Picco中的心肌收縮力參數評估AMI合并心源性休克患者心功能及預后的臨床研究

方永有，劉 莉，劉建平，于海龍，劉 凌

（惠州市第三人民醫院1.心血管內科2. 心臟檢測室，廣東 惠州 516000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是臨床上常見的急重病，AMI 常伴多種并發癥，其中心源性休克（cardiogenic shock,CS）是AMI 最嚴重的并發癥，多發生在陳舊性心肌梗死、高齡、肺部感染患者中[1]。AMI 合并CS 患者需要應用升壓藥物保障各重要器官灌注壓，同時又需要積極預防急性心力衰竭，借助可靠的監測手段，合理評估患者血流動力學，這在指導臨床治療中具有重要意義。脈搏指示連續心輸出量（pulse index continu-ous cardiac output,PICCO）是一種先進的血流動力學監測手段，其原理為結合經肺熱稀釋與動脈輪廓分析法，能得到心功能指數（Cardiac index,CI）、血管外肺水（extravascular lung water,EVLW）、心輸出量（cardiac output,CO）等參數，指導醫生臨床治療[2]。目前，PICCO 在指導嚴重創傷失血性休克、嚴重燒傷休克患者體液復蘇、膿毒癥休克等疾病的治療中具有重要的價值[3-5]。為研究PICCO 在指導AMI 合并CS 患者治療，及評估患者預后中的價值，我院開展如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的60例AMI 合并CS 患者納為研究對象。納入標準：1）患者均符合急性心肌梗死相關診斷標準[6]；臨床上有典型心絞痛，且疼痛持續時間超過30 min ；體表心電圖導聯相鄰2 個或以上導聯ST 段抬高≥0.1 mV ；心肌損傷標記物升高2 倍以上。2）急診PCI 開通犯罪血管。3）收 縮 壓（systolic blood pressure,SBP） ＜90 mmHg 或需要升壓藥物維持收縮壓，且患者出現神志模糊、少尿、肺水腫導尿管CS 相關臨床表現。排除標準：排除病毒性心肌炎者，慢性心力衰竭或其他重大先天性心臟病引起心源性休克者，合并惡性腫瘤者、多器官功能障礙綜合征者。分組方法：根據患者是否行PICCO監測，將其分為PICCO 組與對照組，其中PICCO 組共42 例，其中男26 例，女16 例，年齡35 ～78 歲，平 均 年 齡（56.69±11.63） 歲， 入 院 時APACHE Ⅱ評 分（14.95±3.25） 分， 平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure,MAP）（72.14±9.43）mmHg，外 周 血 肌 鈣 蛋白I（cardiac troponini I,cTnI）（73.54±13.65）ng/mL，腦利鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide,proBNP)（12336.54±4569.11）pg/mL。對照組共18 例，其中男12 例，女6 例，年齡35 ～75 歲，平均年齡（58.03±10.03）歲，入院時APACHE Ⅱ評分（15.41±3.33）分，平均MAP（74.21±10.02）mmHg，外周血cTnI（75.63±12.22）ng/mL，Pro-BNP（11983.34±4637.17）pg/mL。兩組一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1）常規治療：患者入院后，送入冠心病監護室（CCU），監測其呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖等，給予止痛藥止痛、抗血小板凝聚及抗凝治療、消除心律失常，待患者病情稍穩定后，應用小劑量β 受體阻滯劑與血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑等二級預防藥物。2）抗休克治療：PICCO 組患者診斷為CS 后立即給予PICCO 置管監測，并在PICCO 監測參數指導下進行體液復蘇、強心、改善循環及利尿治療。對照組患者被診斷為CS 后，醫生根據患者血壓、心率、中心靜脈壓等生理參數進行用藥。3）PICCO 置管：患者取仰臥位，膝關節微屈，將髂前上棘與恥骨結節連線中點內段交接點下方3 cm 與股動脈搏動點定位為穿刺點，2% 利多卡因局麻后進針，一邊進針一邊回抽針筒，在針管內形成負壓，回抽見動脈血后，將導絲沿穿刺針送入并退出穿刺針。將導管引入股動脈后退出導絲，回血通暢后給予肝素鹽水封管，再次消毒后使用無菌敷貼覆蓋。穿刺置管結束后連接動脈測壓管與溫度探測接頭，將鎖骨下靜脈穿刺置管連接溫度探測接頭，進行PICCO監測。

1.3 觀察指標

1）比較PICCO 組與對照組入住CCU 時間、機械通氣時間、肺水腫率及28 d 死亡率。2）比較PICCO 組中28 d 死亡者與存活者監測相關參數，包括心功能指數（CL）、全心舒張末期容積（GEDVI）、血管外肺水（EVLWI）、系統血管阻力（SVRI）及全心射血分數（GEF）。繪制受試者工作曲線（ROC），分析PICCO 監測參數在評估AMI 合并CS 患者心功能及預后中的價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

