鄧高丕采用中醫分期調理提高體外受精-胚胎移植失敗患者妊娠率的經驗

藍戈（指導：鄧高丕）

（1.廣州中醫藥大學2019級碩士研究生，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

不孕癥為育齡期婦女的常見病、難治病，與腫瘤、心腦血管疾病被并稱為威脅人類健康的三大疾病[1]。因排卵障礙而致的不孕癥約占不孕癥的24%～30%[2]。近年來，體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）得到臨床普遍應用，但相關資料顯示，至目前為止，IVF-ET后的妊娠率始終徘徊在25%～45%，著床率偏低成為目前輔助生殖技術發展的瓶頸[3]。

中醫藥治療不孕癥歷史悠久且療效較確切。廣東省名中醫鄧高丕教授從“天人相應”的角度出發，運用取類比象的方法分析病因，歸納治則。鄧高丕教授認為人體與自然界息息相關，人的生命活動與天地間生命的萌發有著相似之處，其將降調期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期比類為自然界中的冬、春、夏、長夏、秋四季，根據自然界四季的特點指導治療。鄧高丕教授認為在圍繞調治不孕癥的調經、助孕、安胎過程中，中醫藥治療應與輔助生殖技術步驟同步，即在確保施術安全前提下，按備孕期、降調期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期六期進行中醫分期治療。結合輔助生殖技術方案中的分期，采用中醫辨證治療可促進不孕癥患者的排卵，改善其子宮內膜容受性，提高妊娠率，并有效降低西藥的毒副作用。針對體外受精-胚胎移植失敗患者，采用中醫分期調理可有效提高患者的治療依從性和妊娠率，部分患者甚至可取得自然受孕的良好效果。以下從備孕期、降調期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期六期探討其中醫辨治思路。

1 備孕期重在審病求因，欲培其損（重在調、和）

備孕期應從“審病求因，欲培其損”入手，治療總的原則以“調、和”為主。不孕癥患者的病因與排卵障礙、卵子質量與子宮內膜容受性差、盆腔炎因素、免疫因素、情志因素等息息相關。女性年齡與生育力息息相關，美國生殖醫學會2014年專家共識[4]提出：女性生育力在32歲開始下降，37歲后急速下降。在采用輔助生殖技術的不孕癥患者中，不乏大齡備孕女性。采用輔助生殖技術的大齡不孕癥患者，為改善卵巢功能低下而采用的超促排卵治療可導致卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠，這是當前臨床亟待解決的問題。

鄧高丕教授認為排卵障礙與卵子質量差應基于“腎主生殖”的理論，采用固攝腎氣的中藥以培本。女子以血為要，而脾為氣血生化之源。對于卵子質量差而致的不孕，需從溫腎健脾、益氣養血入手。方藥以毓麟珠湯（熟地黃、當歸、川芎、白芍、黨參、白術、茯苓、甘草、菟絲子、鹿角霜、杜仲、川椒等）加減。對于卵泡發育欠佳、子宮小的患者宜加紫石英、紫河車；腰酸痛明顯者可加川續斷、巴戟天、補骨脂；子宮內膜薄者宜加黃芪、雞血藤、黃精；血虛甚者可加阿膠、鹿角膠。中成藥可用滋腎育胎丸、定坤丹、麒麟丸。

對于子宮內膜容受性差的不孕癥患者[5]，辨證以腎虛為主者，治法宜補腎活血，方藥以左歸丸加減（熟地黃、巴戟天、山藥、枸杞子、黃芪、川牛膝、菟絲子、紫河車、黨參、丹參、雞血藤、當歸、香附、甘草等）。濕熱者可加車前子、紅藤以清熱利濕；失眠多夢者加百合、酸棗仁以寧心安神。子宮內膜容受性差的不孕癥患者，若辨證以血瘀為主者，需養血活血、祛瘀生新，方藥以益母生化湯加減（當歸、川芎、桃仁、炮姜炭、甘草、益母草、覆盆子、菟絲子等）。兼濕熱者加馬齒莧、茜草；瘀血重者，加蒲黃、五靈脂；血虛者，加阿膠。中成藥可采用左歸丸、胎盤片、麒麟丸、復方阿膠漿、八珍益母丸等。

