血流限制訓練在老年人群中應用的安全性系統(tǒng)評價

彭通，趙大業(yè)，丁淑平，趙雅寧，劉瑤，趙旭

·科研論著·

血流限制訓練在老年人群中應用的安全性系統(tǒng)評價

彭通，趙大業(yè)，丁淑平，趙雅寧*，劉瑤，趙旭

華北理工大學護理與康復學院，河北 063210

:系統(tǒng)評價血流限制訓練（BFRT）在老年人群中應用的安全性。:計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中與BFRT在老年人群中應用安全性評價有關的隨機對照研究，檢索時限均為建庫至2021年8月31日，篩選文獻、提取資料并評估偏倚風險后，采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。:共納入12項隨機對照研究，Meta分析結果顯示，BFRT對收縮壓（SBP）［MD=8.77，95%CI（2.36，15.18），0.007］、踝臂壓力指數(shù)（ABI）［MD=0.03，95%CI（0.00，0.06），=0.03］、心踝血管指數(shù)（CAVI）［MD=0.48，95%CI（0.05，0.92），=0.03］、血流介導性舒張（FMD）［MD=1.30，95%CI（0.68，1.92），<0.000 1］、反應性充血指數(shù)（RHI）［MD=0.30，95%CI（0.16，0.44），<0.000 1］有影響。30%肌肉一次舉起的最大重量以上的訓練強度對SBP［MD=2.85，95%CI（0.75，4.95），=0.008］、DBP［MD=2.71，95%CI（0.62，4.79），0.01］有影響，加壓程度大于靜息肢體閉塞壓對SBP有影響［MD =9.03，95%CI（0.49，17.58），=0.04］。:現(xiàn)有證據(jù)表明，BFRT對老年人是安全的，BFRT訓練過程中應注意訓練強度及加壓程度。

血流限制訓練；老年人；動脈順應性；血管內(nèi)皮功能；安全性；Meta分析；循證護理

我國老年人健康狀態(tài)不容樂觀，衰弱、慢性病、共病等患病率呈上升趨勢。運動訓練對老年人健康狀態(tài)的維持、儲備以及老年常見健康問題的預防和治療有積極影響[1]。但由于機體易損性增加、抗應激能力減退及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱等，老年人一般只能選擇中低強度訓練，導致老年疾病治療效果并不理想[2]。血流限制訓練（blood flow restriction training，BFRT）是通過使用特殊加壓裝置造成肢體遠端缺血條件下進行運動的一種訓練方法。已有研究顯示，BFRT結合20%～30%肌肉一次舉起的最大重量（a one?repetition maximum，1RM）的阻力負荷訓練即可達到高負荷訓練效果[3?5]。目前，該訓練方法已被逐漸應用于關節(jié)損傷[6]、肌肉衰減綜合征[7]、糖尿病[8]以及神經(jīng)肌肉病變[9]病人的康復治療中，其效果得到一定肯定[10]。BFRT是通過人為造成運動過程中肌肉缺血缺氧環(huán)境，產(chǎn)生高水平的代謝應激和機械張力，從而促進肌肉生長，提高肌肉力量，最終改變功能狀態(tài)的康復治療效果[11?12]。已有研究從功能狀態(tài)角度分析了BFRT對老年人群的干預效果，有學者考慮到老年人群心血管調(diào)節(jié)能力的易損性和BFRT作用機制，對BFRT的安全性表示擔心[13?14]。Wong等[15]的研究分析了BFRT對老年人靜息血壓、心率的影響，但受限于納入文獻的質量與數(shù)量，同時考慮選擇指標的非特異性，尚不能明確BFRT在老年人群中應用的安全性。鑒于此，本研究通過Meta分析，以心血管功能變化的多維指標為觀察指標，系統(tǒng)分析BFRT對老年人血壓、心率、血管順應性指標[心踝血管指數(shù)（cardio?ankle vascular index，CAVI）、踝臂壓力指數(shù)（ankle?brachial pressure index，ABI）]和血管內(nèi)皮功能指標[血流介導性舒張（flow?mediated dilation,FMD）、反應性充血指數(shù)（reactive hyperemic index，RHI）]的影響，旨在為BFRT在臨床應用的安全性提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準①研究類型：隨機對照研究。②研究對象：年齡≥60歲的老年人。③干預措施：BFRT。④結局指標：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒縮壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、CAVI、ABI、FMD、RHI。

