淺談醫保支付方式對醫療機構的激勵和風險

張煦芳

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310006)

0 引言

面對醫保基金支出增長速度遠高于基金收入增長速度的問題，人社部早在2011年就提出《關于迸一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，對醫保支付方式進一步提出了改革方向和要求，提示未來支付方式改革的方向和思路[1]。國家衛健委在2015年提出《關于進一步加強疾病診斷相關分組協作工作的函》（國衛醫評價便函〔2015〕80號），2016年10月中共中央國務院發布的《健康中國2030規劃綱要》，綱要中把人民健康擺在優先發展的首要地位，意味著加快推進醫療支付方式改革已被提上了日程[2]。現階段我國常用的支付方式有按項目付費、按人頭付費、按人次付費、按床日付費等，按總額預付在很多地區也推廣了許多年，按病種付費（單病種）在不同的地區有不同的病種數量，按疾病診斷付費等多種付費方式則是目前關注最多的一種付費方式。2017年國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，意見中明確指出從2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主并結合的混合支付方式，到2020年醫保支付方式改革要覆蓋所有的基本醫療機構及各項醫療服務，適應不同疾病，在總額付費有前提下，主推DRGs支付，并結合按人頭付費、按床日付費等，把它們組合成為一種混合醫保支付方式。總的來說，醫保支付方式改革已經迫在眉睫[3]。

1 醫保支付方式改革的政策背景

隨著我國經濟的高速發展，市場經濟環境的不斷改革，我國基本醫療保障制度也在不停地發展變化，這關系到千家萬戶，涉及到不同主體的利益，醫、患、保三方的關系更是錯綜復雜，而醫保支付方式則是“醫、患、保”三方的經濟利益最敏感、最直接的重要環節，具有很重要的杠桿作用。目前沿用的醫療服務項目是在各地政府相關部門指定下制定的，較少有調整，在這種價格機制下，醫務人員的勞務成本太低，而一些臨床檢驗的成本定價過高，再加上虛高的藥品和耗材價格在醫療服務中生成的灰色利益地帶，醫院為了追求經濟效益，不斷地追求更多的高利潤項目，往往會過度檢查，過度醫療，表面上看各在醫院執行著全省統一的藥品、檢查、治療的醫保目錄，以上種種跡象看來，基本醫療服務的支付方式變革已經迫在眉睫，只有建立一套科學合理的醫保支付方式，才能在有效提高醫療服務水平和服務質量，從而有效地控制醫療成本的增長，醫院精細化的管理運維能力才能得到提升。

在醫療保險政策走向全民化的今天，大多數的患者都是各種醫保的參保人員，醫院的財務收入大多數都是來自于醫保基金撥付，通過醫保支付方式改革，充分在調動醫院積極性，讓各家醫療機構主動關心醫療成本的控制，帶動整個醫療環境的變革，從而保證醫保基金的安全性和可持續性，長久地為參保人員提供保障[4]。

2 醫療保險支付方式概述

醫療保險的支付方式是指醫療費用撥付方式和渠道。支付方式的不同將會形成醫療服務供需雙方以及醫療保險管理部門之間不同的約束關系，合理的支付方式才能給人們帶來真正的保障，并促進醫療機構得到發展的。我國目前的基本醫療保險支付方式主要有以下幾種。

2.1 按醫療服務項目付費

這種支付方式在我國是最為傳統的一種支付手段，盡管出現了別的各種支付方式，按醫療服務項目付費卻是最基礎和廣泛使用的一種支付手段，醫療機構按醫療過程中的每一項醫療服務制定價格，然后由醫療機構和病人按政策各自支付，如尿常規一項多少錢、血常規一項多少錢。

