DRG支付下地市級三甲醫院應如何改革應對

文/蘇學峰

以實行DRG 支付改革為契機，臨汾市人民醫院通過調整學科布局、促進技術升級、建立全成本管理體系等改革措施，推動了醫院全方位高質量發展。

DRG（Diagnosis Related Groups)，中文譯為“疾病診斷相關分組”，是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。本質是一種病例組合分類方案，其核心思想是使用聚類方法將臨床過程相似、資源消耗相近的出院病例歸為一組。分類的基礎是病人的主要診斷和主要手術操作，在此基礎上考慮患者的年齡、手術分類、并發癥及合并癥等情況的影響。主要用于醫療服務評價、醫保支付。

2014年，北京市醫療機構住院服務的績效評價中，開始引入“DRG”分組方法。2019年5月，國家醫保局、財政部、衛生健康委、中醫藥局聯合下發《關于印發按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市名單的通知》（醫保發〔2019〕34號），臨汾市被確定為30個DRG付費國家試點城市之一，臨汾市人民醫院被確定為DRG付費國家試點單位。

經過3年多的改革實踐與探索，臨汾市人民醫院門急診人次數、醫院人次數、手術操作人次、四級手術例數、疑難重癥例數逐年提升；在四級手術例數、疑難重癥例數上升的情況下，平均住院日、藥占比、耗占比、平均住院費逐年下降，充分說明各方面的強化管理，為醫院帶來了較為顯著的社會效益與經濟效益的提升（見表1）。

表1 2018—2021年臨汾市人民醫院醫療服務提供情況

改革舉措

提高支付標準

全面加強病案管理。一是加強培訓指導，聘請了病案管理專家定期來院培訓，提高全員重視程度，掌握病案首頁填寫注意事項，為推行DRG打下基礎。二是利用信息化協助進行事中質控，引進病案首頁質控系統，實時反饋病案質量以及DRG分組預測，進行病歷內涵質控和DRG費用監管，在大幅提升入組率和入組準確率的同時確保源頭數據的準確性。三是全面加強病案管理，建立了由臨床醫師、終末病案質控、院級質控組成的全流程病案質控體系，通過培訓、質控、整改管理模式，層層把控，提高病案質量。

規范病案首頁診斷編碼。一是通過將標準編碼庫內嵌到HIS系統，醫師在首頁填寫時可直接選擇，采用“人工+信息化”的雙質控模式，確保診斷編碼正確。二是由高級職稱醫師對出院病案份份檢查，確保診斷出之有據。三是制定24小時出院病案歸檔制度，確保數據上傳及時。

確保醫保結算清單準確性。一是積極與醫保中心、省醫保局信息平臺對接，通過信息接口改造，推進醫保結算信息化、標準化建設。二是在醫保貫標的基礎上，在HIS系統醫生工作站中嵌入醫保結算清單、醫保限制用藥審核系統、DRG費用預測系統，方便醫生查看醫保結算清單，按醫保要求對其主診斷、主操作、主手術進行調整，對醫保限制用藥、病歷DRG費用預測進行查看，避免違規用藥，合理控制費用。

提高收治病種權重

提高急危重癥收治能力。一是鼓勵各臨床科室增加疑難危重病例的收治，鼓勵臨床大夫提高診療水平。二是對于三四級高難度手術，給予績效傾向。三是積極建設胸痛、卒中、創傷、出血、中毒、腹痛、危重孕產婦、危重新生兒等8大急救平臺，暢通急救綠色通道和醫聯體轉診途徑，引導各科向急危重癥診治方向發展。

鼓勵新技術項目開發。一是實施院內人才培育計劃，把優秀骨干力量送到國外、國內發達地區進行培訓、深造。二是把國內知名專家請進來，以建立院士工作站、名醫工作室為抓手，引進新技術項目，帶動醫務人員診療水平迅速提高。三是制定技術創新及疑難雜癥診治專項績效考核方案，要求加快擴展和提升區域內多發病治療手段，主攻疑難手術的技術突破。

