醫(yī)療保險緩解城市老年人相對貧困的效果研究
——基于CHFS（2019）數(shù)據(jù)的實證分析

○汪子昂 樂章

（中南財經(jīng)政法大學公共管理學院，湖北 武漢 430073）

一、引言

黨的十九屆四中全會提出“建立解決相對貧困的長效機制”，明確了全面消除絕對貧困后貧困治理的重心。當前，我國完成了近1億農(nóng)村貧困人口擺脫絕對貧困、“兩不愁三保障”順利實現(xiàn)的偉大成就。但長期以來，中國扶貧的場域主要在農(nóng)村，城市貧困在現(xiàn)實中被忽視了。據(jù)民政事業(yè)公報顯示，截至2018 年底，全國農(nóng)村特困人員比上年減少2.6%，全國城市特困人員比上年增長9.1%。可見，精準扶貧政策有效降低了農(nóng)村的貧困發(fā)生率，但城市中的貧困問題卻趨于嚴重。而人口老齡化程度的加深也使得城市人口中老年人口的比例進一步擴大。由于老年人口具有收入來源較為單一，患病風險相對較高等特征，更易因病陷入相對貧困。2013—2015 年，因病致貧和返貧群體占總貧困人口比例明顯上升，疾病已成為當前最主要的貧困誘因。因此，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求、減輕醫(yī)療支出負擔，是未來減少和預(yù)防城市老年人相對貧困的重要措施。

中國政府分別于1998年和2007年建立了面向城鎮(zhèn)職工的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度（下稱“職工醫(yī)保”）和面向城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度（居民醫(yī)保）。為了進一步提高保障水平，近年來，居民醫(yī)保還以投保商業(yè)保險的方式來實現(xiàn)大病保險。隨著醫(yī)療保險政策逐步實現(xiàn)全民覆蓋和保障能力和水平的提升，其在降低城市老年人醫(yī)療支出負擔，減少貧困方面發(fā)揮了顯著作用。在中央強調(diào)在高質(zhì)量發(fā)展中推進共同富裕的背景下，醫(yī)療保險作為一項具有收入分配調(diào)節(jié)功能的重要制度，研究其能否減緩城市老年人相對貧困在理論研究和政策實踐方面都具有重要價值。

基于此，文章利用2019 年中國家庭金融調(diào)查微觀數(shù)據(jù)，在研究中使用傾向得分匹配法（PSM）重點分析居民醫(yī)保政策對城市老年人相對貧困狀況的治理效果及作用機制。同時橫向?qū)Ρ染用襻t(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對城市老年人的治理效果的差異性。文章的創(chuàng)新之處和貢獻主要在：一是重點關(guān)注城市老年人的相對貧困問題，豐富了相對貧困的理論研究。二是探討了醫(yī)療保險政策對于城市老年人相對貧困的治理效果。三是探討了醫(yī)療保險的治理效果在不同性別、不同健康水平、不同區(qū)域等城市老年人之間的異質(zhì)性。通過以上實證研究，以期為我國醫(yī)療保險緩解貧困和城市相對貧困領(lǐng)域的理論研究和政策實踐提供一定的邊際貢獻。

二、文獻綜述與理論假設(shè)

（一）國內(nèi)外研究綜述

醫(yī)療保險制度自建立以來，在減少以及預(yù)防因疾病風險所帶來的貧困問題上發(fā)揮了重要作用。SHIN 和MOON[1]和WAGSTAFF 等[2]認為，加入社會醫(yī)保的家庭中，勞動力可以更好地獲得醫(yī)療保健服務(wù)以及獲得護理照料，改善自己的健康狀況。非勞動力可以通過降低醫(yī)療費用開銷來減輕家庭照料、撫養(yǎng)負擔。進而，家庭的健康營養(yǎng)水平得到改善，生活水平也能夠提升。家庭抵御風險的能力增強，脆弱性程度降低，釋放了更多預(yù)防性儲蓄可用于擴大生產(chǎn)投資和資本經(jīng)營[3]。黃薇[4]發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險能夠讓個體在教育上和自身醫(yī)療保健上增加支出，進而發(fā)揮減貧效果。謝遠濤和楊娟[5]研究發(fā)現(xiàn)隨著我國醫(yī)療保險覆蓋率的提升，醫(yī)療保險具有顯著的減貧效果。鄭超和王新軍等[6]通過雙重差分法分析城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的精準扶貧效果，認為城鄉(xiāng)醫(yī)保可以通過改變自付醫(yī)療支出、勞動供給和健康水平等中介渠道實現(xiàn)減貧。