對于因盆腔炎因素而致的不孕癥患者，鄧高丕教授認為其中醫治法宜清熱利濕活血消癥，方藥選用銀甲丸加減（金銀花、連翹、升麻、紅藤、蒲公英、生鱉甲等）。

研究[6]顯示，接受輔助生殖技術的不孕癥患者極易引發心理障礙，且治療失敗的不孕癥患者易遭受更大的心理折磨，其中約10%的患者可出現中重度心理障礙，導致輔助生殖技術的成功率下降。中醫情志護理干預秉承“凡大醫治病，必當安神定志”“善養病者，調之護之，務期安靜，醫藥有當，自能速愈”等理論，通過望其神、察其目、聞其言、觀其行、問其疾苦等方式消除患者的憂、思、悲、恐等情緒，使患者以最佳的身心狀態接受輔助生殖技術治療，從而提高患者受孕成功率[7-8]。

2 降調期需靜息安巢（冬—藏、靜）

降調期是指從前一月經周期的黃體期中期至本月經周期的第3～5天。此期應“冬”氣，屬水，宜藏宜靜?！端貑枴に臍庹{神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，無擾乎陽……此冬氣之應，養藏之道也”“逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉。”人體五臟中的“腎”與冬氣相應。通過藥物外源性的抑制造成垂體去敏感狀態，減少自發性的黃體生成素峰的出現，可暫時抑制卵巢功能，避免自發促排卵，以得到更多同步發育的成熟卵泡。降調期的卵巢、卵泡處在休眠狀態，此時處方用藥宜靜勿動，兼顧寧心安神。低促性腺激素狀態下，易見腎陰虛狀，如性欲減退、五心煩熱、失眠多夢、陰中干澀等，此時勿過用改善降調后出現的相關癥狀之品，以防沖抵降調效果；勿用活血化瘀、通經化瘀、辛溫燥熱之品，以防降低降調效果。從“藏”和靜出發，治法宜“益陰靜息安巢”，方藥可采用二至丸為基礎方進行加減。

3 超促排卵前宜滋腎益精養泡（春—生、養）

超促排卵前是指月經周期的第3～9天，此期應“春”氣，屬木，宜“生、養”。《素問·四氣調神大論》曰：“春三月，此謂發陳。天地俱生，萬物以榮……此春氣之應，養生之道也”。春天的3個月是生命萌芽、推陳出新的時節，萬物復蘇，欣欣向榮。在月經周期的第3～5日，應檢測卵泡，判斷降調效果。若促黃體生成素（LH）與卵泡刺激素（FSH）＜5 U/L，雌二醇（E2）＜50 pg/mL，竇卵泡直徑＜5 mm，子宮內膜厚度＜5 mm，提示達到降調標準，之后則可應用促性腺激素釋放激素（GnRH）促排卵，并通過監測卵泡發育情況來調整GnRH用量。此期的中醫治療需從“生”“養”出發，治法宜滋腎益精養泡，以滋養陰血為主，適當加疏肝理氣之品。此期鄧高丕教授常用自擬方，方藥組成為菟絲子、女貞子、山茱萸、枸杞子、山藥、當歸、川芎、白芍、炙甘草、皂角刺、茺蔚子等。同時應注意此期忌用辛溫、宣散之品，防止出現卵泡過多、大小不一等卵泡質量差問題。

4 超促排卵后需補腎健脾助陽（夏—長、煦）

此期應“夏”氣，屬火，宜“長、煦”?！端貑枴に臍庹{神大論》曰：“夏三月，此謂蕃秀。天地氣交，萬物華實……此夏氣之應，養長之道也。”夏季的3個月是萬物繁榮秀麗的時令，天之氣下降，地之氣上升，天地之氣上下交合，植物開花結果。此期宜“長、煦”，鼓動陽氣生長。治法應以“補腎健脾助陽”，方藥以毓麟珠湯加減（菟絲子、杜仲、鹿角霜、黨參、白術、茯苓、黨參、白芍、當歸、熟地黃、炙甘草、山藥、川續斷、桑寄生、女貞子、枸杞子、陳皮等）。鄧高丕教授認為超促排卵后可酌加補陽藥物以鼓動陽氣，忌用收斂、固澀、寒涼、宣散之品。