調整學科發展方向。一是通過二維四象限矩陣分析法，分別從DRG組數、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險死亡率、費用結構與CMI值指標構成，對各科室及病組進行分析，精準定位、科學決策，發展標桿科室，適度縮減虧損科室，確保逐步提高專科能力和水平。二是重點規劃調整內外科病床占比及具體設置，進一步拓展外科手術床位，壓縮內科床位。

降低醫療質量成本

強化全面質量管理。一是持續完善委員會、職能部門、科室質控小組、醫師個人等4個層級的質量管理體系建設，以科室日常質控會督導檢查為重點，以季度檢查、不良事件為抓手，開展醫療質量專項檢查和整治活動，狠抓醫療核心制度落實，及時發現醫院質量管理中的缺陷，持續督促整改，確保醫療質量不斷提升。二是建立以DRG質量分析、督導為主題的月度分析會，對月度DRG支付相關指標質量進行點評。三是對并發癥病例、死亡病例、院感病例、靜脈血栓病例等特殊病例進行深入分析，通過嚴格的質量管理措施，提高DRG運行質量。

強化制度落實。一是按照標準化要求重新修訂《醫院管理制度》。二是狠抓制度落實，特別是對應急管理、急會診、二線班在崗等直接影響醫療質量與安全的制度重點關注、督導。

優化臨床路徑管理。一是利用臨床路徑為醫師診療活動提供路線圖，全周期規范檢查、用藥、手術等相關行為。二是建立臨床路徑管理架構，成立臨床路徑工作推進組，加大培訓力度。三是各臨床科室根據其年度收治病人數量占比達80%的靠前的病種，制定相應的臨床路徑表單。四是組織醫務、醫保、藥學、院感、醫學裝備等科室人員每日對DRG結算病例的入徑情況進行分析、點評、通報，對入徑率低的科室進行約談，督促各科室不斷增加路徑病種、細化優化路徑表單，持續提高入徑例數和完成例數。

降低醫療服務項目成本

合理降低藥品、耗材成本。一是優先使用集采藥械品種，規范用藥行為，控制高值耗材使用，目前我院共有31類耗材、224種藥品執行了帶量采購價格，每年費用可節省約1.04億元。二是限制進口藥械使用，鼓勵使用國產藥械。三是對不規范、不合理使用的藥品、耗材采取停用措施，共計停用6個品種8個品規的藥品，7個品種的耗材，預計醫療費用可降低近120萬元/月。四是對30個常用外科耗材借鑒國家醫保局帶量采購招標模式，組織多公司競價，實施議價降價，最高降價幅度達77%，預計年節約金額1000多萬元。通過一系列嚴厲措施，2021年住院患者平均費用下降1017元，總體減少住院費用6644余萬元，減輕了患者就醫負擔，節約了醫保基金。

靜配中心24小時集中配液。實施“一個藥房，一個庫”的管理模式，全院所有液體在靜配中心集中配置，液體、耗材統一配送，減少流通環節和庫存，配置量從每日1300組增加至4000組，有效解放了護士時間，把護士還給患者，提高了護理質量，減少了院感發生率；卡控醫院成本，杜絕人情輸液；有效杜絕臨床醫師亂開藥、外購藥，規范了醫療行為。

全面推行SPD管理。一是成立SPD委員會，引入信息化管控措施對高值耗材和藥品實行電子標簽精準管理，由SPD運營商全面負責院內物資配送，杜絕了供應商與科室的聯系和跑冒滴漏現象。二是完善二級庫制度、流程，全院由原來300多個出庫單元精簡為79個二級庫，規定二級庫最多儲備3天用量，重點監控不可計費耗材的領用數量和流向用途，有效減少了庫存占用資金和物資積壓，年均減少資金占用4000余萬元。

