經腹超聲測量直腸橫徑用于診斷兒童膀胱直腸功能障礙

華 群，劉得衛，吳 云，陳 俊，朱善良，黃立渠

[1.南京醫科大學附屬兒童醫院超聲科，3.泌尿外科，江蘇 南京 210008；2.南京醫科大學附屬婦產醫院(南京市婦幼保健院)超聲科，江蘇 南京 210004]

兒童膀胱直腸功能障礙(bladder and bowel dysfunction, BBD)指消化系統、泌尿系統及神經系統均無器質性異常情況下出現的排尿異常合并排便異常[1-2]，表現為尿急、尿頻、尿失禁、排尿躊躇、排尿次數減少、漏尿、排尿困難及便秘和/或大便失禁等。既往研究[3]發現，部分尿頻、尿急及尿失禁兒童常合并便秘，或治愈便秘后泌尿系感染自愈；因此，膀胱功能與直腸功能的相關性受到關注和重視[4]。目前臨床診斷兒童BBD常以患兒監護人描述的癥狀作為依據，受主觀因素影響較大，缺乏量化的影像學或實驗室依據，導致準確率有限。本研究采用經腹超聲測量BBD患兒直腸橫徑(rectum diameter, RD)，觀察其診斷兒童BBD的價值，旨在為臨床診療提供直接、精確的影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年10月—2022年3月南京醫科大學附屬兒童醫院臨床診斷的158例BBD患兒(觀察組)，男91例，女67例，年齡4～13歲，平均(6.8±2.3)歲。納入標準：①同時有排尿和排便異常癥狀，排尿異常指儲尿期和排尿期出現異常下尿路癥狀，包括膀胱過度活動、急迫性尿失禁、排尿延遲及膀胱活動低下等，排便異常表現為便秘伴或不伴大便失禁；②經檢查泌尿及消化系統排除腎實質性疾病、巨結腸及占位等病變，且神經系統無明顯異常；③參考BBD臨床診斷標準[5]，采用排泄功能異常溫哥華癥狀評分表根據病史、體格檢查及監護人填寫的患兒7～14天排尿排便記錄進行評分，總分≥11分。選取同期142名接受健康體檢的正常兒童作為對照組，男73名，女69名，年齡4～13歲，平均(6.9±2.1)歲。記錄2組受檢者超聲檢查前末次排便時間。本研究經院倫理委員會批準(批準號：201902129-1)，監護人均對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由1名具有5年以上兒科腹部超聲經驗的主治醫師采用Philips iU 22或GE LOGIQ E11超聲診斷儀、頻率1～6 MHz低頻凸陣探頭行腹部超聲掃查。檢查前確認受檢者當日未排大便且無急迫便意，囑其適度飲水以充盈膀胱；估算膀胱最大充盈量，膀胱最大充盈量=[30+30×年齡(歲)]ml，使膀胱內的尿量為其最大充盈量的30%～70%。囑受檢者平臥，先常規掃查腹部，觀察泌尿系統及消化系統[6-7]有無器質性異常；之后將探頭橫放于恥骨聯合上方2 cm處，使聲束向足端傾斜約15°，掃查膀胱三角區，觀察膀胱有無受壓，于聲像圖清晰顯示直腸及周圍結構時凍結圖像，獲得標準橫切面并測量RD(指其外徑)，見圖1，重復測量2次，取平均值為最終結果。

圖1 患兒男，7歲，BBD 恥骨聯合上方橫切面超聲聲像圖示直腸內充滿強回聲糞塊，左、右光標間距即RD，為56 mm；糞塊及直腸壁對其前方的膀胱造成明顯擠壓(箭)

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。以Q-Q圖法檢驗計量資料的正態性，以±s表示符合正態分布者，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。以頻數表示計數資料，以χ2檢驗進行組間比較。以臨床診斷為標準，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，評估RD診斷兒童BBD的效能，獲得其最佳臨界值、診斷敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組RD(圖2)、年齡及末次排便與超聲檢查的時間間隔均呈正態分布。組間性別、年齡及末次排便與超聲檢查時間間隔差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組RD為18～58 mm，對照組RD為7～45 mm，組間RD差異具有統計學意義(P<0.001)。見表1。