1.1.2排除標準①綜述類文獻；②動物實驗；③有價值的資料較少、數(shù)據(jù)結果重復的文獻；④非漢語或英語的文獻；⑤無全文，與作者聯(lián)系后仍無法獲取有效信息的文獻；⑥數(shù)據(jù)未使用均數(shù)±標準差（±）表示的文獻。

1.2檢索策略以“KAATSU training”“blood flow restriction training”“blood flow restriction exercise”“vascular occlusion training”“occlusion training”“ischemic training”“cardiovascular”“heart”“cardiorespiratory”“circulation”“cardiovascular system”“aged”“elderly”“old people”“the old”“old”為英文關鍵詞系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫；以“BFRT”“血管”“老年人”為關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。所有數(shù)據(jù)庫檢索時間均為建庫至2021年8月31日。

1.3文獻篩選和資料提取2名研究人員獨立對文獻題目、摘要、全文進行閱讀，按照納入和排除標準篩選文獻，結果存在爭議時，由研究組所有成員參與討論共同決定。按照統(tǒng)一資料提取表提取資料，主要包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、年齡、樣本量、訓練周期、訓練強度、加壓程度、結局指標等。

1.4質量評價采用Cochrane風險偏倚評估工具（the Cochrane Collaboration's Tool for Assessing Risk of Bias）主要從6個領域評價納入文獻的方法學質量，包括選擇性偏倚、測量性偏倚、隨訪性偏倚、報告性偏倚、實施性偏倚及其他偏倚。對每條指標采用“低度偏倚風險（low risk of bias）”“偏倚不確定性（unclear risk of bias）”“高度偏倚風險（high risk of bias）”進行判定，將納入文獻質量分為3個等級，A級（4個或以上條目為低度偏倚風險）、B級（2個或3個條目為低度偏倚風險）、C級（1個或沒有條目為低度偏倚風險）。

1.5統(tǒng)計學方法采用EndNote X9對文獻進行檢索和管理，采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析，包括異質性（homogeneity）檢驗、效應量(effect size)合并、敏感度(sensitivity)分析、發(fā)表偏倚(publication bias)檢驗。納入研究結果間的異質性采用2檢驗進行分析，同時結合2定量判斷異質性大小，若>0.1，2≤50%，表示研究間異質性可接受，采用固定效應模型（fixed effects model）進行Meta分析；若≤0.1，2>50%，表示研究間異質性較大，采用隨機效應模型（random effects model）進行Meta分析。采用漏斗圖（funnel plot）評價是否存在發(fā)表偏倚。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1文獻檢索結果從數(shù)據(jù)庫中共檢索到1 200篇文獻（中文223篇文獻，外文977篇文獻），利用文獻管理器EndNote剔除200篇重復文獻，閱讀題目、摘要，排除不相關文獻882篇，排除個案及綜述68篇，通讀全文，排除不符合標準的文獻，最終納入12篇文獻[16?27]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1　文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻研究的基本特征納入的12篇[16?27]文獻均沒有不良事件的報道，其中，5篇文獻[20?23,26]訓練周期為12周，7篇文獻[16?19,24?25,27]訓練周期為12周以內(nèi)。納入文獻基本特征見表1。

表1　納入文獻研究的基本特征

2.3納入研究的質量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評估工具對納入的12篇[16?27]文獻進行質量評價，并利用 RevMan 5.3軟件制作風險偏倚評估表，其中質量等級為A的文獻有1篇[18]，質量等級為B的文獻有9篇[16?17,19?23,26?27]，質量等級為C的文獻有2篇[24?25]，詳見圖2。

