CT預估保守治療閉襻性腸梗阻效果

柴亞如，高劍波，呂培杰，梁 盼，邢靜靜

(鄭州大學第一附屬醫院放射科，河南 鄭州 450052)

機械性腸梗阻是急性腹痛的最常見病因之一[1]。閉襻性腸梗阻[2]約占腸梗阻的19%，指一段腸管的近端和遠端某處均被堵塞所致機械性梗阻，其中約30%可發生腸缺血壞死[3]。既往研究[4]結果表明，通過保守治療可使部分閉襻性腸梗阻得到緩解；但若保守治療失敗再行手術，不僅增加住院時間和醫療成本，且將導致個別患者失去手術時機而延誤治療。針對閉襻性腸梗阻患者，篩選保守治療適應證及預估其療效具有重要臨床意義。CT對于診斷腸梗阻及檢出缺血并發癥等具有重要作用[5-6]，亦可用于預測保守治療對于粘連性腸梗阻的效果[7]。本研究觀察根據CT所見預估保守治療閉襻性腸梗阻效果的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年7月鄭州大學第一附屬醫院95例閉襻性腸梗阻患者，男56例、女39例，年齡19～88歲、平均(57.1±13.7)歲；其中33例既往有腸梗阻病史。納入標準：①經全腹部CT平掃加增強檢查診斷為閉襻性腸梗阻，無腸缺血征象；②接受一線保守治療，包括胃腸減壓、基礎治療、中醫治療等。排除標準：①臨床或影像學疑診腸缺血、壞死；②CT圖像質量差；③隨訪資料不全或失訪。將治療后梗阻癥狀好轉、隨訪1個月內無進展且碘劑消化道造影或CT證實梗阻緩解視為治療成功(成功組)，反之為治療失敗(失敗組)。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery CT750 HD寶石能譜CT、Philips Brilliance iCT或Siemens Definition Flash雙源CT機，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合上緣；參數：管電壓120 kVp，自動管電流，噪聲指數12 HU。完成平掃后，采用高壓注射器經靜脈以流率3.0～3.5 ml/s注射非離子型碘對比劑碘佛醇(320 mgI/ml)1.5 ml/kg體質量行全腹部增強掃描。以層厚和層間距均為1.25 m重建薄層圖像。

1.3 圖像分析 由分別具有10、13年工作經驗的2名影像科副主任醫師以盲法閱片，可調整窗寬、窗位，可進行多平面重建；意見不一致時與1名放射科主任醫師協商后確定。評估內容：①梗阻部位，根據遠端擴張和狹窄腸襻移行點所在位置分為近段空腸、遠段空腸、近段回腸和遠段回腸；②梗阻程度，分為3級[8]，1級為低級別部分梗阻，近端擴張腸管管徑/移行點遠端腸管管徑<3，遠端腸管及升結腸內含適量液體或氣體；2級為高級別部分梗阻，近端擴張腸管管徑/移行點遠端腸管管徑≥3，遠端腸管內少量液體或氣體，升結腸管腔內無或有少許液體或氣體；3級為完全梗阻，近端擴張腸管管徑/移行點遠端腸管管徑>3，遠端腸管及升結腸完全塌陷，升結腸管腔內無氣體及液體；③腸壁增厚，即腸壁厚度>3 mm；④腸系膜水腫，根據程度分為無、局灶性或彌漫性[9]；⑤腸系膜積液，指腸系膜區液體集聚；⑥積糞征，指小腸腸腔內積存含氣、混雜密度糞便樣物質[10]；⑦擴張腸襻最大徑，擴張腸段最寬處腸腔直徑(于軸位圖像測量)；⑧移行點距離，閉襻腸段2個梗阻點之間的最短距離。定量參數取2名觀察者測值的平均值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，行t檢驗；采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數資料。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線確定移行點距離預測閉襻性腸梗阻保守治療成功的最佳臨界值；分析根據CT所見評估閉襻性腸梗阻保守治療成功的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例保守治療成功(圖1、2)；64例失敗，后續均接受手術治療(圖3)。組間梗阻程度、腸系膜水腫、積糞征及移行點距離差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。多因素分析結果顯示，積糞征[OR=3.19，95%CI(1.15,8.87)，P=0.026]和移行點距離[OR=7.35，95%CI(2.82,31.02)，P=0.002]是保守治療成功的影響因素。ROC曲線顯示，移行點距離預測閉襻性腸梗阻保守治療成功的最佳截斷值為9.7 mm。以積糞征、移行點距離(≥9.7 mm)預測閉襻性腸梗阻保守治療成功的敏感度分別為48.39%(15/31)和87.10%(27/31)，特異度為75.00%(48/64)和56.25%(36/64)；二者聯合的敏感度、特異度分別為35.48%(11/31)、87.50%(56/64)。見表2。

