護生在血源性傳染性疾病針刺傷后真實感受和職業防護的質性研究

洪 蕊，徐姝娟，洪 婷

（1.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫學院麻醉學院，安徽 蕪湖 241000）

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等醫療銳器導致的皮膚損傷[1]，病原體易通過針刺傷而廣泛傳播給護理工作者，誘發職業感染，最為常見病原體為HIV、HCV、HBV等[2]。研究表明[3]護士是發生針刺傷最危險的人群，其中實習護生屬于高危人群[4]，彭華萍等[5]調查顯示護生在8～12個月的臨床實習期內發生意外針刺傷的概率高達52.8%。易琦峰等[6]調查顯示護生發生針刺傷后會產生害怕、恐懼、焦慮、擔心、不知所措等不良情緒，尤其是發現污染源患有傳染病時，會加重其心理負擔，甚至會影響到他們今后的護理職業生涯，對護理工作喪失信心。為此，本文采用現象學研究方法，探討發生血源性傳染性疾病針刺傷后護生真實的心理感受和職業防護的情況，旨在重視護生的生理心理健康，加強臨床帶教中的薄弱環節，營造安全的職業環境，減少針刺傷的發生。

1 對象與方法

1.1 對象選擇

2019年1月—2019年9月在我院實習期間，發生血源性傳染疾病針刺傷的實習護生13名為研究對象，其中一位本科護生實習已經結束返校，其余12位為受訪者，承諾對其個人資料保密。入選標準：（1）被血源性傳染疾病污染物職業暴露后；（2）語言表達清晰，年齡在20～24歲；（3）能夠充分表達自己內心真實感受；（4）閱讀本研究內容，充分告知，知情同意后自愿參加。研究樣本量按照資料飽和原則確定[7]。污染源分別是：乙型肝炎10名；梅毒2名，12名受訪護生的一般情況資料見表1。

1.2 方法

本研究以質性研究中的現象學方法為指導，以12位針刺傷后護生為研究對象，在針刺傷發生后 1～3個月內，采用面對面、半結構式個體化深入訪談的形式收集資料，同步錄音訪談內容。為保護隱私，采用匿名方式，按照護生A～護生L編碼取代姓名。訪談前，向訪談對象說明本研究的目的、意義、內容和方法，訪談中根據情況可以隨時調整提問內容和方式，鼓勵訪談對象充分表達自己的觀點。訪談提綱主要有以下內容：（1）針刺傷是在怎樣的情況下發生的？描述發生時的真實感受。當時是如何處理的？（2）發生針刺傷以后可告訴你的同學、教師、家人？他們是怎么看待這件事的？你最希望獲得的幫助是什么？（3）你所知道的針刺傷防護措施有哪些？在工作中是否意識到如何運用預防措施去減少針刺傷的發生。（4）在校期間以及實習期間是否接受針刺傷防護相關知識學習和培訓？你覺得這些學習和培訓對你預防針刺傷的發生起到哪些作用？你認為如何提高學習的效果？（5）這次針刺傷是否會影響你對護士職業的信心、態度？全程訪談時間約為30～40 min，在雙方交談方便、自然安靜環境下進行訪談。

1.3 資料分析

將訪談全程錄音和觀察資料完整記錄下來，遵循Colaizzi七步法[8]，及時將材料整理歸納并找出其相關性和邏輯性，根據編碼和類別提煉出主題概念，通過反復閱讀資料，研究者逐一分析各觀點和概念之間的關系，使最終形成的主題概念與次要概念間具有一定的內在關聯性[9]。

2 結果

2.1 針刺傷發生的原因

2.1.1 操作不熟練，工作緊張 護生剛進入臨床實習，由于醫院陌生的環境，工作節奏太快，加之護理操作不熟練，給病人操作時往往情緒緊張，容易導致針刺傷的發生。護生A：“我是在剛下臨床的第一個科室發生的，我看到床頭卡上有隔離標識，拔針的時候就特別害怕、緊張，由于緊張，拔針的時候不慎劃傷自己的右手食指。”護生K：“我是發生在感染科實習封管的時候，當時對封管操作還是不熟練的，本來就害怕感染科的病人被傳染，當時緊張的我都不知道是怎么被扎了，只看見血出來了，第一反應整個人感覺都懵了，仔細辨認了一下當時的情況，確認被扎了，立刻停止操作，跑出病房。”