PICCO 組入住CCU 時間、機械通氣時間均顯著短于對照組（P＜0.05），其28 d 內死亡率顯著低于對照組（P＜0.05），兩組肺水腫率無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 PICCO 組28d 死亡者與存活者PICCO 監測參數比較

PICCO 組中死亡者及存活者在治療24 h 后，CL及GEF 水 平 較 其PICCO 即 刻 顯 著 上 升（P＜0.05），而EVLWI、SVRI 水平均較其PICCO 即刻顯著下降（P＜0.05），兩組治療后GEDVI 水平與其PICCO 即刻無顯著性差異（P＞0.05）；此外，治療24 h 后，存活者CL及GEF 水 平 顯 著 高 于 死 亡 者（P＜0.05），EVLWI、SVRI 水平顯著低于死亡者（P＜0.05）。見表2。

表2 PICCO 組28 d 死亡者與存活者PICCO 監測參數比較（± s ）

表2 PICCO 組28 d 死亡者與存活者PICCO 監測參數比較（± s ）

注：與同組PICCO 即刻比較，*P ＜0.05。

組別 時間 CL[L/(kg·m2)] GEDVI（mL/m2） EVLWI（mg/Lg） SVRI（dny·s·cm-5·m2）GEF（%）死亡者 PICCO 即時 2.31±0.65 783.66±102.47 11.03±2.22 2363.69±175.54 15.41±2.47（n=9） 治療24 h 后 2.76±0.56* 791.65±113.02 8.63±1.36* 2203.36±156.69* 18.06±2.54*存活者 PICCO 即時 2.29±0.46 781.06±116.52 11.18±2.41 2378.95±195.54 15.79±2.38（n=33） 治療24 h 后 3.46±0.74* 786.36±126.14 6.87±1.54* 2046.69±173.54* 22.17±3.21*兩組治療24 h 后比較t 值 2.630 0.114 3.108 2.446 3.540 P 值 0.012 0.910 0.004 0.019 0.000

2.3 PICCO 相關參數在預測AMI 合并CS 患者預后中的價值分析

兩組治療24 h 后，PICCO 相關參數GEDVI、SVRI及GEF 在預測患者28 d 死亡中的應用價值較高，其AUC 均＞0.75，CL 及LVLWI 在預測患者28 d 死亡中的應用價值一般。見表3、圖1。

表3 PICCO 相關參數在預測AMI 合并CS 患者預后中的價值分析

圖1 PICCO 相關參數在預測AMI 合并CS 患者預后中的價值分析

3 討論

AMI 合并CS 患者梗死心肌面積大，其血流動力學發生了大幅度改變，受損心肌周圍組織及冠脈得不到有效灌注，后期死亡率極高。

既往常使用Swan-Ganz 漂浮導管進行血流動力學監測，Swan-Ganz 漂浮導管需將肺動脈導管通過上腔靜脈置入右心，再到肺動脈與肺小動脈，是一種有創性監測；此外，該監測方法價格高昂，并可能誘導心臟瓣膜關閉不全、肺動脈栓塞及感染等嚴重并發癥[7-8]。隨著醫療技術的不斷提高，PICCO 的問世逐漸取代了SwanGanz 漂浮導管。PICCO 監測系統創傷小、可留置時間長、并發癥相對較少，能連續監測患者CI、SVR、GEDV 等血流動力學參數[9]。

本研究將我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的60 例AMI 合并CS 患者納為研究對象，根據患者是否行PICCO 監測將其分為PICCO 組與對照組，PICCO組在PICCO 監測下進行抗休克治療，而對照組主要由醫生根據心率、血壓、中心靜脈壓等生理參數進行抗休克治療。治療24 h 后，結果顯示PICCO 組入住CCU 時間、機械通氣時間均顯著短于對照組，其28 d 內死亡率顯著高于對照組。提示在PICCO 監測指導下用藥，進行抗休克治療具有更好的療效，這與PICCO 能得到客觀的監測數據，指導臨床精確用藥，避免過度用藥，有效改善患者預后有關。

本文PICCO 組中42 例AMI 合并CS 患者中共9 例在28 d 內死亡，比較死亡者與存活者PICCO 即刻與24 h 后監測相關參數發現， PICCO 組中死亡者及存活者在治療24 h 后，CL 及GEF 水平較其PICCO 即刻顯著上升，而EVLWI、SVRI 水平均較其PICCO 即刻顯著下降；此外，治療24 h 后，存活者CL 及GEF 水平顯著高于死亡者，EVLWI、SVRI 水平顯著低于死亡者。以上結果說明PICCO 監測相關參數在預測患者預后中可能也具有一定的效能。繪制ROC 曲線發現，PICCO 相關參數GEDVI、SVRI 及GEF 在預測患者28 d 死亡中的應用價值較高，其AUC 均＞0.75，CL 及LVLWI 在預測患者28 d 死亡中的應用價值一般。

綜上所述，PICCO 具有操作簡單可重復性強，安全性高等優勢，能全面反映AMI 合并CS 患者血流動力學，能為臨床體液管理提供可靠參考，并在預測患者預后中也具有一定的效能。