表1 保守治療閉襻性腸梗阻成功與失敗患者臨床資料及CT所見比較

表2 根據CT所見預測保守治療閉襻性腸梗阻成功的效能[%(例)]

圖1 患者女，67歲，閉襻性腸梗阻，保守治療成功 腹部增強靜脈期冠狀位CT圖示梗阻腸管內積糞征(箭) 圖2 患者女，85歲，閉襻性腸梗阻，保守治療成功 A.腹部增強靜脈期冠狀位CT圖示閉襻腸管擴張，呈C形改變(紅箭)，梗阻腸段移行點(白箭)及腸系膜區局限性水腫(黃箭)； B.腹部增強靜脈期矢狀位CT圖示梗阻腸段移行點距離(紅線)為13.5 mm 圖3 患者男，18歲，閉襻性腸梗阻，保守治療失敗后接受手術治療 腹部增強靜脈期軸位CT圖示梗阻擴張腸襻(黃箭)最大徑為51.3 mm(白線)，梗阻移行點(紅箭)位置及移行點距離(紅線)為6.5 mm

3 討論

DESHMUKH等[11]報道，18.00%低級別部分腸梗阻、32.47%高級別部分腸梗阻及全部完全腸梗阻患者需要手術治療，而梗阻程度是手術治療效果的影響因素。本研究95例無腸缺血征象閉襻性腸梗阻患者接受一線保守治療，其中31例治療成功、64例失敗，表明在無腸缺血壞死征象前提下，一線保守治療可使部分閉襻性腸梗阻得到緩解；且單因素分析結果顯示，保守治療成功與梗阻程度有關，與前述研究不同的是，本研究中16.67%(4/24)完全梗阻患者可通過保守治療緩解，可能與梗阻程度判定標準不同有關。既往梗阻程度分級[9]僅考慮升結腸管腔內含氣及含液量；本研究綜合考慮擴張腸管與移行點遠端腸管管徑比值和升結腸管腔內含氣、含液量等對梗阻程度進行分級。腸系膜水腫是由腸系膜上靜脈淤血引起；KIM等[12]認為腸系膜水腫和大量腸系膜積液均為腸梗阻保守治療失敗的相關因素。本研究發現保守治療效果與腸系膜水腫相關而與腸系膜積液無關；分析原因，可能在于引起腸系膜積液的原因較多，而本研究未對腸系膜積液的原因及其積液量和部位進行細化。

本研究中，單因素及多因素分析結果均顯示，積糞征和移行點距離是保守治療效果的獨立影響因素。積糞征多發生于點狀粘連性梗阻，相對少見于帶狀粘連[13]；相比前者，后者梗阻部位狹窄程度及范圍均更大，更易發生腸缺血壞死；而積糞征意味著帶狀粘連概率較低，梗阻處狹窄程度和范圍相對較小，故保守治療較易成功，與KIM等[12]研究結果相符。移行點距離指閉襻腸段2個梗阻點之間的距離[4]。閉襻性腸梗阻亦可引起腸系膜靜脈淤血、增粗，隨病程進展可致腸系膜動脈閉塞，使腸壁發生不可逆性缺血壞死。梗阻移行點距離越小，表示梗阻處粘連越緊密、越易引起腸系膜血管阻塞，故保守治療效果差。

本研究根據CT所見移行點距離預測保守治療閉襻性腸梗阻成功的敏感度為87.10%(27/31)、特異度56.25%(36/64)，積糞征的敏感度為48.39%(15/31)、特異度75.00%(48/64)，前者特異度有限而后者敏感度較低，與既往研究[4,13]基本一致；聯合應用積糞征+移行點距離(≥9.7 mm)的特異度達87.50%，提示CT同時顯示上述2個征象時，采取一線保守治療方案更易獲得成功。

綜上所述，在無腸缺血征象前提下，通過一線保守治療可使部分閉襻性腸梗阻得到緩解；根據CT所見可在一定程度上輔助預測保守治療效果。但本研究為回顧性分析，樣本量有限，且僅以CT為診斷閉襻性腸梗阻的標準，有待進一步觀察。