2.1.2 安全用具在臨床未能全面推廣使用 醫院普通病房不提供安全器具現象較為普遍，如靜脈無針系統、安全型采血針、自動回縮功能的注射器[10-11]等。無針輸注接頭在普通病房未能全面推廣使用。在拔針與留置針分離拉扯針頭時以及將針頭回插入輸液瓶膠塞帶回處置時是最易發生針刺傷的環節。護生B：“使用無針輸注接頭病區很少，大多數還是直接將鋼針針頭插入留置針尾端肝素帽插孔，再用膠布固定的，我是在給病人拔留置針拉扯鋼針針頭過程中不慎將右手食指刺傷的。”銳器回收容器配備數量不足、規格不宜等是導致二次分揀的原因所在。護生E：“我覺得臨床老師操作時二次分揀現象還是普遍存在的，比如說留置針穿刺后拔出的鋼針針芯第一時間放入彎盤，回到處置室再從彎盤撿到利器盒內，小的利器盒的科室很少見到，大的利器盒隨身攜帶不方便，只是回到處理室才有。”護生H：“老師帶我去打針，未帶小利器盒，帶回處置室讓我處理用物，分離的時候被留置針針芯扎了。”

2.1.3 臨床帶教不嚴，護生操作不規范 繁忙的護理工作中，帶教教師由于疏于跟護生溝通和交流，帶教又不嚴，護生操作的時候教師放手又放眼，尤其是護生剛下病房實習，熱情高漲，重治療輕護理的現象較為普遍，不規范操作時有發生。護生G：“我是進入臨床的第二個月，單獨給患者注射胰島素，注射結束針頭未取下，家屬讓我指導如何注射，我沒有多想，把使用過的胰島素筆交給家屬，不慎被家屬扎了進去。”護生L：“我是在呼吸內科被扎的，已經進入實習中期，給病人靜脈輸液，由于我前面幾輪科室靜脈輸液操作并沒有太多涉及，當時我操作不太熟練，穿刺失敗了，回套針帽時，不小心被扎了。”

2.1.4 職業安全防護意識薄弱 護生實習階段，如果缺乏操作的安全意識和嚴謹的工作態度，將會提高針刺傷的發生率[12]。護生C：“銳器盒被塞得滿滿的，我把剪下的針丟進去后針又彈了出來。”護生I：“上小夜班，老師讓我去給病人注射胰島素，當時是在病人跟前拿的胰島素筆，針頭是反復使用的，病人讓我打我就打了，心里還在想，在其他科室都要換針頭，為什么不換呢？結果回套針帽時一不小心還是被扎了。”護生J：“我剛從ICU轉至內分泌科不久，記得那天天氣特別熱，我上中班，心里一直在想下班回ICU去取實習筆記本，拔針時，注意力沒有集中，被鋼針扎到了。”

2.2 針刺傷發生后真實的內心感受

當談到“請你描述發生針刺傷的真實感受”時，12名受訪者從不同方面描述了發生針刺傷后所表現的不同程度的心理反應，尤其得知病人患有傳染性疾病后，則表現強烈，主要為害怕、緊張、恐懼、痛哭、內疚等。護生A：“我當時被扎以后特別害怕，因為我拔針前就看到床頭有隔離標識。”護生B：“我當時就特別緊張，心里很慌，怕有傳染病，萬一被感染了以后可怎么辦呀。”護生E：“被扎以后針眼沒有出血，心里不緊張，第一時間匯報老師，和老師一起翻看病歷得知病人是小三陽后，就開始緊張，有內疚感，怕極了。”護生H：“被扎以后非常害怕，做事特別小心，心有余悸、小心翼翼，這種狀態我一直持續了兩周時間。”護生J：“我進病房一眼就看到病人床頭卡上的隔離標識，病人是梅毒，拔針時就緊張，結果還是被扎了，當時我腦子一片空白，哭著跑出病房。”

2.3 針刺傷發生后的處理

2.3.1 傷口處理 本組訪談對象中的12名護生都能正確說出傷后正確處理流程，并能正確、及時地處理傷口。護生D、H：“被針扎后，我立即從傷口擠出血液，從遠心端向近心端擠，用自來水沖，再用碘伏消毒傷口。”