圖2　納入研究的質量評價圖

2.4Meta分析結果

2.4.1SBP11項研究[16?24,26?27]報道了BFRT對SBP的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性較大（2=89%,<0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：BFRT對SBP有影響[MD=8.77，95%CI(2.36,15.18)，0.007]，見表2。采用亞組分析進一步探究異質性來源，考慮異質性來源可能為訓練強度、加壓程度、訓練周期。①訓練強度：因僅Shimizu等[19]的訓練強度為20%1RM，Yasuda等[20]的訓練強度為20%～30%1RM，因此不納入亞組分析。其余研究亞組分析結果顯示異質性較大（2=90%,<0.000 01），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明訓練強度不是異質性來源。②加壓程度：亞組分析結果顯示異質性較大（2=89%，<0.000 01），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明加壓程度不是異質性來源。③訓練周期：亞組分析結果顯示異質性較大（2=89%,<0.000 01），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明訓練周期不是異質性來源。見表3。敏感性分析剔除Kambi?等[16]、馬曉緩[23]、Pinto等[27]的研究，研究間異質性可以接受（2=0%,=0.61），說明這3項研究可能是異質性的來源，可能與文獻質量較低有關。效應量合并結果顯示：MD=15.43，95%CI(12.66,18.21)，<0.000 01。

2.4.2DBP11項研究[16?24,26?27]報道了BFRT對DBP的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性較大（2=74%,<0.000 1），采用隨機效應模型進行Meta分析結，結果顯示：BFRT對DBP的影響不明顯[MD=2.50，95%CI(-0.48，5.48)，=0.10]，見表2。采用亞組分析進一步探究異質性來源，考慮異質性來源可能為訓練強度、加壓程度、訓練周期。①訓練強度：因僅Shimizu等[19]的訓練強度為20%1RM，Yasuda等[20]的訓練強度為20%～30%1RM，因此不納入亞組分析，其余研究亞組分析結果顯示異質性可以接受（2=45%,=0.07），采用固定效應模型進行亞組分析，亞組間異質性減小，說明訓練強度可能是異質性來源。②加壓程度：亞組分析結果顯示異質性較大（2=74%,<0.000 1），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明加壓程度不是異質性來源。③訓練周期：亞組分析結果顯示異質性較大（2=74%,<0.000 1），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明訓練周期不是異質性來源。見表4。敏感性分析剔除Kambi?等[16]、Shimizu等[19]的研究，研究間異質性可以接受（2=22%,=0.25），說明這2項研究可能是異質性來源，效應量合并結果顯示：MD=0.07，95%CI(-2.02,2.16)，=0.17。

2.4.3HR10項研究[16?22,24,26?27]報道了BFRT對HR的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性較大（2=79%,<0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：BFRT對HR的影響不明顯[MD=0.72，95%CI（-2.16，3.59），=0.63]，見表2。采用亞組分析進一步探究異質性來源，考慮異質性來源可能為訓練強度、加壓程度、訓練周期。①訓練強度：因僅Shimizu等[19]的訓練強度為20%1RM，Yasuda等[20]的訓練強度為20%～30%1RM，因此不納入亞組分析，其余研究亞組分析結果顯示異質性較大（2=73%,0.000 3），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明訓練強度不是異質性來源。②加壓程度：亞組分析結果顯示異質性較大（2=79%,<0.000 01），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明加壓程度不是異質性來源。③訓練周期：亞組分析結果顯示異質性較大（2=79%,<0.000 01），采用隨機效應模型進行亞組分析，各亞組間異質性仍較大，說明訓練周期不是異質性來源。見表5。敏感性分析剔除Shimizu等[19]、Pinto等[27]的研究，研究間異質性可以接受（2=11%,=0.34），說明這2項研究可能是異質性來源，可能與文獻質量較低有關。效應量合并結果顯示：MD=-0.23，95%CI(-1.87,1.41)，=0.79。

2.4.4ABI4項研究[20?22,26]報道了BFRT對ABI的影響，且其ABI均>0.9，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（2=0%,=0.94），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：BFRT對ABI有影響[MD=0.03，95%CI(0.00，0.06)，=0.03]。見表2。

2.4.5CAVI4項研究[20?22,26]報道了BFRT對CAVI的影響，其中3項研究CAVI>9。4項研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（2=0%,=0.43），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：BFRT對CAVI有影響[MD=0.48，95%CI(0.05，0.92)，=0.03]。見表2。