5 移植初期宜補腎養土（長夏—化、載）

移植初期是指取卵日至胚胎移植后的第7天（當月鮮胚移植），此期應“長夏”（指夏秋之間）之氣；屬土，宜“化、載”。移植初期應改善子宮血流灌注，增加子宮內膜容受性，提高胚胎著床率。中醫治法宜以“補腎養血培土”為法，同時兼顧寧心安神。此期鄧高丕教授常用自擬方，方藥組成為鹿角霜、酒肉蓯蓉、桑寄生、菟絲子、熟地黃、黨參、黃芪、白術、山藥、白芍、枸杞子、炙甘草、百合、大棗、陳皮等，可補腎養血培土，增強載胎、養胎之力。

6 妊娠期需安養胎元，固系胞胎（秋—收、納）

在胚胎移植后的第8天，此時可確定為生化妊娠。此期應“秋”氣，屬金，宜“收、納”?！端貑枴に臍庹{神大論》曰：“秋三月，此謂容平……收斂神氣，使秋氣平……此秋氣之應，養收之道也?！敝嗅t治療宜補腎健脾，養血安胎，方用壽胎丸合四君子湯加減。采用輔助生殖技術而妊娠者易兼熱，挾瘀，用藥宜固宜養，慎用溫燥、滑泄之品。成功妊娠后，宜積極安胎治療至妊娠10～12周，或超過既往流產周數的1～2周，以預防早期流產。

7 病案舉例

患者林某，女，36歲，初診時間為2017年2月28日。主訴：正常性生活未避孕未孕1年，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）失敗3次?；颊呙嫔薨担{可，睡眠較差，二便調，舌淡，苔白，脈沉細。2016年11月22日（經行第3天）性激素五項檢查結果示：促卵泡生成激素（FSH）為7.59 U/L，促黃體生成素（LH）為5.93 U/L，催乳素（PRL）為29.08μg/L，睪酮（T）為0.4 ng/mL，雌二醇（E2）40 pg/mL。輸卵管造影結果示：（1）宮腔未見明顯異常；（2）雙側輸卵管通暢。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸輕度糜爛樣改變，子宮后位，正常大小，活動可，雙附件（-）。其配偶精液檢查結果正常。西醫診斷：繼發性不孕；中醫診斷：不孕癥（證型：腎虛血瘀型）。治宜補腎健脾，活血祛瘀。處方：桑寄生、山藥、杜仲、酸棗仁、郁金、丹參、雞血藤、黨參、五指毛桃各15 g，黃精30 g，陳皮5 g，甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后半小時溫服。并擬于2017年3月6號監測排卵。

2017年3月7 日二診?；颊咴V初診至今煩躁易怒，眠差夢多，夜尿頻（每2 h 1次），舌紅，苔薄白，脈弦。2017年3月6日B超結果示：左側卵巢見生長卵泡（13 mm×12 mm×14 mm）；右側卵巢內可見一囊性包塊（14 mm×12 mm×14 mm），內見細密光點（右側巧克力囊腫？）。囑患者2017年3月10日行第二次監測卵泡。

2017年3月10 日三診。B超結果示：子宮內膜厚度為10 mm，左側卵巢見優勢卵泡23 mm×16 mm×20 mm?；颊咭淹?。無特殊不適，舌紅，苔薄黃干，脈弦。治宜滋補腎陰，佐以活血通絡。處方：白芍、丹參、鉤藤、酒山茱萸肉、郁金、酸棗仁、桑寄生各15 g，女貞子、山藥各30 g，陳皮5 g，墨旱蓮、雞血藤各20 g，陳皮5 g。共7劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后半小時溫服。

