選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用體會

繆剛剛，毛曉俊，顧興偉，鄧延祥，魏彪，冷劍飛

南通大學附屬丹陽醫院，普通外科，江蘇 丹陽 212300

0 引言

膽囊結石屬于膽囊疾病，其可引起發熱、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀，對患者的損傷較大。有研究表明，在膽囊結石患者群體中，有超過11.5%的患者為膽囊結石并膽總管結石，而其中有接近三成的患者不會出現關于膽總管結石的癥狀，以至于難以診斷[1-2]。雖然對膽囊結石患者采取腹腔鏡膽囊切除術治療能夠高效地清除結石，結石殘留率較低，但為了避免對膽總管結石的遺漏，以及提高手術安全性，對患者采取選擇性膽道造影具有重要的意義。膽道造影能夠提供更加全面清晰的手術視野，準確的評估膽管情況，且能夠保證結石清除得更加徹底，避免患者更加痛苦，能夠進一步提高腹腔鏡膽囊切除術的治療效果，深受醫師的青睞。本研究通過對本院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術且符合膽道造影指征的30例患者應用膽道造影治療，探究其應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年12月-2020年12月收治的接受腹腔鏡膽囊切除術患者60例，其中符合造影指征的30例患者為研究組，余下30例作為對照組，造影指征：①膽囊三角解剖不清；②具有膽源性胰腺炎既往史；③結石直徑≤膽囊管直徑；④膽總管直徑超過6mm，具有膽總管結石的可能性。研究組男16例，女14例，年齡39～77歲，平均（52.2±13.6）歲。對照組男14例，女16例，年齡30～74歲，平均（47.0±10.6）歲。兩組患者基本資料對比（P＞0.05）有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書。

納入標準：①符合《膽囊炎膽結石診療與護理》[3]關于膽囊結石的臨床診斷標準；②具有發熱、惡心、上腹部疼痛等癥狀；③獲得醫院倫理委員會許可。

排除標準：①具有上腹部手術史；②膽囊結石伴慢性膽囊炎；③膽總管直徑≤0.5cm。

1.2 方法

（1）對照組方法：對照組患者接受腹腔鏡膽囊切除術治療。對患者進行全身麻醉，然后調整患者的體位，使患者保持仰臥（頭低腳高，左側傾斜）的狀態。在患者的臍上0.5cm位置進行切口，切口長度保持1.0cm左右，然后將氣腹針置入其中，并通過二氧化碳構建良好的氣腹環境，氣腹壓以15mmHg為最佳。使用Trocar刺入腹腔，然后通過腹腔鏡觀察腹腔，判斷是否有粘連現象，再觀察膽囊、肝臟，分析手術能否順利地實施。然后再做3個穿刺點，包括腋前線、右側肋緣下、劍突下三個部位，劍突下切口長度約1.0cm，余切口長約0.5cm。對膽囊粘連進行分離，使膽囊三角的手術視野更加清晰，然后對膽囊三角的解剖結構進行處理，明確解剖關系后對膽囊動脈、膽囊管進行分離，將結石、膽汁清除，并將病灶切除，然后通過孔道移除病灶，排出氣體，對切口進行縫合。

（2）研究組方法：研究組患者接受腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道造影治療，腹腔鏡膽囊切除術操作與對照組一致。膽道造影：使用生理鹽水對導管進行清洗，保證導管無空氣且不存在漏液現象，于膽囊管內置入輸尿管導管，保持1.5～2.0cm的深度，采取造影鉗對導管進行固定，通過注射器抽吸的方式直至看見膽汁，然后將稀釋后的碘海醇注入其中，注入量通常為20mL左右，于推入途中通過C臂X線進行觀察，根據是否有膽管結石采取不同的措施。

1.3 觀察指標

（1）觀察并比較兩組患者的并發癥，包括術后感染、術后肝功能異常、膽總管結石殘余。

（2）觀察并比較兩組患者的臨床指標，包括手術時間、住院總時間、術后住院時間。

1.4 統計學分析

本院通過SPSS 21.0統計軟件包分析研究，計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥情況

研究組的并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的并發癥比較[n（%）]