2.4.6FMD4項研究[16,20,22,26]報道了BFRT對FMD的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（2=0%，=0.54），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：BFRT對FMD有影響[MD=1.30，95%CI(0.68，1.92)，<0.000 1]。見表2。

2.4.7RHI2項研究[19,25]報道了BFRT對RHI的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（2=0%，=1.00），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：BFRT對RHI有影響[MD=0.30，95%CI(0.16，0.44)，<0.000 1]。見表2。

表2　BFRT對SBP、DBP及HR等指標影響的Meta分析

表3　不同訓練強度、加壓程度、訓練周期BFRT對SBP影響的Meta分析

注：訓練強度剔除Shimizu等［19］、Yasuda等［20］的研究。

表4　不同訓練強度、加壓程度、訓練周期BFRT對DBP影響的Meta分析

注：訓練強度剔除Shimizu等［19］、Yasuda等［20］的研究。

表5　不同訓練強度、加壓程度、訓練周期BFRT對HR影響的Meta分析

注：訓練強度剔除Shimizu等［19］、Yasuda等［20］的研究。

2.5發(fā)表偏倚評估SBP、DBP納入了11項研究[16?24,26?27]，HR納入了10項研究[16?22,24,26?27]，可繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，結果顯示：散點分布對稱性欠佳，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖3～圖5。

圖3　BFRT對老年人SBP影響的漏斗圖

圖4　BFRT對老年人DBP影響的漏斗圖

圖5　BFRT對老年人HR影響的漏斗圖

3 討論

BFRT能以較低負荷訓練達到高負荷訓練的增肌效果，其在肢體近端應用充氣袖帶，可使靜脈回流所需的壓力增大，靜脈彈性發(fā)生變化。已有研究顯示，交感神經(jīng)過度活躍和血管受壓可導致逆行剪切力產(chǎn)生[28?29]。對于老年人而言，其身體機能和器官功能退化，無法進行較高的心血管反應訓練[30?31]。為了進一步明確BFRT應用于老年人的效果，本研究對相關數(shù)據(jù)進行定量合并，結果發(fā)現(xiàn)，BFRT對老年人靜息狀態(tài)的SBP、ABI、CAVI、RHI和FMD有影響，而對DBP、HR影響不明顯。

3.1BFRT對SBP、DBP、HR的影響本研究發(fā)現(xiàn)BFRT對SBP有影響，而對DBP、HR影響不明顯，與Wong等[15]的研究結果相似，但與王菲[32]的研究結果不同。王菲[32]的研究結果表明BFRT對受試者SBP、DBP、HR的影響均不明顯，可能與其納入的老年人相對較少有關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，訓練強度、加壓程度對SBP、DBP有一定影響，與Libardi等[33]的研究結果相似。訓練強度增大常伴隨更高的肌肉收縮程度，肌肉收縮對血管造成的擠壓程度相應上升，在這一過程中血管所承受的壓力也會相應增加[34]；但訓練強度過大，加壓程度大于靜息閉塞壓時，血流可能完全閉塞，逆向剪切力產(chǎn)生，可能造成潛在的血管損傷風險[13?14]。因此，對老年人實施BFRT時應注意訓練強度和加壓程度。

3.2BFRT對CAVI、ABI的影響孫堯等[35]選取164例冠狀動脈（冠脈）血管造影的病人作為研究對象，探討CAVI、ABI及頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷中的價值，結果發(fā)現(xiàn)，CAVI、ABI、IMT都能及早評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病嚴重程度。ABI、CAVI均是反映血管順應性變化的指標，在預測動脈粥樣硬化斑塊方面已表現(xiàn)出了有效性[36]。本研究發(fā)現(xiàn)，BFRT對ABI、CAVI均有影響，與Fahs等[37]的研究結果相似。血管壁中細胞外基質成分的改變可能進一步加劇動脈僵硬度。細胞外基質主要由被基質金屬蛋白酶降解的膠原蛋白和彈性蛋白組成，一氧化氮（NO）已被證明可以調(diào)節(jié)導管和阻力血管中的基質金屬蛋白酶表達[38]，BFRT 會引起生長激素升高[19]，從而引起人內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）表達，進而引起NO升高[39]。