2.2 按床日付費

按床日收取醫療費用的付費方式是指各地區的醫保經辦機構確定每一住院床日收取標準，然后依照參保人員在醫療機構內發生的床日數支付費用。如精神病醫院主要是按床日付費。

2.3 按人頭付費

按人頭付費是指對雙向簽約轉診以后，醫保經辦機構對社區服務中心及家庭醫生采用以簽約患者（人頭）為單位進行付費的一種支付方式，全國已經有很多地方在進行試點，它的好處是管理簡單易行。

2.4 按人次付費

醫保經辦機構對醫療機構實際地商定好的醫療服務項目人次進行付費的一種支付方式，比如體檢服務類的很多都是按人次付費。

2.5 總額預算制

總額預算控制主要是指各地區的醫保經辦機構根據上個年度本地區醫保支付的費用總額來科學分配各家醫療機構的醫療費用預算額度，再按額支付給醫療機構，醫療機構在一個年度內為參保人員提供限定金額的醫療服務，以“超支不補，結余留用”作為前提，調動了醫療機構對于控制醫療成本的積極性。

2.6 按單一病種付費

單一病種付費方式是指對一個單一的疾病進行醫療費用的核算和支付，包括該疾病診療全過程的所有的醫療成本，不考慮該疾病各種并發癥而事先制定出的固定的付費標準，無論醫療機構在治療過程中支出了多少成本，醫保基金只按事先制定的標準向醫療機構支付費用的一種方法。浙江省在2017年年底，對107種疾病實行了單病種付費，該支付方式實施了一年就取消了。

2.7 按疾病診斷相關組付費（DRGs）

DRGs是英文（Diagnosis Related Groups）的縮寫和簡稱，它根據病人的年齡、性別、診斷、實際的住院天數、疾病的嚴重程度、合并癥與其他并發癥的多少、各種治療手段的不同等等，然后把消耗資源接近的病例分到同一個組診斷相關組（目前大約有600個分組），通過事先做好的DRG分組器把不同的DRGs分組對應不同的DRG編碼，醫療保險機構一般是根據該地區的醫療費用歷史數據值進行統計分析，計算出一個科學的付費標準而向醫療機構進行支付的一種醫保付費方式。

3 醫保支付方式對醫院的影響

醫保支付方式改革涉及到醫院醫療流程中的多個方面，對醫院的影響主要體現在醫療成本核算、醫院管理以及醫院績效三個方面。在不同的支付方式下，醫院將怎樣平衡自己的盈利模式?如何加強醫院管理，提升醫療服務水平和管理控費能力，以最優化的醫療方案去獲取較大的經濟效益。下面我們來探討一下各種支付方式對醫院的影響。不僅增加了，也改變了醫療服務的模式。

3.1 不同支付方式的利弊

按項目支付方式下總醫療費用難以控制，會造成費用上漲的問題，是看病貴的致命傷。醫院會增加服務，增加投入，以便獲取較大的經濟效益。按病種付費下加醫院為增加收入，收治輕癥的患者推諉重病人來控制每病人的成本投入，同時減少住院天數、提高床位周轉率，甚至有可能分解醫療服務。在按床日付費費用的情況下，醫療機構很可能會延長病人的住院時間、增加本機構的床位數，有條件的還可以對疾病的進一步細化，并對不同時期的病程進行分段收費，這種醫保支付方式適用于需長期住院治療的慢性疾病，如老年癡呆癥、康復治療、安寧護理等。在按人頭付費的制度下，雙向簽約轉診以后，醫保經辦機構對社區服務中心及家庭醫生付費，首診制能自覺控制費用引導參保人員到基層醫療機構就醫，醫院也會提高醫療效率、減少投入，并且增加轉診，按人頭付費可以改善大醫療機構人滿為患的情況，促使醫療衛生資源得到更合理的分配。按人頭支付醫療費用的弊端是會造成醫療服務提供不足，醫療將費用負擔轉嫁給參保人員。

