調脂治療急性冠脈綜合征患者的臨床和預后分析體會

郝毅

內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古 包頭 014030

0 引言

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管內科常見的危急重癥。近年來，隨著對該病研究的深入，發現脂代謝異常在ACS發生、發展過程中發揮了關鍵作用。研究顯示，冠心病患者行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后，若能夠維持低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）達標，則能夠減少心血管事件再發，與LDL-C 2.59～3.36mmol/L的患者相比，＜1.8mmol/L的患者心腦血管事件更低。DYSIS-China研究也表明，LDLC＜1.8mmol/L可作為判斷極高危患者的臨界值。但在動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者研究中，LDL-C達標率僅為39.7%。由此可見，對于ACS患者而言，采取積極的調脂治療非常重要。有學者指出，降低LDL-C的臨床獲益與長期堅持密切相關。但部分患者因擔心長期用藥對肝腎功能造成不良影響，影響其治療依從性。因此，在調脂治療時，安全性也非常重要。針對這種情況，本文將對ACS患者采取他汀類藥物調脂治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年11月在本院治療的60例ACS患者。采取隨機數字表法，將其分為兩組。觀察組30例，男13例，女17例；年齡32～74歲，平均（68.46±5.22）歲；平均體質指數（23.47±2.86）kg/m2；高血壓病史15例，糖尿病史7例，吸煙史19例；不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）10例，非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）9例，ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）11例。對照組30例，男14例，女16例；年齡31～73歲，平均（69.19±5.56）歲；平均體質指數（23.23±2.93）kg/m2；高血壓病史13例，糖尿病史8例，吸煙史17例；UA 11例，NSTEMI 8例，STEM 11例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究已經過倫理委員會審核。

納入標準：①經冠脈造影檢查，符合2002年美國心臟病協會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南中相關標準；②臨床資料完整，無溝通、理解障礙；③對本次研究知情同意。

排除標準：①血液系統疾病患者；②心肝腎功能不全患者；③免疫系統疾病患者；④近期有手術史、外傷史患者等。

1.2 方法

對照組患者口服阿托伐他汀（北京福元醫藥股份有限公司，國藥準字H20203100），劑量20mg，每日晚間給藥，每日1次。觀察組患者口服瑞舒伐他?。斈县愄刂扑幱邢薰荆瑖帨首諬20080242），劑量10mg，每日晚間給藥，每日1次。兩組患者均于治療2個月后評價療效。

1.3 評價標準

（1）對比兩組患者的血脂指標，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

（2）對比兩組患者治療前后的腎功能指標及心肌功能指標，腎功能指標包括腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血肌酐（serum creatinine，Scr），心肌功能指標為肌酸激酶（creatine kinase，CK）。

（3）對比兩組患者治療前后的炎癥因子水平，包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-18（Interleukin-8，IL-8）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 血脂指標對比

治療后，觀察組患者的TG、TC、LDL-C水平均低于對照組，HDL-C水平高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血脂指標對比（）

表1 兩組患者血脂指標對比（）

2.2 腎功能指標及心肌功能指標對比

治療后，兩組患者Scr、eGFR水平無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者的CK水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標及心肌功能指標對比（）

表2 兩組患者腎功能指標及心肌功能指標對比（）

2.3 炎癥因子水平對比

治療后，觀察組患者CRP、IL-8水平均低于對照組，差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對比（）

表3 兩組患者炎癥因子水平對比（）

3 討論

近年來，調脂在動脈粥樣硬化治療中的重要作用越來越受到重視，尤其是LDL-C。研究表明LDL-C升高是ACS發生、進展以及再發心血管不良事件的重要危險因素[1]。冠心病患者術后若能夠使LDL-C達標則能夠有效控制心血管事件再發風險。與LDL-C＜1.8mmol/L的患者相比，LDL-C為2.59～3.36mmol/L的患者PCI術后12個月、24個月的心腦血管事件發生率更高。也有研究指出，ACS患者PCI術后LDL-C水平直接關系到其預后質量。由此可見，無論是冠心病一級預防還是二級預防，控制血脂水平均為重要措施。AHA/ACC 2018年新版《膽固醇管理指南》以及我國2016年《中國成人血脂異常防治指南》中，均認為對極高危人群應加強血脂控制，LDL-C目標值應控制在1.8 mmol/L以下。但在實際治療中，ASCVD極高危患者中LDL-C達標率僅為39.7%。且大部分患者術后1年后LDL-C水平有升高趨勢。有研究顯示，ACS患者出院后1～3個月、3～6個月、6～12個月、＞1年時，LDL-C達標率分別為46.3%、47.8%、57.2%、37.6%，即在6～12個月時達到最高，隨后開始下降[2-3]。一方面患者對長期調脂治療缺乏重視；另一方面肝腎功能也是影響患者是否能夠堅持用藥的重要因素。

