精神科門診特殊病種申報管理問題探討

文/葉曉春 陳祎

積極探討精神科門診特病申報管理中存在的問題，深化醫保改革，建立更加完善、可持續的醫療保障制度及辦法。

醫保連民生。近年來，溫州市醫療保障局聚焦助力共同富裕，重改革促發展，優服務惠民生，陸續對醫保政策進行了改革、改善，讓就醫更省心、更便利、更安全。“特殊病種”就是其中惠民利醫的政策之一。

2011年10月1日起，溫州實施《溫州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）。特殊病種的門診醫療費用被納入了統籌基金支付范圍，待遇標準視同住院，大大降低了患者的負擔，對于許多因病致貧、因病返貧的精神病患者顯得尤為重要。精神科特殊病種包括“精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童孤獨癥”。2022年溫州市醫療保險中心將特殊病種“重癥情感性精神障礙”與“精神分裂癥”調整為“重性精神病”，其認定標準不變。參保人需要填寫《溫州市基本醫療保險特殊病種門待遇申請表》（以下簡稱《申請表》），持醫療機構開具的醫療診斷證明、近兩年的病歷資料、相應的檢查（檢驗）結果、具體治療方案、出院小結等資料到轄區醫保經辦機構辦理核準手續。

溫州醫科大學附屬康寧醫院在歷年協助參保人辦理精神科門診特殊病種申報過程中，發現存在一些歧義及困擾，現梳理以下內容與大家共同探討。

建議定期更新《試行辦法》，并明確精神科特病診斷目錄。《試行辦法》從2011年施行至今未及時更新，里面的診斷越來越細。例如，“重癥情感性精神障礙的治療”：確診為“雙相障礙、躁狂癥、抑郁癥”。由二級（含）以上精神專科醫院中級（含）以上醫師出具診斷證明，需門診繼續治療者。用藥范圍：a.西藥：治療精神障礙藥物；b.中成藥：柏子養心丸、天王補心丸、七葉神安片、蘇合香丸、舒眠膠囊（片）、安神補腦顆粒（膠囊、片、液）；c.中藥飲片（針對本病）。

根據世界衛生組織《ICD-10精神與行為障礙分類》疾病診斷標準：“F31雙相情感障礙”有10個亞型，“F30躁狂發作”有5個亞型，“F32抑郁發作”及“F33復發性抑郁障礙”有13個亞型。醫保版2.0診斷目錄：“F31雙相”有16個細分組，“F30躁狂”有7個細分組，“F32-F33抑郁”有18個細分組。這么多亞型或細分組是否均屬于《試行辦法》中的精神科特病診斷？給醫院及經辦機構窗口審批帶來困難。

建議以《溫州市“智慧醫保”項目建設工作專班2022第11號工作提示單》的附件：《溫州市慢特病對照表(20220818)》中“重性精神病”的49個特殊病種作為基礎診斷目錄。同時合理擴大重性精神病特病范圍，使符合條件的參保人享受特病待遇，減輕就醫負擔，實現從“人人有醫保”到“人人享有幸福醫保”。

特殊病種的門診醫療費用被納入了統籌基金支付范圍，待遇標準視同住院，大大降低了患者的負擔。

建議提供明確、規范的認定標準及審批規范。參保人就醫類型有門診和住院兩種，《試行辦法》中所需的病歷資料未給出明確條件。如：無住院史僅門診就醫的參保人可否申請？門診就醫多久方可申請？門診需要幾位中級及以上醫師提供醫療診斷證明？多年前的住院史可否申請？病史多久有無標準等等。除此之外，部分地區審報時需要提供《申請表》，部分地區不需要，無統一標準。

建議明確用藥、檢查及治療范圍。時代發展日新月異，醫保目錄內藥品更新頻繁，如《試行辦法》中的“七葉神安片、舒眠膠囊、安神補腦片”支付標準已經更改，應及時調整可支付的藥品。各類檢查、檢驗、治療無標準目錄，這些均給醫院特病核準后的服務工作帶來一定的難度。

建議醫保經辦機構建立專業稽核隊伍，加強特病的核準。窗口工作人員往往是非醫療專業背景且相關知識培訓不足，對參保人遞交申請材料的多樣性核準困難。例如：醫療診斷證明是否符合特病診斷；病史是否達標；門診多次就醫診斷不一；出院病歷與門診病歷診斷不一；出院病歷診斷與醫療診斷證明不一；多個醫療機構提供的材料不一；等等。

建議施行特殊病種年審計劃，建立健全監管機制。多個地區特病核準通過即長期有效，但患者后續是否需要繼續治療，疾病轉歸不詳，建議施行年審制度，及時移出或納入，從而達到長效監管。保障醫保基金合理支出，降低醫保基金運行風險。

建議加大特病申請辦法的宣傳措施及警誡力度。通過醫保公眾號、互聯網等多渠道宣傳，一方面讓真正需要“特病”的患者及時知曉和享受醫保優厚待遇，一方面可以提高醫療機構及參保人員醫保意識，防止弄虛作假、輕癥靠套、欺詐騙保等違規違法行為的發生。

建議發揮智慧醫保監管系統的作用。利用信息化手段，設計特病診斷目錄庫，建立快速查詢匹配機制，減少人工判斷環節，提升數字化監管水平，推進智能輔助審核便捷化。

“不忘初心，服務民生”，是一個“醫保人”的責任。筆者建議積極探討精神科門診特病申報管理中存在的問題，深化醫保改革，建立更加完善、可持續的醫療保障制度及辦法。同時，加強監管力量、創新監管方式、暢通監管渠道，使醫保基金監管真正做到有法可依、績效提升。