對于醫(yī)療保險對貧困的緩解效果，也有學者提出了不同觀點。解堊[7]、LEI和LIN[8]等人認為，醫(yī)療保險的減貧效果微小或不顯著，主要原因包括保障水平不足、保障精準程度低、保障效果具有遲滯性等。周欽等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)保均等化視角下考察，低收入的居民醫(yī)保參保者在受益中是不公平的。周堅[10]等認為，參加醫(yī)療保險可能會激勵居民在生病時積極甚至過度治療和謀求更高級別護理照料，反而增加了災(zāi)難性的、高風險的支出。從上述研究可見，關(guān)于醫(yī)療保險對居民健康水平和收入的影響，學界還尚未達成一致性的結(jié)論。對于醫(yī)療保險影響貧困的作用機制，還具有深入研究的空間。但通過對已有研究成果的分析，可以認為醫(yī)療保險具有通過影響城市老年人的健康水平和收入進而緩解其相對貧困的可能性。還應(yīng)進一步補充與完善不同類型的醫(yī)療保險對城市老年人相對貧困的影響及其異質(zhì)性分析。

學界對于相對貧困問題的研究目前聚焦于概念界定、發(fā)生原因以及如何對其測量等方面。湯森[11]最為系統(tǒng)地將相對剝奪引入貧困研究，他認為社會剝奪是指“一般意義上的生活所必需的物質(zhì)與服務(wù)的匱乏或不足”，個體在社會中如果不能得到這些應(yīng)得的資源，甚至喪失了社會身份地位，那他們就是貧困的。阿馬蒂亞·森[12]在深入研究后指出,貧困即為被剝奪了“可行能力”，并在此基礎(chǔ)上論述了“能力貧困”。個體的“可行能力”會受到微觀自身因素和宏觀社會因素的影響，可能會被剝奪或嚴重弱化，進而可能會導(dǎo)致貧困風險。張文宏[13]認為，相對貧困是指因為權(quán)利剝奪以及資源有限性，個體、家庭或群體不能通過公平、合理的方式參加競爭，在生活和地位上處于劣勢，同時缺少改變這種狀況的機會和手段。這種社會問題反映的實質(zhì)是社會資源、財富以及權(quán)力在社會不同成員之間分配不公的惡性循環(huán)。

在測量和識別相對貧困方面，F(xiàn)UCHS[14]率先提出“相對貧困”這一概念，建議把相對貧困標準設(shè)置在中位收入的50%。在國際上，歐盟的相對貧困標準是以居民收入中位數(shù)的50%或60%界定的，日本的相對貧困標準則是界定為了中等收入家庭收入的50%，美國提出了“準相對貧困線”，以維持生活的必要支出為依據(jù)進行跨期動態(tài)調(diào)整。沈揚揚和李實[15]以及汪三貴和孫俊娜[16]等認為城鎮(zhèn)與農(nóng)村的相對收入貧困線可分別以城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民人均可支配收入中位數(shù)的40%來確定。李瑩[17]等建議把城鎮(zhèn)居民可支配收入中位數(shù)的50%作為城鎮(zhèn)相對貧困標準。學界在相對貧困測量方法上已經(jīng)取得了豐富的成果。樊增增和鄒薇[18]提出應(yīng)建立相對貧困的動態(tài)識別機制，同時根據(jù)城鄉(xiāng)差異制定不同的相對貧困線。目前，國際和國內(nèi)學界對于相對貧困標準的測量主要以貨幣收入為測量標準。以多維標準測量和識別相對貧困也被一些學者在研究中采用，但多維標準測量可能會高估相對貧困群體的規(guī)模。因此文章在研究中也選擇以收入標準測量相對貧困。