他汀類藥物是目前最主要的調脂藥物，其降低LDL-C的作用已經得到公認，盡管近年來有新的調脂藥物不斷問世，但考慮到他汀類藥物的多效性，其仍是ACS調脂治療的主要選擇。根據指南推薦，對于無禁忌證的ACS患者，應在入院后盡早使用他汀類藥物，并在出院后長期服用。在他汀類藥物的選擇上，一般首選為阿托伐他汀，其次為瑞舒伐他汀。從初診ACS患者入院后初始治療方案上看，以往有研究指出，他汀類使用率約為97.95%，而出院時他汀類使用率為91.73%，基本與指南推薦相符。在本次研究中，同樣對患者應用了他汀類藥物治療，且一般使用上限劑量，即中等強度他汀類藥物。對于部分情況特殊的患者，例如血清氨基轉移酶（serum alanine aminotransferase，ALT）＞3倍正常值上限（upper limit of normal value，ULN）患者，屬于調脂藥物用藥禁忌，應待ALT水平＜3倍ULN后，采取隔日給藥或低劑量給藥的方式治療。

他汀類藥物為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，能夠抑制肝臟合成膽固醇，從而下調TC、TG、LDL-C等指標。其中，阿托伐他汀為第3代他汀類藥物，除調節血脂外，該藥還具有抗氧化、抗炎、抗凋亡、保護心肌細胞、穩定斑塊等作用。瑞舒伐他汀同樣為一種較新的他汀類藥物，可通過作用于肝臟，直接調節膽固醇水平。與其他類型的他汀類藥物相比，其活性更強，因此調脂降脂作用更強，同時也具有更為顯著的抗氧化、抗炎、調節免疫等作用。也有研究指出，瑞舒伐他汀的肝臟選擇性更好，消除半衰期更長，耐受性更好，且其對LDL-C的調節作用也優于其他同類藥物[4-6]。在本次研究中，治療后，與對照組各種指標比較，觀察組患者的TG、TC、LDL-C水平更低，HDL-C水平更高（P＜0.05）；兩組Scr、eGFR檢測結果無明顯差異（P＞0.05）；與對照組對比，觀察組CK水平更高，CRP、IL-8水平更低，差異有統計學意義（P＜0.05），可見兩者均能夠達到良好的調脂、抗炎、保護心肌功能效果，但瑞舒伐他汀的作用更強，LDL-C平均水平在1.8mmol/L以下。同時，通過調節血脂水平，抑制炎癥反應，還能夠發揮保護心肌的作用。使用他汀類藥物后，能夠降低LDL-C水平，穩定動脈粥樣硬化血管，防止或延遲血管破裂，調節炎癥因子，從而發揮心血管疾病預防和治療作用。而與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀活性更強，抗炎、抗氧化作用更明顯，同時可調節免疫功能，因此整體療效更好。CRP、IL-8是評價機體炎癥反應的重要指標，且研究認為，CRP水平變化能夠反映斑塊的穩定性，而IL-8對斑塊破裂具有促進作用。在本次研究中，觀察組患者的CRP、IL-8水平下降更明顯，可見瑞舒伐他汀在抗炎、穩定斑塊方面效果更佳。但應注意的是，兩者均會對腎功能造成一定影響，在用藥時，應兼顧有效性及安全性，合理調節用藥劑量或用藥方案，保護腎功能，從而提高患者的長期用藥依從性。在本次研究中，與治療前相比，兩組患者的Scr水平均有下降，eGFR水平均有提高，但無明顯差異（P＞0.05），可見兩者對腎功能的影響相當。分析其原因，可能是由于劑量控制合理，能夠改善血管內皮功能，減少腎臟血管收縮，改善腎臟缺血缺氧狀態，抑制eGFR下降，從而發揮保護腎功能的作用。根據相關指南建議，對首次使用他汀類藥物的患者，應在給藥后6周內進行血脂指標、氨基轉移酶水平復查，確保用藥有效性和安全性，若給藥3～6個月血脂指標水平仍未達標，則需要對藥物劑量、種類、方案進行調整，必要時可采取聯合用藥的方式。

綜上所述，應用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀進行調脂治療均能夠達到良好的降脂效果，且對腎功能的影響小，但瑞舒伐他汀的調脂效果更佳，且能夠下調炎癥因子水平。