預先靜脈注射艾司氯胺酮對腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛效果及并發癥的影響

謝本發， 何 睿， 許 偉， 朱 輝， 牛居輝， 成戌春， 代開麗

(安徽省蕪湖市第一人民醫院麻醉科， 安徽 蕪湖 241000)

膽囊良性疾病屬于普外科的常見病，如膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等，治療手段主要以手術為主，其中腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有操作簡單、創傷小、成功率高、并發癥少等優點，已成為首選的手術方式[1]。有研究顯示，預先鎮痛對減輕手術創傷引起的應激反應和預防誘發痛覺過敏有積極影響[2]。艾司氯胺酮是一種新型麻醉藥物，主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptoray，NMDA)受體產生麻醉和鎮痛作用，具有鎮痛作用顯著、體內清除率高、不良反應少等特點，臨床中鮮少有用于LC患者的研究[3]。本研究旨在觀察預先靜脈注射艾司氯胺酮對LC患者術后疼痛效果及并發癥的影響，為臨床麻醉藥物的合理使用和選擇提供參考。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月至2022年1月我院收治的113例擇期行LC患者為觀察對象。納入標準：①因膽囊良性病變需行LC治療；②麻醉(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～70歲；④自愿并簽署知情同意書者。排除標準：①術中轉開腹及改氣管插管者；②有慢性疼痛史或術前1個月內有使用鎮痛、鎮靜藥史者；③重要臟器功能不全者；④伴有凝血功能障礙、免疫性疾病、內分泌疾病、急慢性感染病及伴有惡性腫瘤者；⑤有麻醉性鎮痛藥物成癮史、耐藥史、吸毒史及對本研究所涉及藥物過敏者；⑥語言溝通障礙和精神障礙者。按照入院順序編號后采用單雙號法分為艾司氯胺酮組(單號，n=57)和常規麻醉組(雙號，n=56)，對比兩組基線資料，發現年齡、手術時間基線不可比，采用傾向性匹配評分法(卡鉗值設置為0.2)排除混雜因素，最后獲51對基線資料可比患者，兩組患者匹配前、后的一般資料比較見表1，匹配后差異比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:兩組患者均行LC手術治療，術前均常規禁食水，入室后連接監護儀監測心率血壓(BP)、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等，并開放外周靜脈通路，艾司氯胺酮組在麻醉誘導前5min靜脈注射0.25mg/kg艾司氯胺酮(國藥準字H20193336，江蘇恒瑞醫藥)，常規麻醉組靜脈注射等容量生理鹽水。之后兩組均靜脈注射0.5ug/kg舒芬太尼(國藥準字H20050850，宜昌人福藥業)、0.2mg/kg依托咪酯(國藥準字H20020511，江蘇恩華藥業)、0.15mg/kg順阿曲庫銨(國藥準字H20183042，江蘇恒瑞醫藥)進行麻醉誘導，2min后置入喉罩行機械通氣(通氣頻率：10～12次/min、潮氣量6～8mL/kg)。靜脈持續泵注瑞芬太尼(國藥準字H20030198，宜昌人福藥業)和丙泊酚(國藥準字J20171056，北京費森尤斯卡比醫藥)維持麻醉，術中順阿曲庫銨按需間斷靜脈注射，瑞芬大尼、丙泊酚于手術結束時停止泵注。術中當患者心率過緩(心率<50次/min)時靜脈注射0.3～0.5mg阿托品(國藥準字H34021900，安徽長江藥業)，血壓過低(平均動脈壓<60mmHg)時靜脈注射20～100μg去氧腎上腺素(國藥準字H31021175，上海禾豐制藥)。

1.3觀察指標：①麻醉相關指標：記錄兩組麻醉相關指標，包括術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔除喉罩時間、術后蘇醒時間。②生命體征指標：記錄兩組患者麻醉誘導后(T0)、氣腹時(T1)、氣腹后5min(T2)、放氣后5min(T3)、術畢(T4)的平均動脈壓(MAP)、HR水平。③術后疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者術后不同時間點疼痛評分，評分為0～10分，分數越高表明疼感越強[4]。④免疫功能指標：分別在預先鎮痛處理前、術畢清醒拔管后取兩組患者肘靜脈血2mL，離心取血清，使用流式細胞儀(FC500型)檢測CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)水平，并計算CD4+/CD8+比值。⑤并發癥：記錄兩組患者術后相關并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組麻醉相關指標比較：艾司氯胺酮組術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明顯低于常規麻醉組(P<0.05)，拔除喉罩時間和術后蘇醒時間均明顯短于常規麻醉組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉相關指標比較