在當前推進共同富裕的過程中，城市相對貧困治理問題更為復(fù)雜突出。許源源[19]提出，在城市化快速發(fā)展的過程中，城市中老年人口的快速增長加劇了相對貧困，勞動能力欠缺、生計資本相對不足的老年人是相對貧困的主要群體。張文宏[13]認為，收入分配不合理是超大城市相對貧困問題的主要原因，城市相對貧困能夠受到收入分配制度的調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)作用一方面能夠緩解相對貧困，但另一方面又可能造成相對貧困。已有文獻總結(jié)了城市相對貧困群體的主要特征：謀生技能相對匱乏、教育文化水平較低，并且沒有能力進行人力資本投資，較難改變自身的不利狀況。但是對城市相對貧困微觀主體的研究還有待補充。在當前已、有的針對城市相對貧困的研究中，主體往往設(shè)定為城市居民。而對城市居民這一群體內(nèi)細分的老年人、兒童、殘疾人以及城市流動人口等具體微觀主體的相對貧困問題的研究還有所不足。文章研究一方面能夠引起對于城市老年人相對貧困問題的重視，另一方面也可以為當前關(guān)于醫(yī)療保險影響相對貧困的研究做出有益補充。

（二）理論假設(shè)

隨著醫(yī)療保險制度在現(xiàn)代國家的普遍建立，醫(yī)療保險與個體經(jīng)濟支出的關(guān)系也逐漸被學界所重視，并由此出現(xiàn)了關(guān)于醫(yī)療保險在反貧困方面的研究。社會中的個體均可能會發(fā)生疾病，特別是作為相對弱勢群體的老年人，其患病的可能更高。而治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出會減少個體的實際收入，帶來陷入貧困的危險。醫(yī)療保險能夠通過風險共擔的形式，通過報銷減少實際醫(yī)療費用支出，對預(yù)防和減緩個體陷入貧困具有重要影響。

基于此，文章提出研究假設(shè)H1：醫(yī)療保險能夠顯著地減緩城市老年人相對貧困。

我國城市中已建立的醫(yī)療保險制度包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種類型，它們共同形成了城市居民面對疾病風險的保障網(wǎng)。在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的制度設(shè)計中，由于籌資機制的不同和繳費率的差異，職工醫(yī)保在住院以及門診醫(yī)療費用的報銷比例方面高于居民醫(yī)保，二者的實際保障水平存在一定差異，對降低個體醫(yī)療費用支出負擔的影響也存在差異。

基于此，文章提出研究假設(shè)H2：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保對相對貧困的治理效果存在顯著差異，職工醫(yī)保的治理效果大于居民醫(yī)保。

醫(yī)療保險作為醫(yī)療保障中的重要項目，能夠在一定程度上分散個體可能面臨的疾病風險，避免個體因為遭受疾病沖擊而導(dǎo)致因病致貧返貧問題。但是，由于不同個體自身的健康水平不同，且根據(jù)邊際效用遞減規(guī)律，個體的醫(yī)療消費支出可能會隨著個體健康狀況的改善而減少，，從而可能導(dǎo)致醫(yī)療保險發(fā)揮的治理效果有所差異，以健康水平對城市老年人分類進行異質(zhì)性分析具有必要性；我國不同區(qū)域之間經(jīng)濟發(fā)展水平的差異可能也會對醫(yī)療保險的治理效果產(chǎn)生影響。