2.2 臨床指標情況

研究組的手術時間、總住院時間顯著長于對照組（P＜0.05），但術后住院時間與對照組無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床指標比較（）

表2 兩組患者的臨床指標比較（）

3 討論

膽囊結石對患者的影響較大，不僅會使患者產生強烈的疼痛感，而且降低患者的生活質量，對患者的身心造成嚴重的損害。腹腔鏡膽囊切除術治療效果較好，手術創傷小，更利于患者的術后恢復。但其所用到的B超具有一定的局限性，容易出現漏診，尤其難以發現細小的結石，不利于手術的進行。有研究表明，超過29.5%的膽囊結石患者術前癥狀不明顯，以至于結石殘留，引發較多的并發癥[4-5]。鑒于此，應用選擇性膽道造影十分必要，保證手術的順利進行，發現更加細小的結石，從而降低結石殘留率，使患者能夠更加快速地恢復。

在對膽囊結石患者的治療中，腹腔鏡膽囊切除術憑借創傷小、恢復快等優點深受醫師的青睞，但其也具有明顯的不足，由于焦距、燈光的干擾，能夠使膽道受損且可引起多種并發癥，包括術后感染、術后肝功能異常等。就腹腔鏡膽囊切除術致使膽道受損主要由以下兩點因素造成，其一，由于膽囊管水腫的緣故，導致空間間隙較小，若術中分離不當，則可破壞膽總管，另外，由于膽囊頸、膽囊管的相互粘連，也能夠提高膽道受損的風險。其二，若患者患有膽囊炎，或者無法獲得膽囊三角清晰全面的解剖結構，鄰近組織粘連緊密，以至于對各組織的判斷出現誤差，可能會造成對膽管的破壞。王永強等[6]研究顯示，致使膽道受損還有操作醫師缺乏豐富的臨床經驗、麻醉方式不當等因素，對膽總管、肝總管、膽囊管的識別混亂，從而破壞膽道。另外，若行腹腔鏡膽囊切除術治療時未發現膽總管結石，以至于結石殘留，會提高梗阻性黃疸、胰腺炎、急性膽管炎的誘發風險，不僅會對患者造成嚴重的損害，且延長患者的住院時間。

在臨床中，通常將無法完全可靠的膽總管擴張當作膽總管探查相應的指征，尤其是針對病程較長的患者，由于膽囊發生病變，不再具有原本功能的狀況下，膽總管相應的擴張很可能在其中起到生理性代償的作用。既往觀點認為具有黃疸病史的患者，需要在手術操作中進行膽管的探查，黃疸的發生也許和急性膽囊炎癥牽及人體肝臟組織或是結石相應的排石過程之間存在一定的關聯。如果在患者手術操作前或是手術過程中觀察到單純膽囊結石患者膽囊管的變寬、膽總管壁的變厚或是加粗和胰腺炎等相關表現，既往通常是采用膽總管探查的方式，然而結果通常都顯示為陰性探查。但手術后膽漏和膽總管狹窄等相關并發癥問題是由于一些不必要的膽總管探查所導致。若是首先實施膽道造影術便能夠觀察到膽總管結石，且可以較為精準地判斷膽總管可否需要執行探查操作，這樣便能夠大幅降低或是有效規避膽總管的陰性探查操作。通過膽道造影術可以較為清楚地對整體“膽樹結構”加以顯示，并能夠在第一時間內觀察到患者膽道系統出現的解剖變異情況，通過膽道造影術也能夠較為全面地掌握變異的解剖結構，例如，無副肝膽管的存在及其膽道正常結構。另外，膽道造影術也能夠較為清晰地顯示膽囊管匯入右肝管等變異情況，如果在患者進行手術過程中，能夠在第一時間內觀察到這些情況，便可以進行較為有效的指導，避免給患者正常膽管造成的誤傷，以及導致患者變異膽管受到損傷，這樣可以有效規避膽管損傷和膽汁漏等潛在性危險的出現。在三管之間的關系不夠清晰、三角區存在較為顯著粘連的情況下，膽道造影可以較為清晰地實現對肝總管、膽總管和膽囊管之間關系的有效辨識，從而掌握膽囊管的相應長度。