表3 兩組生命體征指標變化比較

2.2兩組生命體征指標變化比較：艾司氯胺酮組T1、T3、T4時刻MAP均顯著低于T0時刻(P<0.05)，且T1、T3、T4時刻MAP明顯高于同期常規麻醉組(P<0.05)；艾司氯胺酮組T1、T3時刻HR及常規麻醉組T1、T2、T3、T4時刻HR與T0時刻HR均有顯著性差異(P<0.05)，但組間HR差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組術后疼痛評分比較：術后2h、術后6h、術后12h和術后24h，兩組術后疼痛評分均呈先升高后降低趨勢(P<0.05)，且艾司氯胺酮組各時間點疼痛評分均顯著低于常規麻醉組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組免疫功能指標比較：術畢清醒拔管后，兩組免疫功能指標水平均有所下降，其中CD3+(%)、CD4+(%)及CD4+/CD8+水平均顯著降低(P<0.05)，但艾司氯胺酮組CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)及CD4+/CD8+下降幅度明顯低于常規麻醉組(P<0.05)。見表5。

2.5兩組術后并發癥發生情況比較：艾司氯胺酮組術后并發癥總發生率(11.76%)明顯低于常規麻醉組(27.45%)(P<0.05)。見表6。

表4 兩組患者術后疼痛評分比較分)

表5 兩組免疫功能指標比較

表6 兩組術后并發癥發生情況比較n(%)

3 討 論

LC雖屬于微創手術，但手術本身作為一種應激源，會增加患者緊張、恐懼、焦慮等心理壓力引起血流動力學的波動，加上術中對機體造成的傷害性刺激，均可能誘發患者術后痛覺過敏，不僅加大術后疼痛管理難度，還會增加術后惡性嘔吐及心血管不良事件發生風險，不利于患者預后[5]。阿片類藥物具有起效快、鎮痛效果確切、持續輸注無蓄積等特點，是目前臨床麻醉常用的主要藥物，但有研究表明，阿片類藥物尤其是瑞芬太尼對術后痛覺過敏影響最大[6]。因此，有效適當的鎮痛藥物選擇對盡可能功降低患者應激反應、手術疼痛刺激、減少阿片用量及改善圍術期免疫系統功能意義顯著。

氯胺酮屬于全身麻醉藥物之一，鎮痛作用很強，艾司氯胺酮作為其右旋體，與NMDA受體的親和力較氯胺酮更高，使用劑量僅氯胺酮一半即可獲得相同的鎮痛麻醉效果，且代謝快、清除率高[7]。本研究發現艾司氯胺酮組患者術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明顯減少，拔除喉罩時間和術后蘇醒時間明顯縮短，術后并發癥發生率明顯降低，表明預先靜脈注射艾司氯胺酮可有效減少麻醉藥物的使用劑量，進而減少泊酚用量、瑞芬太尼等藥物引起的并發癥。LC術中需建立人工氣腹，二氧化碳的注入會使周圍血管阻力增加，同時還會引起機體應激反應，進而加劇血流動力學的波動[8]。朱榮譽等[9]研究發現進行麻醉誘導前預先靜脈注射氯胺酮，有利于維持插管前后的血壓穩定。因艾司氯胺酮具有輕度興奮循環和對呼吸無抑制作用的特點，本研究結果顯示LC患者術中生命體征指標變化波動幅度更小，提示預先靜脈注射艾司氯胺酮更利于維持生命體征穩定的水平，可預防氣腹前后出現血壓過度降低或升高情況，與王中玉等[10]研究結果相符。痛覺過敏有原發性和繼發性之分，主要與外周傷害性感受器敏化和中樞對疼痛敏感化有關，可發生在手術切口區域也可發生在遠離手術切口區域[11]。既往研究顯示，艾司氯胺酮預處理對脊髓內NMDA受體傳入的傷害性刺激有抑制作用，從而抑制中樞敏化以提高術后鎮痛效果[12]。本研究還顯示艾司氯胺酮組術后24h內疼痛程度評分較常規麻醉組降低更顯著，表明預先靜脈注射艾司氯胺酮能夠延長術后鎮痛時間，進而減輕術后疼痛程度，提示預先靜脈注射艾司氯胺酮有較好的術后鎮痛效果。

研究表明，手術創傷和麻醉過程會一定程度上干擾機體內環境穩態，引發過度應激，促使患者機體的免疫防御系統功能缺陷，進而增加術后感染等并發癥影響恢復[13]。本研究還顯示患者免疫功能于手術結束后均受到抑制，但艾司氯胺酮組患者抑制程度較輕，表明預先靜脈注射艾司氯胺酮可有效緩解手術和麻醉對LC患者免疫功能的抑制程度，有助于降低相關并發癥的發生。既往研究表明，阿片受體分布廣泛，中樞神經系統和免疫細胞中均有存在，阿片類藥物不僅可通過阿片受體誘發有關神經類物質和甾體激素的釋放以抑制細胞免疫功能，還可直接作用于免疫細胞表面抑制免疫系統[14]。預先靜脈注射的艾司氯胺酮因阻斷NMDA受體抑制了中樞敏感化，達到超前鎮痛效應，有利于減輕患者術中應激反應和降低對機體免疫功能的影響，幫助機體更好的抵抗外科手術創傷，但具體影響機制尚需深入研究。

綜上所述，預先靜脈注射艾司氯胺酮可明顯減少LC患者麻醉藥物用量，使患者生命體征更加穩定，減輕患者術后疼痛和對免疫功能的抑制，進而降低并發癥發生，可作為一種安全有效的麻醉方案加以應用。