總額預算支付方式下，醫保經辦機構在年初根據基本醫療保險費用結算情況下達本年度預算指標下達指標，年末時將對發現有異常情況的定點醫藥機構，在總額預算管理中按年度醫保醫師實際坐診人數和同類醫療機構的平均水平等數據對就診人數指標進行調整，醫療機構控制年度醫療費用不高于總額預算，則可收到全額的預算資金。我國基本醫療保險的基本原則是“以收定支”，醫療機構會加強對成本的控制，費用的不合理增長只有醫院全年的實際醫療費用不大于總額時，才可保證醫保基金的可持續發展。而按單病種付方式是一種簡單直接的支付方式，提高了工作效率，但它覆蓋的病種較少，缺乏有效的監管和評估，不能有效控制醫療成本的增長，也不能很好地提升醫院的管理能力[5-6]。

而按疾病診斷相關分組（DRGs）支付方式，可以促進各級醫療機構規范自己的醫療行為，加強醫院的信息化的建設，主動去控制醫療費用，杜絕過度醫療行動，減輕病人經濟負擔，也減少了醫療保險基金的支出。DRGs支付方式能減少過度檢查和過度治療，這不僅大大提高了工作效率和醫院的管理水平，還提升患者對醫療機構的認可，改善了醫患之間的關系。總而言之，DRGs支付方式促使醫療機構"節約成本，提升效率"的動機，加強醫院成本管理，加強醫院對于醫療費用及整個診療過程的監督力度，杜絕了醫院不按臨床規范操作，減少了醫療糾紛的發生。

以上每種支付方式都各有利弊，單一的支付方式很難達到想要的效果，唯有推行混合式的醫保支付方式去適應不同的疾病，促進醫院精細分管理和科學運行，規范醫療服務，優化費用結構，并促進有限的醫療資源得到合理的配置。

3.2 不同支付方式對醫院的激勵

每一種支付方式都有其優缺點，只有不斷實踐，不斷嘗試，累積點點滴滴的經驗，才能摸索出最適合當前醫療環境的醫保混合支付方式，降低患者就醫的成本，減輕醫保基金負擔，而同時又能保證醫療服務的重量。為分析不同支付方式對醫院的成本控制、服務質量及醫院管理的影響，特設計了表格（見表1），用0～5分的打分方式，將不同醫保支付方式對醫療機構的影響進行評定。

由表1可見，不同支付方式對醫院激勵機制是不相同的。在醫院的成本控制上，按醫療服務項目進行支付不能有效控制醫療成本的不合理增長，因而得分最低。得分最高的單病種支付和疾病診斷相關分組，實行“超支不補、結余留用”，醫療機構會主動去控制過度檢查、過度用藥等情況的發生，醫療機構的管理水平和服務意識得到了提升，這有效控制了醫療費用不合理增長。而在提高醫療服務的服務質量這一點上，按醫療服務項目支付得分最高。病人可以得到周全仔細的檢查，但容易造成過度用藥、過度診療。按床日支付方式則會人為地延長住院時間，降低醫療服務的質量。在醫院管理上，疾病診斷相關支付得分最高。按疾病診斷相關分組在有些國家已經運行多年，我們可以從中吸取許多成功經驗，可以促進醫院精細分管理和科學運行，規范醫療服務，優化費用結構，節約醫療成本。而目前現行的按項目支付最分最低，按項目支付方式會帶來過度用藥、過度檢查等問題，造成醫療資源浪費，不利于醫療機構的管理，同時也加大了患者和醫保基金的支付壓力[7-8]。

