TCRP聯合地屈孕酮治療子宮內膜息肉的臨床效果研究

陳芳芳，王興紅*，羅宇迪，莫 翔，黃文麗，王麗燕

（玉林市婦幼保健院1. 婦科 2. 生殖科，廣西 玉林 537000）

子宮內膜息肉好發生于40 ～60 歲群體，其惡變率趨近10%[1-2]。子宮內膜息肉主要因子宮內膜腺體及纖維化子宮內膜間質增生導致，表面覆蓋一層立方形或低柱狀上皮，但其形成機制目前尚未有研究闡明[3-4]。子宮內膜息肉往往無明顯癥狀，患者多因月經紊亂等癥狀就診后檢出。目前，子宮內膜息肉在確診后多采用宮腔鏡電切術（transcervical resection of polyp, TCRP）進行治療。此手術能安全、徹底地切除息肉組織，迅速改善患者的臨床癥狀[5]。但臨床數據顯示，TCRP 治療子宮內膜息肉具有極高的復發率[6]。因此，在TCRP 等外科治療的基礎上降低術后復發率對臨床提高子宮內膜息肉的治療效果具有重要意義。地屈孕酮是人工合成的口服孕激素，已被大量研究證實對多種婦科良性病變具有顯著的治療效果[7-8]。我院采用TCRP 聯合地屈孕酮治療子宮內膜息肉，觀察其臨床治療效果及其對患者性激素水平的影響。現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月至2021 年1 月接診的子宮內膜息肉患者312 例。納入標準：確診為子宮內膜息肉；年齡25 ～35 歲；符合TCRP 治療指征；近期無生育要求。排除標準：合并其他生殖系統疾病；妊娠期或哺乳期女性；未能配合完成研究者。312 例患者隨機分為觀察組和對照組，兩組的基線資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

對照組和觀察組分別給予TCRP 治療和TCRP 加地屈孕酮治療。TCRP 治療：患者于末次月經結束第3 ～7 d 接受TCRP 治療，術前6 h 清潔灌腸，術前2 h 軟化宮頸。術中患者接受持續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經宮頸置入宮腔電切鏡，使用環形電極切除息肉基底部，行電凝止血和生理鹽水沖洗。地屈孕酮治療：患者在TCRP后、月經周期第16 天開始口服地屈孕酮片（生產廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V. ，批準文號：國藥準字HJ20170221），10 mg/ 次，2 次/d，連續10 d 為1 個療程，共治療6 個療程。兩組患者術后均隨訪12 個月。

1.3 觀測指標

臨床療效：兩組患者均于術后第三個月進行療效評價。顯效：患者的月經周期、月經量、子宮內膜厚度均恢復正常（分別為28 ～35 d、50 ～80 mL、8 ～10 mm）；有效：患者的月經周期、月經量、子宮內膜厚度均明顯改善；無效：患者的月經周期、月經量、子宮內膜厚度均無明顯改善。復發率：記錄兩組患者隨訪期間的復發情況。內膜厚度、月經量：于術前入院當天和療效評價當天檢測兩組患者的內膜厚度，并記錄兩組患者術前一個月和療效評價當月的月經量。生殖激素水平：于術前入院當天和療效評價當天檢測兩組患者的生殖激素水平，包括促卵泡生成素（Follicle-stimulating hormone,FSH）、雌二醇（Estradiol,E2）、促黃體生成素（Luteinizing hormone, LH）。安全性：記錄兩組患者治療期間不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

統計分析采用SPSS 21.0 軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組治療的總有效率為91.00%（142/156），顯著高于對照組〔83.33%（130/156）〕，組間差異顯著（P＜0.05）；觀察組的復發率為3.21%（5/156），顯著低于對照組〔8.97%（14/156）〕，組間差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.2 子宮內膜厚度、月經量比較

治療后，兩組患者的子宮內膜厚度和月經量水平均顯著降低（減少），觀察組子宮內膜厚度和月經量水平低（少）于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 子宮內膜厚度、月經量比較（± s）

表3 子宮內膜厚度、月經量比較（± s）

分組 例數 子宮內膜厚度（mm） 月經量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 156 8.82±0.98 3.31±0.72 372.59±14.20 72.95±9.95對照組 156 8.80±0.94 4.12±0.85 370.42±12.79 85.04±10.12 t 值 0.184 9.082 1.418 10.640 P 值 0.854 ＜0.001 0.157 ＜0.001