基于此，文章提出研究假設(shè)H3：醫(yī)療保險對不同健康水平和不同地區(qū)群體的治理效果存在顯著差異。

三、數(shù)據(jù)來源與模型構(gòu)建

（一）數(shù)據(jù)來源

文章實證研究部分的數(shù)據(jù)來源于由西南財經(jīng)大學中國家庭金融調(diào)查與研究中心開展的2019年中國家庭金融調(diào)查項目（CHFS）。該調(diào)查項目具有全國代表性，內(nèi)容包括城鄉(xiāng)居民的人口社會學信息、家庭收入、支出與負債信息、社會保險信息、身體健康狀況等。總體上看，CHFS 的微觀數(shù)據(jù)來源廣泛，內(nèi)容充實且科學，質(zhì)量較高，能夠為文章研究醫(yī)療保險對城市老年人相對貧困的治理效果提供實證數(shù)據(jù)支撐。

文章對醫(yī)療保險的相對貧困治理效果研究的場域在城市，主體是城市老年人，因此，在研究中首先剔除了年齡在60 歲以下的樣本，進一步地只保留其中戶口在城鎮(zhèn)地區(qū)的樣本。為了獲得居民醫(yī)保對城市老年人相對貧困的減貧凈效應(yīng)，文章將研究樣本限定在參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或參加合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城市老年人個體。同時刪去了實證分析中所需要的變量應(yīng)剔除的缺失值。最終獲得了2 715個有效研究樣本。

（二）變量選取與設(shè)定

1.被解釋變量。文章選取“是否相對貧困”作為被解釋變量。當前，相對貧困在國際和國內(nèi)的研究或政策實踐中普遍以收入水平作為主要的界定和策略標準。文章把相對貧困線設(shè)定為當年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)的50%，同時設(shè)定兩條參照線，以城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)的40%、60%，用以穩(wěn)健性檢驗。通過計算CHFS問卷中的“去年家庭總收入”和“家庭人口數(shù)量”計算家庭人均收入。將高于相對貧困標準線的賦值為0，低于或等于相對貧困標準線的賦值為1。

家庭消費支出也是衡量家庭成員福利水平的重要標準之一。醫(yī)療保險能夠通過影響醫(yī)療費用支出，進而影響非醫(yī)療消費支出。文章計算出CHFS 數(shù)據(jù)中家庭非醫(yī)療消費總支出，并進行對數(shù)化處理，進一步評估醫(yī)療保險對城市老年人產(chǎn)生的福利效果。

2.核心解釋變量。文章選取“是否參加醫(yī)療保險”作為核心解釋變量。在CHFS 問卷中，醫(yī)療保險被分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和公費醫(yī)療五類。中國政府在2016年實行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，考慮到各地區(qū)政策實施的時間差異，文章將選擇參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城市老年人也設(shè)定為參加了居民醫(yī)保。最終把參加了居民醫(yī)保的城市老年人賦值為1，未參加的賦值為0。同樣，文章也設(shè)定了“是否參加職工醫(yī)保”這一解釋變量，用于比較居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的治理效果差異。

3.控制變量。文章在研究中從個體層面、社會經(jīng)濟層面以及地區(qū)特征三個方面選取和設(shè)定控制變量。個體層面的控制變量包括性別、受教育水平、自評健康狀況、婚姻狀況、家庭規(guī)模等，性別變量中將男性和女性分別賦值為1和0。受教育水平變量以是否接受過高中及以上教育為標準分別賦值為1和0。自評健康狀況則以問卷中身體狀況的回答為依據(jù)，將回答“非常好”“好”和“一般”賦值為1，回答“不好”和“非常不好”的賦值為0。婚姻狀況變量中，將回答“已婚”“分居”的賦值為1，將回答“未婚”“離婚”“喪偶”“同居”的賦值為0。家庭規(guī)模則為連續(xù)型變量。此外，文章在研究中為了控制地區(qū)宏觀環(huán)境特征變量，設(shè)定城市老年人所在省份得當年GDP增長率為控制變量。