優化資產管理。一是由粗放式的資產管理轉向全生命周期的精細化資產管理，整合醫學裝備、后勤保障、智慧信息等相關部門資產管理員，成立資產管理組，統籌管理全院各類資產。二是事前引入成本分析法，進行詳細論證分析，嚴把購置關；事中實行跟蹤績效評價，提高資產利用率，加強自我維護，降低維修成本；事后強化報廢管理，嚴控報廢物資回收，進行修舊利廢，盤活廢舊資產。

合理配置人力資源。一是開展人力成本統計和評估，建立科室人力成本臺賬，深入推進定編定崗工作。二是采用信息化、現代化手段，優化工作流程，提高工作效率，減少冗余崗位和人員。三是針對現有冗余人員，通過培訓提升其工作技能，擴展服務范圍，開發服務性平臺，分流至提升群眾就醫體驗感和滿意感的崗位。

另外，在降低其他成本方面：一是在全院樹立“勤儉持家、節約辦院”的文化理念，大力實行節能降耗，有效降低水電氣暖等能耗成本；二是科學核定物業服務人數及工作量，有效壓縮物業費成本；三是提高集約維保、自主研發能力，建立高素質、高水平的研發隊伍，減少信息化升級改造、設備維修維保等成本；四是壓縮預算、分類管控，嚴格控制辦公經費項目成本。

提高服務性收入

拓展醫療服務項目，擴展服務范圍。根據區域醫療中心設置標準和三級綜合醫院服務指南要求，確定了創新的100項新技術，制定計劃，逐步實施，采取月考評、半年督促、年底獎勵的扶持獎勵辦法。

執行醫療分組，迅速提高專業技術水平。為了推動學科發展，經過試點探索、現場調研、制定并完善制度，逐步在全院43個臨床科室全面推行“科主任領導下的醫療組長負責制”，共設145個醫療組涵蓋134個亞專業，為有資質、有能力、有技術的醫生提供了發展平臺，充分調動了各級醫務人員積極性，在院內形成了科學、有序、高效的競爭態勢。

大力推廣康復、針灸、中醫理療服務。根據國家《“十四五”中醫藥發展規劃》要求，大力支持傳統的康復、針灸、中醫理療服務輔助治療，提升患者就醫多樣化需求，提高患者滿意度。

暢通綠色急救通道，提高急危重癥收治能力。推進八大急救平臺與十七個縣市區深度對接，加強醫聯體專科聯盟建設，提升急診救治能力，拓寬渠道、暢通流程，保障急危重癥患者能夠得到快速收治。

擴大特需服務。一是為滿足不同層次人群的服務需求，根據相關政策規定，增設特需病房，提供特需診療、特需護理、特需病床服務。二是開展產科優質服務、慢病療養服務、月子中心服務。

利用“互聯網+醫療”，拓展醫療服務渠道。一是通過自己的開發團隊開發了病案復印郵寄、護理上門等業務。二是規劃利用互聯網+、5G、可穿戴設備等前沿技術打通黃河金三角三省四市醫療圈，實現醫聯體、專科聯盟、100個MDT的智慧化，利用互聯網服務進一步為患者提供服務。

4000余萬元

全院由原來300 多個出庫單元精簡為79 個二級庫，規定二級庫最多儲備3 天用量，年均減少資金占用4000 余萬元。

綜合性改革措施

深化預算改革。一是從以往的項目預算逐步向精準收支結余預算轉變，控制降低醫院預算支出。二是優先保障人員經費支出。三是加大科研投入，改善醫院發展薄弱環節。四是調整資本性支出結構。五是削減非急需、非重點投資。六是壓縮日常費用化經費預算。