腹腔鏡膽囊切除術中應用選擇性膽道造影相關適應證如下：①患者經B超檢查或是CT檢查顯示膽總管擴張問題，直徑超出0.8cm，然而無法確定相應的原因；②在整體病程中，患者出現了輕度黃疸，或是曾經產生一過性黃疸問題；③患者手術操作前經肝功能檢查，膽紅素水平有所升高；④患者膽絞痛發作的情況下，伴隨血、尿淀粉酶的顯著升高，或是膽源性胰腺炎疾病發作時；⑤患者在手術操作中觀察到膽總管的變粗；⑥患者手術操作中觀察到膽囊管出現較為顯著的增粗現象，同時膽囊多發性結石存在直徑小于膽囊管相應直徑的情況，或是針對膽囊管結石進行處理的過程中，懷疑可能出現結石脫入膽總管的情況；⑦患者手術操作中懷疑膽道受到損傷或是膽道相應的解剖結構不是十分清晰。只要是可能和膽道及其附近結構器官異常有關的表現或是因素，都可以當做造影操作的相關指征。

通過選擇性膽道造影的方式，能夠提供更加立體、全面的膽道視野，彌補了腹腔鏡膽囊切除術視野的不足，從而更加方便醫師操作。選擇性膽道造影在行腹腔鏡膽囊切除術患者的治療中可以起到如下作用：

（1）腹腔鏡膽囊切除術和膽道造影術的聯合應用，能夠有效減低膽總管結石殘留相應的漏診率，并能夠在一定程度上減輕二次手術導致患者所承受的痛苦，這些已經在大量研究中得到有力證實。針對膽道造影術這種操作方法來講，其所具有的特異性和靈敏度非CT、MRI和超聲等相關檢查方法可以取代，盡管腹腔鏡下超聲檢查憑借其無創性的特點漸漸受到廣泛關注，在確切膽管結石方面似乎可以逐漸對膽道造影術加以取代，然而就當前技術的發展而言，依然存在著比較大的差距，并且膽道造影術具有直觀性、操作方便、價廉等方面的優勢，且不會導致患者出現顯著的并發癥問題。

（2）腹腔鏡膽囊切除術中應用膽道造影術，可以有效預防并觀察到患者膽道存在的損傷，有文獻[7]指出實施膽道造影術能夠在第一時間內觀察到腹腔鏡膽囊切除術中膽道錯認所導致的患者膽道損傷，這樣可以有效規避可能會出現的嚴重并發癥問題。尹照成等[8]在研究中，針對3826例患者實施腹腔鏡膽囊切除術治療，在其中，僅僅有2例患者膽道出現損傷，且都是在手術操作執行中被觀察到，并在第一時間內予以膽管修復+“T”管引流，患者并沒有出現較為嚴重的并發癥問題。然而針對術中解剖結構不是十分清晰，或是懷疑膽道可能出現損傷的患者，通過術中造影能夠助力觀察到患者膽管存在的損傷，避免無法挽救的后果；通過膽道造影術也可以觀察到患者膽道解剖結合與功能上存在的異常狀況，這也是患者膽道疾病診斷的基礎，可以給患者疾病的治療打下堅實基礎。楊志勇等[9]研究中有23例患者出現膽總管下端位置狹窄的問題，其中8例患者經手術治療后發現產生膽道綜合征的問題，經EST處理后患者相關癥狀得到一定程度的緩解，膽總管下端位置出現狹窄，膽汁流動不夠通暢也許是導致患者手術后膽道綜合征的主要原因。膽管造影術是對原發性亞急性硬化性膽管炎加以診斷的一種主要方式；行膽道造影術會同時顯影胰管與十二指腸，因此，針對胰管和十二指腸疾病的診斷也具有一定的幫助。周敬林[10]的研究中，有4例患者存在十二指腸乳頭旁憩室的問題，盡管十二指腸憩室多數都不具有相應的癥狀表現，然而乳頭旁憩室和十二指腸乳頭功能異常狀況之間卻具有一定的關聯，同時可能會引發膽道疾病。研究中的2例患者主胰管呈現為不規則狹窄問題，是慢性胰腺炎比較典型表現，這對患者疾病的診斷具有十分重要的作用，對于患者后續疾病的治療同樣十分有幫助。