（三）模型設(shè)定

文章的被解釋變量“是否處于相對貧困”和核心解釋變量“是否參加醫(yī)療保險”均為二分類變量。Logit 模型作為一個經(jīng)典的概率型非線性回歸模型，能夠分析分類結(jié)果Y與不同影響因素X之間的關(guān)系。因此，文章選用二元Logit 模型作為基準回歸模型考察參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保對城市老年人相對貧困的影響。文章假定函數(shù)形式為線性，那么模型為：

由上式即可得出Logit模型表達式：

表1 截面數(shù)據(jù)樣本描述性統(tǒng)計

上式中，P代表事件發(fā)生的概率，Xn代表影響事件概率的解釋變量，βn代表解釋變量對概率的反應(yīng)系數(shù)，β0代表誤差項，表示可能對被解釋變量產(chǎn)生影響的未被觀測到的因素。

為能夠有效克服樣本選擇性偏差問題和處理內(nèi)生性問題，文章選擇采用當前計量經(jīng)濟學研究領(lǐng)域中廣泛使用的傾向得分匹配法（PSM）。通過傾向值得到與參加醫(yī)療保險的處理組的樣本特征類似但未參加醫(yī)療保險的控制組，分析考察二者的差異并估計得出平均處理效應(yīng)（ATT）。文章的被解釋變量為城市老年人相對貧困和家庭非醫(yī)療消費支出（對數(shù)），使用Logit 模型對其傾向值進行預(yù)測。基于此，文章研究中的傾向得分匹配的模型設(shè)定如下：

在模型中，平均處理效應(yīng)（ATT）即為是否參加醫(yī)療保險給城市老年人相對貧困帶來的治理效果。Y1i和Y0i分別表示城市老年人參加醫(yī)療保險和未參加醫(yī)療保險時的相對貧困狀況。處理組和控制組在除是否參加醫(yī)療保險之外的特征相似，在此基礎(chǔ)上得到的估計結(jié)果是一個反事實估計，最終估計出醫(yī)療保險對城市老年人的減貧“凈效應(yīng)”。

四、實證結(jié)果與分析

（一）基準回歸結(jié)果

表2 匯報了參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保對城市老年人相對貧困的影響，文章選用二元Logit 模型作為基準回歸模型進行估計，并進一步進行了邊際效應(yīng)估計。根據(jù)二元Logit 模型的估計結(jié)果，參加居民醫(yī)保或參加職工醫(yī)保都能夠有效減緩城市老年人的相對貧困，并在1%的顯著水平上顯著。通過分析參加居民醫(yī)保和參加職工醫(yī)保的邊際效應(yīng)，也能夠得到相同的結(jié)論。

表2 基準回歸結(jié)果

考慮到使用二元Logit模型回歸并不能解決截面數(shù)據(jù)中的變量中潛在的內(nèi)生性問題，這會使估計的結(jié)果存在較大的偏誤。要較準確地估計參加醫(yī)療保險對城市老年人相對貧困的影響，必須選擇個體特征基本相同的城市老年人進行對照分析，對于可能存在的內(nèi)生性問題研究中選用了傾向得分匹配法（PSM）來處理。

（二）傾向得分匹配（PSM）的平衡性檢驗

文章在研究中使用的計量方法為傾向得分匹配法（PSM），選擇的匹配變量為性別、身體健康狀況、受教育程度、婚姻狀況、年齡、年齡的平方項、家庭規(guī)模、是否中共黨員、地區(qū)變量和GDP 增長率，圖1 顯示了文章對以上變量進行平衡性檢驗后的結(jié)果。

圖1 標準化偏差（變量匹配前后）

選擇匹配的變量的標準誤在進行匹配后有了明顯縮小，總體上小于10%，平均標準誤差明顯降低，表明數(shù)據(jù)得到了較好的平衡。表3顯示的匹配后平衡系數(shù)B=10.7＜25，0.25＜R=0.93＜2，均值偏差被有效減小，處理組和控制組樣本中的解釋變量的分布差異較小，由于樣本自選擇帶來的估計偏誤問題有效減小。這使得文章研究結(jié)論的可靠程度更強。

