兩種不同切口在下頜中、低位阻生智齒微創(chuàng)拔除術(shù)中的比較

何奮軍，劉少玲，陳俊蘭，許志杰

廣東省中山市人民醫(yī)院 口腔分院，廣東 中山 528400

0 引言

下頜智齒拔除是口腔頜面外科門診最常見的手術(shù)操作，如何能盡量減少患者術(shù)后的疼痛、腫脹及由此帶來的不適也一直是口腔頜面外科醫(yī)生不懈的追求。根據(jù)下頜智齒在骨內(nèi)的深度，分為高位、中位、低位[1-2]。其中，中位及部分低位阻生智齒大多伴有牙齦覆蓋但未完全埋伏于骨組織。近年來，隨著超聲骨刀和沖擊式氣動外科專用切割手機(jī)及外科專用切割鉆等微創(chuàng)器械的使用，微創(chuàng)拔牙的安全性和有效性有了極大提高[3]，已經(jīng)成為外科門診進(jìn)行復(fù)雜牙拔除的首選。本研究比較了常規(guī)手術(shù)切口（下頜智齒頂方牙槽嵴頂切口及下頜第二磨牙遠(yuǎn)中角形切口）和改良手術(shù)切口（下頜第二磨牙遠(yuǎn)中楔狀切除聯(lián)合第二磨牙附著齦延長切口）兩種不同牙齦翻瓣方法在微創(chuàng)拔牙術(shù)中的臨床效果，探討臨床拔除下頜中、低位阻生智齒的較佳方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7～12月在本院口腔分院口腔頜面外科就診的拔除下頜阻生第三磨牙的患者160例，A組男47例，女33例；年齡24～38歲，平均（25.23±2.34）歲；B組男49例，女31例；年齡24～38歲，平均（25.33±2.41）歲。兩組患者一般資料分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者對本研究均完全知情同意并簽署知情同意書。本院倫理委員會對本研究也完全知情，并批準(zhǔn)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均知情同意；②均為拔除下頜阻生第三磨牙患者；③均在24～38歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，溝通障礙；②配合度較低；③手術(shù)禁忌。

1.2 醫(yī)療設(shè)備

均采用口腔頜面外科門診所用拔牙器械：超聲骨刀、沖擊式氣動外科專用切割手機(jī)及外科專用切割鉆等器械、微創(chuàng)牙挺、金屬吸引器其他常規(guī)拔牙器械。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均拍攝全景片，由同一名醫(yī)生完成手術(shù)操作。以斯康杜尼行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉。待麻醉滿意后，A組采用常規(guī)手術(shù)切口，即由下頜牙槽嵴頂正中切開至下頜第二磨牙遠(yuǎn)中，并于第二磨牙頰側(cè)前庭溝角形翻瓣，充分暴露下頜阻生智齒，牙齦分離器剝離組織瓣，沖擊式氣動外科專用切割手機(jī)分割牙體，超聲骨刀增隙或去骨，分塊拔除，角形切口及牙槽嵴頂切口分別縫合，共三針；B組采用下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂楔狀切除牙齦組織，并于頰側(cè)切口延長，據(jù)視野需要由第二磨牙遠(yuǎn)中向近中分離附著齦，牙齦分離器剝離組織瓣，頰拉鉤翻開組織瓣，沖擊式氣動外科專用切割手機(jī)分割牙體，超聲骨刀增隙或去骨，拔除，楔形切口的遠(yuǎn)中及近中各縫合一針，一般情況只需兩針。如圖1～圖8。

圖1 術(shù)前X 線示48 水平阻生

圖2 口內(nèi)48 未萌

圖3 改良切口示意

圖4 切除的牙齦組織

圖5 48 拔除后

圖6 切割拔除的48

圖7 縫合后

圖8 術(shù)后全景片

1.4 術(shù)后處理

除拔牙術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑外，兩組患者均給予抗生素及止痛藥物對癥治療，共3d，7d后拆線。比較患者術(shù)后當(dāng)天、第3d、第7d的腫脹及疼痛情況。

1.5 觀察指標(biāo)