本研究結果顯示，研究組的并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組的手術時間較對照組要明顯延長（P＜0.05），但術后住院時間與對照組無明顯差異（P＞0.05），證實了術中膽道造影對患者的恢復無不良影響。季剛等[11]對35例接受腹腔鏡膽囊切除術的患者進行膽道造影后，并發癥風險也得到了顯著的控制，與本研究結果一致。在單一進行腹腔鏡膽囊切除術治療的情況下，B超的分辨率較低，加上腸道氣體的影響，細小的結石難以被發現，從而出現結石殘留情況，另外還可能因為膽總管結石的緣故中轉為開腹治療，患者也更易感染。而膽道造影能夠保證手術視野的直觀、可靠，降低了對膽道的損害，膽管形態結構可清晰呈現。不僅如此，膽道造影流程簡單、安全性高，價格低廉，能夠對影像學、實驗室檢查進行進一步補充，且避免膽總管結石的遺漏，值得一提的是，其能夠觀察膽道是否存在其他類型的病變，有助于疾病的全面治療。顧興偉等[12]研究顯示，在應用膽道造影時，還需要注意造影劑濃度的選擇，濃度通常不超過50%，在注入造影劑之前還應該檢查是否漏水，并注意導管的插入深度，避免使其進入十二指腸。另外，還需要遵循無菌操作的理念，避免造成污染，以確保手術的安全性。

腹腔鏡膽囊切除術操作中，行膽道造影術，手術操作者不但應具備較為熟練的操作技術，還需要對如下幾點加以關注：①手術操作正式開始之前，應準備好手術中可能會用到C型臂X線透視機、造影劑等設備；②造影操作進行中應注意移開可能會對圖像造成一定干擾的相關器械；③在患者膽管位置剪開小口的情況下，應盡可能遠離膽總管，這樣在患者結束造影以后，為近端位置膽囊管上鈦夾或是7線結扎提供一定的方便。部分情況下有一條膽囊動脈分支貼近，或是貼于膽囊管的情況下，在執行剪切操作之前，需要認清且謹慎針對可能存在的相應動脈分支進行離斷處理，以有效規避出血情況，導致手術操作視野受到一定影響；④硬膜外導管經膽囊管的插入不可過于深入，通常保持在2cm左右；⑤使用造影劑的濃度應保持適當，通常應用歐乃派克造影劑。為了有效規避氣泡對造影結果的影響，需要使用硬膜外麻醉管將生理鹽水注滿以后再行插入，同時進行生理鹽水的推注，對膽囊管小口進行檢查，在沒有出現滲漏問題以后，將造影劑和注射器相互連接；⑥可以適宜地進行近端膽囊管的夾閉處理，這樣能夠避免滑脫造成造影劑滲漏問題。造影劑需要保持緩慢注入，避免出現溢出的情況，以確保造影劑可以在膽道中保持充盈的狀態；⑦采用頭低腳高的15°體位，應用C型臂X線透視機靈活性進行頭照角度相應的調節，從不同的體位獲取清晰且可靠的相應影像，以避免膽道和脊柱之間發生相互重合，促使分辨率受到一定影響；⑧停止機械輔助呼吸，使其他金屬器械與攝片區之間相互遠離，是獲取較高質量手術操作中造影X線片的一種主要方法。若是情況需要，可以對手術臺臺面相應的角度加以調節，這樣可以較為充分地掌握患者肝內膽管的實際情況。

綜上所述，對接受腹腔鏡膽囊切除術的患者采取選擇性膽道造影，能夠減少膽道并發癥，增加臨床結石的確診率，患者能夠更快地恢復，值得臨床推廣。