表3 平衡性檢驗結(jié)果

（三）醫(yī)療保險對城市老年人相對貧困治理效果的總體評估

表4 分別匯報了參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩類不同的醫(yī)療保險對城市老年人相對貧困治理效果的PSM估計結(jié)果。以參加居民醫(yī)保的城市老年人個體為處理組，未參加居民醫(yī)保的城市老年人個體為控制組，匹配后的平均處理效應(yīng)為-0.0885，表明參加居民醫(yī)保使得城市老年人的相對貧困發(fā)生概率減少了8.85%，所得結(jié)果在5%的顯著水平上顯著，可以認為，參加居民醫(yī)保能夠顯著地減少城市老年人的相對貧困。

表4 平均處理效應(yīng)（相對貧困）

以參加職工醫(yī)保的城市老年人個體為處理組，未參加職工醫(yī)保的城市老年人個體為控制組，匹配后的平均處理效應(yīng)為-0.1461，表明參加職工醫(yī)保使得城市老年人的相對貧困發(fā)生概率減少了14.61%，所得結(jié)果在1%的顯著水平上顯著，與居民醫(yī)保的治理效果相比較，職工醫(yī)保的治理效果相對更加顯著。

在現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險的保障水平不斷提高，保障范圍不斷擴大，由上述實證分析結(jié)果可知，醫(yī)療保險對城市老年人具有顯著的治理效果，有助于降低城市老年人相對貧困比例，該實證結(jié)果也驗證了上文中提出的假設(shè)H1。通過對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保對城市老年人相對貧困的治理效果的對比分析，也進一步驗證了文章的假設(shè)H2。

（四）醫(yī)療保險對城市老年人家庭非醫(yī)療消費支出效應(yīng)的總體評估

考慮到醫(yī)療保險能夠緩解個體的醫(yī)療消費支出負擔，從而使其能夠?qū)⒏嗟南M投入到非醫(yī)療領(lǐng)域，改善其福利狀況。文章以家庭非醫(yī)療消費支出為被解釋變量進一步考察了醫(yī)療保險的治理效果。表5 分別報告了參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩類不同的醫(yī)療保險對城市老年人家庭非醫(yī)療消費支出的PSM估計結(jié)果。以是否參加居民醫(yī)保將樣本中的城市老年人分別分為處理組和控制組，經(jīng)匹配后的平均處理效應(yīng)為0.0686，但并未通過顯著性檢驗。結(jié)合上文分析可以看出，居民醫(yī)保雖然顯著減緩了城市老年人相對貧困，但其通過增加非醫(yī)療消費支出進而改善個體福利的效果并不明顯。

表5 平均處理效應(yīng)（家庭非醫(yī)療消費支出）

以是否參加職工醫(yī)保將樣本中的城市老年人分別分為處理組和控制組，匹配后的平均處理效應(yīng)為0.1908，所得結(jié)果在5%的顯著水平上顯著，表明參加職工醫(yī)保使得城市老年人家庭非醫(yī)療消費支出增加了19.08%。表明參加職工醫(yī)保能夠有效減輕城市老年人的醫(yī)療消費支出負擔，進而增加家庭非醫(yī)療消費支出。以家庭非醫(yī)療消費支出為被解釋變量，比較職工醫(yī)保和居民醫(yī)保對其的影響程度的分析結(jié)論，也進一步驗證了文章的假設(shè)2。

（五）穩(wěn)健性檢驗

1.基于不同相對貧困標準的穩(wěn)健性檢驗。文章借鑒學界對于相對貧困的測量的已有研究成果，將相對貧困線的標準定為居民人均可支配收入中位數(shù)的50%，并依據(jù)城鄉(xiāng)差異的現(xiàn)狀，以城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的公開數(shù)據(jù)計算了相對貧困標準線。為進一步驗證實證分析結(jié)論的穩(wěn)健性，文章還設(shè)定了城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的40%和60%作為參照。表6 匯報了在不同相對貧困標準下的穩(wěn)健性檢驗結(jié)果。