①腫脹：患者術(shù)前、術(shù)后頰周徑最大變化，即術(shù)后耳垂到頦部正中距離減去術(shù)前耳垂到頦部正中距離的數(shù)值。Ⅰ級：頰周徑增長小于2mm，頰部外觀正常。Ⅱ級：頰周徑增長值為2～10mm之間，頰部外觀腫脹。Ⅲ級：頰周徑增長大于10mm，頰部外觀嚴(yán)重腫脹[4]。②疼痛：Ⅰ級：輕微疼痛，常規(guī)服用止痛藥可以止痛。Ⅱ級：疼痛明顯，在常規(guī)止痛藥基礎(chǔ)上需加用止痛藥。Ⅲ級：疼痛劇烈，止痛藥效果欠佳，需注射止痛針。③疼痛介質(zhì)：術(shù)前與術(shù)后3d，空腹取3mL外周靜脈血，做好離心處理，離心時間為10min，離心速度為3500r/min，獲取上清液后利用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒廠家：上海晶抗生物工程有限公司）檢測患者的血清5-羥色胺（5-TH）、血清P物質(zhì)（SP）及前列腺素E2（PGE2）水平。④生活質(zhì)量：評估標(biāo)準(zhǔn)參照生活質(zhì)量綜合評定量表（GQOL-74），量表包括心理功能、社會功能、物質(zhì)生活以及軀體功能四個項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)為0～100分，分?jǐn)?shù)越低，評定為生活質(zhì)量越差。⑤治療滿意度：評估標(biāo)準(zhǔn)參照本院自制治療滿意度問卷調(diào)查表，調(diào)查表分為非常滿意（≥86分）、滿意（60分～85分）以及不滿意（＜60分），治療滿意度為非常滿意與滿意的總和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

視腫脹、疼痛Ⅰ級為術(shù)后正常反應(yīng)，分別比較兩組患者術(shù)后腫脹、疼痛中Ⅱ級加Ⅲ級患者的發(fā)生率，采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者依從性

160例患者均依從性良好，隨訪資料全部進(jìn)入結(jié)果分析。兩組患者均出現(xiàn)斷根情況，均順利取出。160例患者無下唇麻木，A組有3例患者發(fā)生干槽癥，B組有2例患者發(fā)生干槽癥。

2.2 術(shù)后腫脹、疼痛情況比較

B組患者術(shù)后腫脹、疼痛情況均優(yōu)于A組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者Ⅱ級加Ⅲ級腫脹率為32.5%，B組患者Ⅱ級加Ⅲ級腫脹率為7.5%；A組患者Ⅱ級加Ⅲ級疼痛率為42.5%，B組患者Ⅱ級加Ⅲ級疼痛率為10%；兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后腫脹、疼痛情況對比[n（%）]

2.3 疼痛介質(zhì)對比

術(shù)前，兩組的5-TH、SP及PGE2水平對比差異不大（P＞0.05）；術(shù)后3d，在5-TH、SP及PGE2水平上，B組低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 疼痛介質(zhì)對比（）

表2 疼痛介質(zhì)對比（）

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量對比

治療后，在心理功能、社會功能、物質(zhì)生活以及軀體功能評分上，B組顯著高于A組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后生活質(zhì)量對比（）

表3 術(shù)后生活質(zhì)量對比（）

2.5 治療滿意度對比

在治療滿意度上，B組高于A組（P＜0.05），見表4。

表4 治療滿意度對比[n（%）]

3 討論

智齒拔除是口腔頜面外科門診最基本而且最多的操作，也是患者最為恐懼的牙科操作。在微創(chuàng)手術(shù)中，各種微創(chuàng)器械可以不同程度上減少拔牙的創(chuàng)傷，從而提高患者的舒適度[5]。其中，超聲骨刀和沖擊式氣動外科專用切割手機(jī)及外科專用切割鉆在微創(chuàng)拔牙中顯示出了巨大的優(yōu)勢。超聲骨刀是利用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，通過換能器，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，將手術(shù)中需要切割的骨組織徹底破壞的同時，對其他組織卻不會產(chǎn)生作用[6]。且還能對手術(shù)傷口處起到止血作用，極大地提高了手術(shù)的精確性和安全性。