2017年4月4 日四診?；颊咦栽V末次月經為2017年2月28日，停經已1個月余。4月2日自測尿妊娠試驗陽性。未訴陰道流血、腹痛、下腹墜脹感等不適，偶有惡心，煩躁易怒較前改善。舌質紅，邊尖明顯，苔薄黃干，脈弦。4月3日檢測人絨毛膜促性腺激素（HCG）為1 199 U/L，孕酮為139.61 nmol/L。治宜補腎固胎為法，方以壽胎丸加減。用藥如下：桑寄生、川續斷、菟絲子、女貞子、枸杞子、杜仲、石斛、黨參各15 g，墨旱蓮、山藥各20 g，砂仁6 g（后下）。共7劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后半小時溫服。

按：鄧高丕教授認為，腎虛、肝郁、痰濕、血瘀是導致排卵障礙性不孕癥的主要因素，其中痰濕、血瘀是最常見的繼發病機。臨床上排卵障礙性不孕癥以腎陽虛夾痰濕、腎陰虛伴肝郁或腎虛挾血瘀等虛實夾雜證型多見。因此，溫腎助陽、滋腎益陰、健脾化痰、疏肝活血是排卵障礙性不孕癥的主要治療方法，進而調理沖任、滋養胞宮以促排卵、健黃體，實現助孕的目的。患者初診時值月經期，處方宜攻補并施，補養精血助卵泡滋長，同時稍佐活血之品使經行通暢。桑寄生、杜仲補益肝腎。《本草從新》認為黃精可“平補氣血而潤”，《滇南本草》稱黃精“補虛添精”。因卵子為生殖之精，因此鄧高丕教授認為黃精尤適用于排卵功能障礙之不孕癥。丹參、郁金、雞血藤活血化瘀，黨參、五指毛桃、山藥健脾益氣，以促氣血生化。患者睡眠較差，酸棗仁養血安神；陳皮理氣，甘草調和諸藥。二、三診時B超監測可見生長卵泡或優勢卵泡。排卵期患者陰血充，陽氣盛，值腎中陰陽協調轉化時期，同時結合患者舌脈、癥狀，辨證屬腎陰虛，故以滋補腎陰之品，佐以活血通絡之味益腎以促排卵，維持黃體功能。桑寄生、酒山茱萸肉、枸杞子補益肝腎，丹參、郁金、雞血藤活血化瘀，山藥、陳皮健脾理氣，女貞子、墨旱蓮二味為二至丸的組方藥物。二至丸出自《醫方集解》，專補肝腎之陰。女貞子甘苦涼，滋腎養肝，配墨旱蓮甘酸寒，養陰益精涼血止血。酸棗仁、白芍養血安神。患者情緒暴躁，予鉤藤平肝潛陽。結合月經周期的不同階段進行辨證論治，以使臟腑調，沖任通暢，氣血條達，故能自然受孕。四診時患者已受孕，以補腎固胎為法，方以壽胎丸加減。方中的菟絲子、枸杞子補腎益精，腎旺自能蔭精，桑寄生、川續斷、杜仲固腎壯腰以系胎，女貞子、墨旱蓮滋肝腎之陰以安胎，山藥、黨參、砂仁、石斛補脾固腎益精，可對癥處理妊娠惡阻。

綜上所述，鄧高丕教授認為，大多數采用輔助生殖技術的排卵障礙性不孕癥患者均有不同程度的腎虛和血瘀癥狀。補腎類中藥能促進卵泡發育和排卵，并能恢復低雌激素水平。在調整月經周期中，對確有血瘀證患者，運用活血化瘀兼補腎法，可收到較好療效；對無明顯血瘀證患者，采用補腎法酌加活血化瘀藥能提髙排卵率。鄧高丕教授診療此類采用輔助生殖技術失敗的排卵障礙性不孕癥患者，基于中西匯通、中藥分期治療原則，在中醫整體觀念及辨證論治的指導下，選方用藥，可有效提高輔助生殖技術失敗患者的妊娠成功率，取得較好的療效。