，部分患者因病情危重甚至可能會出現突然波幅消失的情況。BAEP所體現的是患者腦干聽覺傳導通路的具體功能，有助于早期確定患者腦干病變具體部位。此外，BAEP不會受到患者自身生理情況、所使用藥物種類以及內部外部環境等諸多因素所產生的不良干擾，同時能夠應用自身解剖結構、生理功能判定具體通路受損位置和范疇，在腦干病變[23]、聽力損傷[24]、新生兒膽紅素腦病[25]等疾病的診斷、預后評價中具有重要意義。SEP則通過感覺誘發電位特殊化感覺通路，有效強化針對人體大腦皮質的感受程度。SEP通過利用自身感覺誘發電位，測定出相對特別的感覺通路，因而提升了中樞神經系統的敏感度和多突觸通路。在SEP輸出圖形中，P9起源于臂叢，P11起源于頸神經根，P13、P14、P15起源于內側丘系，N18起源于丘腦，N20起源于中央后回感覺皮層，P20起源于中央前回運動皮層[26-27]。在正中神經SEP中，短潛伏期SEP異常可反映本體感覺異常，尤其是病灶位于腦干、脊髓處時。通過輸出波形的振幅、潛伏期變化及神經解剖起源，SEP能夠對病灶進行定位診斷，在神經系統疾病[28]、術中監測[29]等領域得到廣泛應用。

對昏迷患者而言，應用BAEP聯合SEP，能夠更好地測定出受試者腦部組織功能狀態情況，相較于GCS及EEG檢測，極大提高了檢測準確性以及靈敏度[30-31]，有利于對昏迷患者預后評估，且不易受外界因素、服用藥物等干擾，其能夠體現出其他方法無法比擬的臨床價值。

4 小結

總而言之，BAEP屬于敏感性高且客觀性強的指標，可以良好的體現出人體中樞神經系統功能情況。SEP可反映本體感覺異常，尤其是位于腦干和脊髓的病灶，BAEP與SEP聯合應用優勢互補、簡單可行。對于昏迷患者而言，實施BAEP聯合SEP診斷，不僅操作簡便，還能在短時間內檢測出患者神經系統病變情況，其對于評價患者預后優越性巨大，值得進一步在臨床上推廣應用。