2.3.2 針刺傷后的上報與追蹤 醫院已將針刺傷列入護理不良事件管理流程，當班完成上報流程。根據美國疾控中心（CDC）的檢測報告，每年至少發生100萬次意外針刺傷，其中2/3的人沒有報告。護生B：“急診內科工作很忙，我被扎了以后，同學們很是驚訝，小組里面5個同學有4個被扎，不是每個都上報的。”從上報的這12位護生的訪談中得知，帶教教師均能在第一時間立即按流程進行初步局部處理，并及時向相關部門及領導匯報，根據需要予以申請針對性使用藥物進行有效干預處理，其中有2位護生接受預防性的長效青霉素的治療，有4位護生接受免疫球蛋白治療，其余6位護生采取局部傷口處理及觀察。

2.4 針刺傷發生后的影響

2.4.1 對工作的影響 針刺傷發生后由于心理變化而對工作產生一定的影響，護生B：“被扎以后我很長時間不敢再做侵入性操作，時刻警示自己，拔針時非常小心。”護生J：“自己被扎以后就有這個感覺，不想當護士啦，特別害怕，查過血以后，有保護抗體，情緒就逐漸要好一點，3個月后又抽血檢查，仍有抗體以后，才逐漸淡忘。”訪談中發現部分護生在校期間接受過反思教育，保持自省的態度，吃一塹長一智。護生I：“被扎以后我每次注射胰島素的時候都會提醒自己，千萬不能回套針帽。”護生K：“自從被扎以后，我拔針做到了端盤操作，針帽也不回套，工作再忙我還是按照這個規范去做，所以從此以后沒有被扎。”

2.4.2 對生活的影響 針刺傷發生后對護生的生活會產生一定的影響，他們有過害怕、擔心，不被理解甚至想放棄。護生B：“我3～4周走出心理陰影，一度有放棄的想法。”護生C：“感覺護士還是挺冒險的，有過擔心，最終還是要干的。”護生D：“我在急內被扎以后的一個半月內，心理都有影響，轉科以后心情逐漸好轉。”護生H：“針刺傷發生以后我一直挺害怕，以后如果有機會能轉就轉，目前護患關系又緊張，我自己感覺難以應付。”護生I：“我是被扎后的第二天早上老師帶我去接種乙肝免疫球蛋白，后來告訴父母，他們說了我一頓，干活不細心，我的心里不好受，很自責。”

2.5 希望獲得的幫助和關心

12名護生發生針刺傷后，均表示希望獲得帶教教師、同學的幫助和關心，希望帶教教師和護士長能給予更多的專業指導。護生A：“手被針扎傷后，我特別害怕，帶教老師趕緊過來一邊安慰一邊幫我沖洗和消毒。”護生C：“我當時有點慌了，自己在處理傷口，老師看到后立馬過來關心，打電話咨詢，因為我被扎的時候正在接種乙肝疫苗時期。”

3 討論

3.1 針刺傷的預防

3.1.1 從重點環節入手，提高護生自我保護意識 護生安全知識缺乏、自我保護意識淡薄是針刺傷發生的主要原因。護生從學校到臨床，角色已經發生互換，在短時間內很難適應，操作時會感到特別緊張，心理壓力大，再加上臨床工作繁忙、搶救病人、住院病人多、環境嘈雜等。因此，實習醫院應充分意識到對護生進行崗前培訓、入科宣教等，結合情景模擬，讓護生充分認識到血源性傳染病的危害、臨床一線工作的危險和安全防護的重要性，從而加強自我防護的意識，減少針刺傷的發生。

3.1.2 積極推廣安全注射，營造安全無傷害的工作環境 有學者[13-14]調研結果顯示，回套針帽、拔除注射針、整理用過的針頭、采血等是發生針刺傷最常見環節，這與本次訪談中發生針刺傷的環節是一致的，建議醫院為臨床提供安全輸注針具[15]，如靜脈留置導管宜使用無針連接、使用帶有保護套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護器等，在臨床推廣使用安全裝置的靜脈輸液器及有自動回縮功能的注射器等，盡可能為一線員工創造一個安全無傷害的工作環境，從根本上降低職業暴露的風險。