表6 為把相對貧困線標準定為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)的40%和60%兩種不同情況下利用傾向得分匹配法（PSM）進行穩(wěn)健性檢驗的結(jié)果。在相對貧困標準為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)的40%時，以參加居民醫(yī)保的城市老年人為處理組，未參加居民醫(yī)保的城市老年人為控制組，經(jīng)傾向得分匹配后的平均處理效應(yīng)為-0.0815，所得結(jié)果在5%的顯著水平上顯著，表明參加居民醫(yī)保在該相對貧困標準下能夠使城市老年人的相對貧困發(fā)生概率降低8.15%。同樣地，以參加職工醫(yī)保的城市老年人為處理組，以未參加職工醫(yī)保的城市老年人為控制組，經(jīng)傾向得分匹配后的平均處理效應(yīng)為-0.1331，所得結(jié)果在1%的顯著水平上顯著，表明參加居民醫(yī)保在該相對貧困標準下能夠使城市老年人的相對貧困發(fā)生概率降低13.31%。

表6 穩(wěn)健性檢驗

以城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)的60%作為相對貧困標準時，以是否參加職工醫(yī)保將樣本中的城市老年人分別分為處理組和控制組，經(jīng)傾向得分匹配后得到的平均處理效應(yīng)為-0.1017，所得結(jié)果在1%的顯著水平上顯著。同樣地，以參加職工醫(yī)保的城市老年人為處理組，以未參加職工醫(yī)保的城市老年人為控制組，經(jīng)傾向得分匹配后的平均處理效應(yīng)為-0.1613，所得結(jié)果在1%的顯著水平上顯著。可以認為上文實證分析結(jié)論在以不同相對貧困標準作為參照的情況下具有穩(wěn)健性。

2.基于核匹配方法的穩(wěn)健性檢驗。在表6 的實證分析中，傾向得分匹配（PSM）估計方法采用了1∶1 近鄰匹配法。文章將采取核匹配方法以進一步驗證實證分析結(jié)果的穩(wěn)健性。核匹配方法是較為常用的匹配方法之一。利用核匹配方法得出的實證結(jié)果如表7所示。

由表7 估計結(jié)果可知，在相對貧困（50%）的標準下，參加居民醫(yī)保或參加職工醫(yī)保使得城市老年人的相對貧困發(fā)生概率分別降低了7.48%和22.82%，并均在1%的顯著水平上顯著。表明在核匹配方法的估計中，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保也均具有顯著的相對貧困治理效果，并且職工醫(yī)保的治理效果相對于居民醫(yī)保更加顯著。因此，可以認為文章的分析結(jié)論具有較強的可靠性。

表7 穩(wěn)健性檢驗（核匹配方法）

五、進一步分析

不同健康水平的個體的醫(yī)療消費支出不同，因而醫(yī)療保險對不同健康水平的個體所產(chǎn)生的治理效果也會有所不同。文章依據(jù)城市老年人個體的自評健康狀況將其分為健康狀況好和健康狀況差兩個樣本，并分別進行了傾向得分匹配（PSM）估計。表8 匯報了醫(yī)療保險對不同健康水平的城市老年人的治理效果。

表8 基于健康差異的異質(zhì)性分析

分類來看，參加居民醫(yī)保對健康水平好的城市老年人具有緩解其相對貧困正向效果，使其相對貧困發(fā)生概率降低了8.48%，在5%的顯著水平上通過顯著性檢驗；參加職工醫(yī)保能夠使健康水平好的城市老年人相對貧困發(fā)生概率降低17.60%，并在1%的顯著水平上通過顯著性檢驗。參加居民醫(yī)保對健康水平差的城市老年人具有正向治理效果，但并未通過顯著性檢驗；參加職工醫(yī)保能夠使健康水平差的城市老年人的相對貧困發(fā)生概率降低24.75%，并在1%的顯著水平上通過顯著性檢驗。由傾向得分匹配（PSM）的估計結(jié)果可以看出，醫(yī)療保險對健康水平差的城市老年人的治理效果大于對健康水平好的城市老年人的治理效果。這也使得上文中提出的假設(shè)H3得到了驗證。