引入“醫保DRG改革MDT機制”。一是由醫保科牽頭，組織多學科參與組成醫保DRG分析小組，根據四合理的原則應用DRG分組器、質控規則、醫保規則、編碼規則、每天對出院結算病歷的病案首頁質控、預分組管理、病案質控內涵、醫保智能審核等方面進行逐份審核分析、討論匯總，對于正常入組超支付標準病歷深入查檢分析藥品、耗材使用合理性，對于結余病歷重點審核是否降低了病人應有的醫療服務等。二是把分析結果結合等級評審、國考指標、績效考核指標、HISEMR病案系統、經濟效益指標、質量安全指標、臨床路徑相關指標，引入信息化管控、病案質量三級質控體系、6大質量考核平臺、臨床路徑監管、職能科室點評、臨床質控分析、約談機制、費用結構分析點評等管理措施，實行雙反饋機制，促進醫院現代化管理和高質量發展走實走深。

暢通上下溝通機制。建立從上到下的雙向溝通機制，對上：及時向上級反映DRG工作中的實際情況；科室開展的新技術、新項目情況；積極與醫保局進行談判；鼓勵臨床積極開展新技術、新項目以及疑難雜癥的病組，形成暢通的綠色通道。對下：臨床科室與醫保科每日對病歷進行審核，每日通報；存疑問題進行二次分析，確保中心與醫院的標準一致。

建立問責機制。通過周會點評、紀檢約談、績效扣罰等方式，對推行不力、成效不佳的科室或個人進行教育或處罰，保障DRG改革效果。

強化DRG績效考核。一是建立質量考核平臺，每年根據上年度考核情況，動態調整質量考核指標數據庫，平臺逐步完善，指標逐漸精準，全面形成以DRG為導向的質量考核指標體系。二是在質量考核平臺的基礎上，發揮績效考核指揮棒作用，利用DRG分組結果，對RW點值進行階梯式、跳躍式績效點值轉換賦值，分階段加大獎勵比例，鼓勵收治疑難急危重癥病人。三是根據DRG入組率與組數、費用消耗指數值、時間消耗指數值、低風險病例死亡率等指標，按照目標考核、雙百考核、排名考核等方式進行獎懲，引導各科室更加注重提升服務能力和效率，確保醫療質量安全。四是對所有正常入組、低倍率、高倍率等病例的醫保盈虧及醫療服務收入情況與科室績效掛鉤，提高控費指標考核權重。五是將傳統的收支結余績效轉變為DRG結余績效，全面強化科室成本管控意識。

臨汾市人民醫院逐步使醫院發展方式由規模擴張向提質增效轉變，運行模式從粗放管理向精細化管理轉變，資源配置從注重物質要素向注重人才技術要素轉變，實現了質量、效率和待遇的同步提高。

實踐效果

醫療行為得到規范

通過實施DRG支付制度，增強臨床醫師的診療服務觀念轉變，提高病案首頁填寫規范率，落實十八項核心制度，強化“四合理”行為，降低醫療投訴，增強診療成本意識，優先使用集中帶量采購藥械，疑難危重占比顯著提高，初步探索出滿足患者診療需求和成本管控的平衡點。

科研攻關取得突破

改善醫療管理模式，在科研上積極尋求解決途徑，形成多個相關科研課題，加入國家衛生健康委醫管所《DRG-PPS實踐對醫療質量的影響評價與醫院精細化管理改進研究》課題，開展了《醫保基金監管在醫保DRG支付中的應用研究》等5項省市級課題。

國考指標持續改善

門急診人次、出院人次、手術操作人次等指標持續增長；平均住院日、耗占比、藥占比、平均住院費等指標持續降低；DRG組數、CMI值、RW≥2例數、RW≥2占比、四級手術例數、微創手術人次、疑難重癥例數等指標逐年增高；門診患者滿意度、住院患者滿意穩居在較高水平。

當前是公立醫院高質量發展的關鍵時期，臨汾市人民醫院以實行DRG支付改革為契機，通過調整學科布局、促進技術升級、建立全成本管理體系等改革措施，進一步推動了醫院全方位高質量發展，逐步使醫院發展方式由規模擴張向提質增效轉變，運行模式從粗放管理向精細化管理轉變，資源配置從注重物質要素向注重人才技術要素轉變，實現了質量、效率和待遇的同步提高。