3.1.3 從加強帶教入手，放手不放眼，杜絕護生不良操作習慣護生進入臨床后，實施一對一導師制帶教，護生操作時教師放手不放眼，尤其是實習的前3個月，護生處于實習的初期，對環境及各項操作不夠熟練，多以見習為主。針對護理工作節奏快、任務重、臨床診療及護理操作多、高度緊張忙碌的科室環境等，作為帶教教師要以身作則，培養護生良好的職業防護理念，尤其是針對易發生針刺傷的環節，如使用后的各類穿刺針直接放入銳器回收容器[16]、嚴禁針頭回套針帽、徒手分離和二次分揀使用后的注射器和針頭等，要時刻提醒護生，規范護生的操作，杜絕護生不良的操作習慣[17]。

3.1.4 加強護生的職業安全防護教育 目前國內在校護生職業防護教育課程尚處于摸索階段，護生職業防護知識和能力的培養尚未得到充分重視，多數護生在校期間及實習前沒有經過系統的職業防護知識與技能學習，還有的雖然在課程設置中能體現職業防護部分內容，但護生在前期學習階段會感覺這些跟自己沒有關系，不會這么倒霉就遇上的，存有僥幸的心理。還有的反映在實踐課教學中最后物品處置環節基本是敷衍走形式完成，甚至是口述代替，學生并沒有認識到該環節的重要性以及存在的潛在風險。建議本專科護理院校盡快將職業防護教育納入護理課程體系，可作為專業必修課，給予護生系統的職業防護課程教育。實習醫院也應加強對實習護生職業防護知識與技能的崗前培訓，培訓內容包括注射或輸液后拔針流程、醫療廢物處理等，可采取PBL結合情景模擬相結合的教學模式[18]，提高護生對針刺傷防護實際應對的能力，以保障護生的安全。

3.2 注重針刺傷后的心理干預

作為科室帶教教師應多關心護生，把安全防護的知識及處理流程作為入科宣教必備內容。對于特殊病人，如乙肝病人、艾滋病病人等，在保護病人隱私的前提下，應提醒護生重視，以提高其自我防護意識。一旦發生經血源性傳染性疾病針刺傷，護生會承受巨大的心理壓力，帶教教師應予以心理疏導、安慰，盡快消除其心理陰影，讓護生感到被重視和關懷，使帶教更加人性化，必要時對護生心理健康狀況進行評估，并實施相應的心理干預措施，幫助針刺傷后的護生樹立正確的處理意外傷害的觀念。

3.3 加強醫院管理與監督工作，促進職業防護體系的落實

醫院應配備足夠的防護用物，有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫務人員接觸的血量比未戴手套時可能減少50%以上[19]。醫院應為包括實習護士在內的各類醫護人員免費接種乙肝疫苗，并追蹤接種成功率[20]。建立針刺傷信息上報系統，專人負責，一旦發生被患有明確血源性傳播性疾病病人針刺傷時，立即啟動應急預案，采集血標本進行化驗，及時注射免疫球蛋白或接種相關疫苗或藥物治療，并密切跟蹤每起傷者，定期召開安全防護研討會，并對針刺傷發生狀況不斷進行反饋與分析，重視教育的持續性并不斷強化[21]，系統追蹤針刺傷的根因，營造安全的醫院文化，提高護理人員自我防護水平，從而降低針刺傷的發生率。

4 結語

通過對12位針刺傷護生的質性研究，反映護生安全防護知識缺乏、自我防護意識淡薄是針刺傷發生的主要原因。臨床安全用具未能得到全面推廣使用及防護用品數量和規格不足是針刺傷發生的最根本原因。發生針刺傷最常見的是回套針帽、拔除輸液針、整理用過的針頭等。針刺傷后的心理變化及對生活、工作產生一定的影響，但暴露出護生在職業防護和自我保護意識方面能力較為薄弱。作為帶教教師在臨床帶教過程中應放手不放眼，規范護生的操作，重點病人操作前多與護生溝通交流，關注其生理及心理健康。重視護生在校期間職業安全防護教育課程設置，提倡多元化的教學方式，提升教學效果，完善重點時段及環節管理，將安全用具及足量的防護用品提供給護士，營造安全的職業環境，最終有效減少針刺傷的發生。