2.3 生殖激素水平比較

與治療前相比，兩組患者治療后的FSH 水平和LH水平均顯著降低，E2水平明顯升高（P＜0.05）；觀察組FSH 和LH 水平低于對照組，E2水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 生殖激素水平比較（± s）

表4 生殖激素水平比較（± s）

分組 例數 FSH（mIU/mL） E2（pg/mL） LH（mIU/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 156 7.82±0.95 5.88±0.94 62.95±12.58 68.12±7.05 8.52±1.80 5.24±0.59對照組 156 7.80±1.03 6.25±0.86 63.04±11.47 65.90±7.11 8.47±1.93 5.88±0.71 t 值 0.178 3.627 0.066 2.769 0.237 8.659 P 值 0.859 ＜0.001 0.947 0.006 0.813 ＜0.001

2.4 不良反應發生率

兩組不良反應的發生率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不良反應發生率比較[ 例(%)]

3 討論

由于臨床癥狀并不顯著，子宮內膜息肉的診斷多以影像學檢查為主，以間質細胞密集、呈梭形形態、伴有纖維化、病灶處腺體和周圍子宮內膜腺體反差明顯、成簇的厚壁血管為主要影像特征。目前，臨床認為子宮內膜息肉的形成機制與底層子宮內膜的局限性過度生長（局限性增生并疝出）有關[9-10]，該學說符合絕大多數子宮內膜息肉的病理表現，但并未有研究針對該現象的發生機制給出合理解釋，僅有部分研究發現該現象的發生與Tamoxifen 的過度使用、芳香化酶的過表達以及子宮內膜息肉間質細胞中6p21-22、7q22、12q13-15 的過表達有關。

TCRP 是目前臨床治療子宮內膜息肉的主要方法，可在直視下采用挾持法和截取法切除息肉，具有操作簡單、安全性高、療效確切等諸多優點。但實際上TCRP僅能對子宮內膜息肉進行切除，并未從根源上解決問題。既往研究[11]指出，子宮內膜息肉的發生與內分泌尤其是雌激素過度分泌有著密切聯系。地屈孕酮作為人工合成的高活性孕激素，能有效刺激子宮內膜迅速進入完全分泌期，減少雌激素的分泌，從而抑制子宮內膜過度增生[12]。另一方面，地屈孕酮也能通過降低炎癥因子水平如IL-8、單核細胞趨化蛋白-1 等，達到穩定甚至改善子宮內膜的作用效果。同時，用藥安全研究發現，與其他合成類激素藥物相比，地屈孕酮既不會抑制垂體性腺軸，也不具備雌激素、雄激素等作用效果，治療安全性較高。相關研究中，姜修如等[13]發現TCRP 后給予地屈孕酮作為輔助治療，能有效改善患者的月經紊亂癥狀，促進患者的月經指標（包括月經量、月經周期等）恢復正常，且患者術后半年、一年內的復發率均明顯降低。張靜敏等[14]的研究中則進一步對比了單獨TCRP 治療以及其分別聯合曼月樂、地屈孕酮、優思明等治療子宮內膜息肉的效果，發現地屈孕酮的治療有效率（93.33%）、安全性（不良反應發生率3.33%）均處于較高水平，復發率（6.67%）與曼月樂、優思明相近，顯著低于單獨TCRP 治療。與曼月樂治療相比，口服地屈孕酮能有效避免曼月樂放環所致陰道不規則出血及閉經等副作用。

本研究中發現聯合治療患者的臨床療效更高，復發率更低，患者治療后的子宮內膜環境和月經均趨于恢復正常。而關于其作用機制，本研究中結果提示地屈孕酮提高TCRP 治療子宮內膜息肉療效的作用機制可能與調節性激素分泌有關。但關于地屈孕酮如何調節子宮內膜息肉患者性激素水平的作用機制及其相關通路，仍有待進一步研究論證。

綜上所述，TCRP 聯合地屈孕酮可顯著改善子宮內膜息肉患者的臨床癥狀和子宮內環境，減少術后復發，調節性激素分泌。本次研究存在一些不足，如樣本來源單一、樣本量偏少；其次，研究并未涉及地屈孕酮的藥理，未來不僅需要開展多中心、大樣本的臨床研究，也建議進行更多關于地屈孕酮治療子宮內膜息肉的基礎研究，深入探討地屈孕酮治療子宮內膜息肉的臨床價值及其相關的作用機制。