六、結(jié)論及政策建議

（一）主要結(jié)論

文章通過2019年中國家庭金融調(diào)查（CFPS）的微觀數(shù)據(jù)，基于相對貧困的視角，以城市老年人為考察對象，采用傾向得分匹配法（PSM）對醫(yī)療保險制度對相對貧困的治理效果進行評估。研究發(fā)現(xiàn)，參加居民醫(yī)保在城鎮(zhèn)居民人均收入中位數(shù)的40%、50%、60%的相對貧困標準下對城市老年人相對貧困的發(fā)生概率能夠分別降低8.15%、8.85% 和10.17%；參加職工醫(yī)保在城鎮(zhèn)居民人均收入中位數(shù)的40%、50%、60%的相對貧困標準下對城市老年人相對貧困的發(fā)生概率能夠分別降低13.31%、14.61%和16.13%。以家庭非醫(yī)療消費支出（對數(shù)）為被解釋變量進一步衡量城市老年人福利，參加居民醫(yī)保對城市老年人家庭非醫(yī)療消費支出具有正向影響，但并未通過顯著性檢驗；參加職工醫(yī)保能夠使城市老年人家庭非醫(yī)療消費支出增加19.08%，并在1%的顯著水平上通過了顯著性檢驗。醫(yī)療保險緩解城市老年人相對貧困的效果因個體健康水平差異具有異質(zhì)性。

當前，隨著我國醫(yī)療保障制度改革的進一步深化，醫(yī)療保險的保障水平也在不斷提高。但是，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保這兩種不同類型的醫(yī)療保險保障水平之間還存在著明顯差異，醫(yī)療保險在提高居民健康水平、緩解居民相對貧困、減輕家庭醫(yī)療消費支出負擔等方面的作用還有待進一步提高。隨著我國城鎮(zhèn)化水平的不斷提高和老齡化程度的加深，未來，我國城市居民的相對貧困特別是城市老年人的相對貧困問題將會是貧困治理的重點領(lǐng)域，這也是實現(xiàn)共同富裕的必然要求。

（二）政策建議

基于當前的理論成果與政策實踐，為了更好地發(fā)揮醫(yī)療保險緩解城市老年人相對貧困的效果，完善多層次醫(yī)療保障體系，抑制因病致貧返貧，推動相對貧困治理的長效機制建設(shè)，文章擬提出以下政策建議。

1.加快基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，進一步強化制度公平性。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在緩解相對貧困、增進福利方面的效果還有所差異，居民醫(yī)保緩解相對貧困的作用還有待加強。應(yīng)逐步縮小不同類型醫(yī)療保險參保者之間的待遇保障差異，合理提高待遇保障水平，促進醫(yī)療保險制度的公平性、可及性。

2.醫(yī)療保險制度既要實現(xiàn)全面覆蓋，也要實現(xiàn)精準保障。城市老年人的相對貧困發(fā)生風險相對高于其他類型的城市居民，因此，醫(yī)療保險可以在統(tǒng)一的原則下實現(xiàn)差異化精準保障，更為精準地向健康水平較低的老年群體投入資源，提高其健康風險抵御能力，從醫(yī)療健康方面降低其陷入相對貧困的風險。

3.發(fā)揮補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的作用，實現(xiàn)多層次保障。從緩解相對貧困的效果上看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保發(fā)揮了積極作用。但基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的目標是“保基本”，要更好地實現(xiàn)相對貧困的治理，也要發(fā)揮大病醫(yī)保、商業(yè)健康保險等補充險種和醫(yī)療救助的作用，更大程度上降低陷入相對貧困的風險。