阻生齒拔除術(shù)后的面部腫脹是影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥。智齒拔除后引起腫脹的原因很多，其中最主要的是創(chuàng)傷和術(shù)后縫合過緊。創(chuàng)傷主要和智齒的阻生程度和操作者的熟練程度有關(guān)，而縫合過緊并不能減少術(shù)后出血，相反由于過緊的縫合，會增加腫脹的程度，也會增加患者的疼痛不適[7]。

智齒拔除后引起疼痛的原因除感染因素外，最主要的拔牙創(chuàng)傷破壞了牙槽窩及周圍組織神經(jīng)末梢導(dǎo)致的應(yīng)激性反應(yīng)及腫脹[8]。本實(shí)驗(yàn)中，B組的疼痛指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于A組。可能的原因?yàn)椋焊牧记锌谥邢骂M第二磨牙的附著齦的復(fù)位后，其翻瓣組織周圍神經(jīng)末梢暴露較少，其應(yīng)激性反應(yīng)就會減少；改良切口而較常規(guī)的第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦45度附加切口，減少了食物等對頰側(cè)切口的刺激，從而減少了疼痛的發(fā)生[9]。

在下頜中低位智齒拔除術(shù)中，改良切口較常規(guī)切口術(shù)后的反應(yīng)小，但由于視野和操作空間的限制，手術(shù)難度較大。微創(chuàng)拔牙過程中，頰拉鉤是必不可少的輔助牽拉器械。它可以保證我們在切開局部黏膜組織時將其充分牽拉，而且可避免軟組織瓣意外損傷或遮擋術(shù)區(qū)。頰拉鉤牽拉端的寬度為2cm，大于普通的牽拉器械，更容易將組織瓣進(jìn)行隔離，使視野暴露清晰，從而更好地保護(hù)軟組織。此外，頰拉鉤柄部寬度達(dá)到2cm，術(shù)者可采用手握的方式進(jìn)行牽拉，和手掌的作用面積大，減少了術(shù)者牽拉時的疲勞感。

下頜中低位智齒拔除術(shù)屬于一種侵入式操作，在智齒拔除過程中會損傷局部組織，分泌大量的炎癥因子、激活氧自由基，誘發(fā)炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而增加局部疼痛；同時，局部操作的創(chuàng)傷會增加多種疼痛介質(zhì)的異常分泌，影響術(shù)后恢復(fù)情況[10]。5-TH、SP及PGE2是臨床常見的疼痛介質(zhì)，正常情況下上述因子的表達(dá)水平較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生劇烈疼痛時上述因子的表達(dá)水平會異常升高[11]。此次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d，兩組的5-TH、SP及PGE2水平均升高，但B組的升高幅度遠(yuǎn)低于A組（P＜0.05），提示改良切口給患者造成的痛感較輕。分析其原因是：相較于常規(guī)手術(shù)切口需要縫合三針，改良切口術(shù)后縫合針數(shù)少，只需縫合兩針，這在一定程度上減輕了患者的痛感；同時，改良切口對翻瓣組織周圍神經(jīng)末梢暴露較少，避免外界組織的刺激，減少應(yīng)激損傷與炎癥損傷，進(jìn)而減輕患者的痛感[12]。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在生活質(zhì)量（心理功能、社會功能、物質(zhì)生活以及軀體功能）評分與治療滿意度上，B組顯著高于A組（P＜0.05），這進(jìn)一步證實(shí)了改良切口在下頜中低位智齒拔除術(shù)中的效果良好，術(shù)后疼痛、腫脹程度較輕，有利于改善患者的生活質(zhì)量，促使患者對此次治療更加滿意。

在下頜中、低位智齒拔除術(shù)中，改良切口較常規(guī)切口術(shù)后的反應(yīng)小，患者感受較好，值得臨床推廣。當(dāng)然，我們也應(yīng)該看到，改良切口在處理一些位置相對較低的智齒，特別是去骨量相對較多如完全骨埋伏的病例時，由于視野和操作空間的限制，手術(shù)難度較大。因此，在進(jìn)行手術(shù)操作時，應(yīng)該做到術(shù)前充分評估，對所拔智齒有清晰的認(rèn)識，準(zhǔn)確的分析，然后選擇合適的切口。