3.3BFRT對FMD、RHI的影響成小鳳[40]研究發(fā)現(xiàn)，RHI是急性冠脈綜合征病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后主要不良心血管事件的獨立預測因子。FMD最初常用于評估內(nèi)皮功能，其與冠狀動脈粥樣硬化和心血管疾病相關，在前臂測量的FMD可預測冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度，并與冠狀動脈內(nèi)皮功能相關[41]。本研究結果顯示，BFRT對FMD、RHI有影響。與Liu等[42]的研究結果不同，可能與Liu等[42]的研究對老年人的文獻納入相對較少有關。BFRT對血管內(nèi)皮功能有益處，其機制可能為血液短暫閉塞上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)[43]從而改善內(nèi)皮功能。BFRT疊加運動的額外益處可能是由于短暫低氧應激導致乳酸、去甲腎上腺素(NE)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和生長激素(GH)等因子分泌增加[19,23,43]。

4 小結

對老年人實施BFRT具有一定安全性，且對血管內(nèi)皮功能、血管順應性有積極作用，BFRT實施過程中應注意訓練強度及加壓程度。但本研究僅檢索了中英文文獻，可能存在檢索不全，導致選擇偏移；本研究納入的文獻相對較少，且不同文獻存在同一作者不同發(fā)表年份的情況，存在發(fā)表偏移的可能性相對較大；受文獻質量和數(shù)量限制，SBP、DBP、HR異質性較高，此外，有關血管順應性的指標還有很多，本次納入的血管順應性指標較少，建議在今后進一步進行高質量、大樣本臨床研究。

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Safety of blood flow restriction training in the elderly:a Meta?analysis

PENGTong,ZHAODaye,DINGShuping,ZHAOYaning,LIUYao,ZHAOXu

College of Nursing and Rehabilitation,North China University of Technology,Hebei 063210 China

：To systematically evaluate safety of blood flow restriction training（BFRT） in the elderly.：Randomized controlled trials on safety of BFRT in the elderly were retrieved from PubMed，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，CNKI，Wanfang Data，VIP and CBM.The retrieval period was from the establishment of databases to August 31，2021.After screening literature，extracting data and evaluating the bias risk，RevMan 5.3 statistical software was used for meta?analysis.：A total of 12 randomized controlled trials were included.Meta analysis showed that BFRT had influence on systolic blood pressure（SBP）［MD=8.77，95%CI（2.36，15.18），=0.007］，ankle-brachial pressure index（ABI）［MD=0.03，95%CI（0.00，0.06），=0.03］，cardio?ankle vascular index（CAVI）［MD=0.48，95%CI（0.05，0.92），=0.03］，flow?mediated dilation（FMD）［MD=1.30，95%CI（0.68，1.92），<0.000 1］，reactive hyperemic index（RHI）［MD=0.30，95%CI（0.16，0.44），<0.000 1］.Exercise intensity above 30% a one?repetition maximum had influence on SBP［MD=2.85，95% CI（0.75，4.95），=0.008］ and DBP［MD=2.71，95%CI（0.62，4.79），=0.01］.The degree of compression higher than resting limb occlusion pressure had influence on SBP［MD=9.03，95%CI（0.49，17.58），=0.04］.：The existing evidence shows that BFRT is safe for elderly，and exercise intensity and pressure level should be paid attention to during BFRT training.

blood flow restriction training；elderly；arterial compliance；vascular endothelial function；safety；Meta?analysis；evidence?based nursing

ZHAO Yaning,E?mail：993241932@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.009

唐山市科技創(chuàng)新團隊培養(yǎng)計劃項目，編號：18130218A

彭通，護士，碩士研究生在讀

趙雅寧，E?mail:993241932@qq.com

彭通,趙大業(yè),丁淑平,等.血流限制訓練在老年人群中應用的安全性系統(tǒng)評價[J].護理研究,2022,36(22):3994?4001.

（收稿日期：2022-04-01；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）