圖2 BBD患兒(A)及健康兒童(B)RD分布Q-Q圖

表1 BBD患兒與健康兒童一般資料及RD比較

ROC曲線(圖3)顯示，RD診斷兒童BBD的AUC為0.83；以25.53 mm為最佳臨界值，其診斷敏感度為92.41%，特異度61.97%，陽性預測值73.00%，陰性預測值88.00%。

圖3 RD診斷兒童BBD的ROC曲線

3 討論

準確診斷兒童BBD具有重要意義。目前臨床主要通過病史、體格檢查結合相關輔助檢查診斷BBD。BBD患兒的排尿、排便沖動易被盆底肌隨意收縮、功能性尿失禁和反復尿路感染所抵消[8]。對學齡期兒童而言，學校廁所條件有限、缺乏如廁訓練、慣于憋尿、精神疾病及泌尿系結石病史等均可使其延后如廁[9]，通過收縮盆底肌回應排尿、排便沖動，這種非神經源性盆底協同失調狀態可致膀胱和直腸感覺喪失而出現BBD癥狀[10]。序貫療法用于BBD患兒可獲得滿意療效[11]，對確診患兒進行持續6個月的排尿、排便管理結合生物反饋療法通常效果較好，如癥狀無明顯改善，可考慮藥物甚至手術治療。

超聲具有無輻射、無創、便捷、可重復性好等優勢。以經腹超聲于恥骨聯合上方掃查腹壁橫斷面可直觀顯示擴張的直腸，觀察直腸等結構對膀胱底有無壓迫并測量RD，確定直腸內有無糞便團塊并加以量化，為臨床診斷BBD提供可靠依據[12]。POP等[13]針對34例BBD患兒(BBD組)及31名健康兒童(正常組)測量RD，BBD組及正常組RD分別為(35.9±14.1) mm及(24.2±7.1) mm。本研究觀察組RD[(34.19±6.51) mm]大于對照組[(23.58±8.70) mm]，均略小于POP等[13]的測值，可能與觀察對象的種族、飲食結構不同，以及樣本量及測量方法等有所差異有關。本研究ROC曲線顯示，RD診斷兒童BBD的AUC為0.83，最佳臨界值取25.53 mm時，其診斷敏感度為92.41%，特異度為61.97%。

BBD患兒與正常兒童RD存在重疊，因此，超聲測量RD診斷兒童BBD時，首先應有相關臨床病史的支持，且經嚴格檢查排除泌尿及消化系統器質性病變，且神經系統無明顯異常。檢查前末次排便時間對RD測值的影響較大，如檢查前數小時曾排便或檢查時患兒有較明顯便意，會使結果明顯偏小或不能反映真實情況。

為提高測量結果的可重復性，超聲檢查時需注意：①應將超聲探頭置于恥骨聯合上方2 cm處，利用適度充盈的膀胱作為透聲窗，以清晰顯示膀胱后方的解剖結構；②直腸及糞塊截面雖多近似圓形，但糞塊后方伴大范圍的致密聲影，常難以清晰顯示直腸后緣的邊界，故宜測量直腸左右橫徑而非前后徑；③超聲探頭向足端傾斜約15°可使切面停留于膀胱三角區，該處位置相對固定，受膀胱充盈程度影響較小，易獲得標準切面，有利于測量RD并降低不同操作者測量結果的差異；④直腸壁及糞塊共同擠壓膀胱，測量RD時，宜將左、右光標置于直腸腸壁外側，測量其外徑；⑤低頻凸陣探頭與高頻線陣探頭用于顯示同一解剖結構時存在細小差異，低頻凸陣探頭掃查深度大于高頻線陣探頭，更適用于學齡兒童，故建議以低頻凸陣探頭掃查并測量RD。

另外，嚴重BBD可致膀胱排空障礙，使膀胱形態呈小梁化改變，需定量殘余尿或行尿動力學檢查，可被歸入非神經源性神經性膀胱而治療方法與神經源性膀胱相同[14]；本組未對此類病例進行單獨分析，有待后續進一步完善。

綜上所述，經腹超聲測量RD可為臨床提供直觀、定量的影像學依據，有助于診斷兒童BBD。