4 醫保支付方式改革背景下對醫院發展的建議

目前，我國正在推進的醫保支付方式是多種支付方式組合在一起的多元復合式的支付，在具備條件的地區積極開展按疾病診斷相關分組（DRGs）支付方式的探索，按疾病嚴重程度、并發癥多少、治療的復雜度和實際資源消耗多少進行分組，建立和完善臨床路徑和病案首頁，選擇科學的計算模型，結合本區域醫保總額預算，實現對住院病人以DRGs支付方式結算。對糖尿病、高血壓等慢性特殊慢病實行按人頭付費，促進基層醫療提升自身服務，做好健康管理。而對于安寧護理及醫療康復等需要長期住院治療，每天費用相對固定的疾病，可采用按床日付費，對于一些復雜的病例和門診的費用，可仍舊按項目進行收費。不管采用哪種支付方式，都是總額預算控制下的由醫保經辦機構對醫院進行醫療費用有控制地支付，通過節余留用的機制有效促進醫療機構加強對自己醫療行為的管理，嚴控醫療成本，減輕了醫保基金支付壓力。醫保經辦機構通過對醫療機構總額控制指標的調節，不僅直接影響醫療機構的經濟利益，還會涉及到醫、保、患三者之間的利益分配，這就需要根據實際情況進行科學預算，從而引導醫療機構建立以醫療為中心的績效考核體系，更好地體現醫療服務的含金量。

4.1 加強醫院管理，降低運營成本

在疾病診斷相關分組（DRGs）支付模式下，醫保基金不再按照患者的實際上發生的醫療服務項目的總價向醫院支付醫療費用，而是通過預先設置好的分組器進行分組，然后按定額支付，每個分組還有自己的差異系數，對醫療機構實行“超支不補、結余留用”。在疾病診斷相關分組（DRGs）支付模式下醫療機構想獲得更多利潤，就要在醫院管理、藥品耗材等各個環節降低成本。首先，在提供醫療服務的過程中，必須做到合理用藥，減少不必要的檢查地治療。其次，在藥品和耗材的采購上，積極響應政府的“招標采購、帶量采購”等政策，做到降低藥品和耗材的成本。醫療機構的使命就是保證醫療安全和治療效果，要改進醫院管理方法，實施精細化的醫院管理，建立疾病診斷相關分組（DRGs）支付模式下的全新的績效管理制度，并且把接受醫保支付方式改革變被動為主動地參與其中，積極地以各種方式參與到醫保政策的制定中，才能為醫療機構和廣大的醫療從業人員和患者爭取更多發展的空間[9-10]。

4.2 加快醫院信息化建設

推進病診斷相關分組（DRGs）支付勢必要求全國的醫保信息系統具有統一的編碼，做好各地國家醫保信息業務編碼的映射工作，其中最艱巨的任務就是藥品、項目和耗材等三大編碼的統一。DRGs支付必將對醫療機構的信息化建設有更高的要求，醫療機構還要能夠其提供近幾年的完整、規范的病案首頁和醫療費用結算的數據。與此同時，為醫療機構提供信息化管理的軟件行業也將面臨重新洗牌，有更廣闊的市場，也伴隨著激烈的競爭。

4.3 進一步推動醫聯體的發展

推進病診斷相關分組（DRGs）支付方式在全國范圍內逐步推廣，醫療機構勢必會加強對醫療成本的控制，提高服務的效益和效率，醫療機構不再提供過度的檢查和治療，少了患者住院的費用，而一些輕癥的患者將會選擇到社區醫療機構進行，這將有助于社區醫療機等基層醫療機構的發展，提高不同層級的醫療資源的利用率[11]。

5 結語

醫療保險支付方式的不同，不僅影響醫療和控費能力，同時也對醫療機構也產生著密切的影響。醫療保險支付方式的全面改革，將提升醫療機構的精細化管理，改善醫療環境、提高醫療服務技術水平，促使醫院機構向著更積極和健康的方向發展，同時也促使基本醫療保障制度的進一步改革創新，從而促進我國的醫療保險制度多元化發展[12]。在現階段采用總額定額管理方式下的按疾病診斷相關分組（DRGs）的支付方式，有利于控制醫療成本不合理的增長，促使醫療機構加強對醫療行為的管理和監督，提高醫療質量和服務效率。基本醫療保險支付方式的改革帶給了醫療機構不同程度的影響，改變了醫療機構的運營模式，它們將對醫院帶來什么樣的挑戰仍需觀察，這也是醫保支付方式改革的必由之路。