我國肺癌患者肺康復現狀及路徑分析

葛曉玲 張 靜 郭文霞 章 靚

安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科，安徽合肥 230022

肺癌是一種起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。目前肺癌的發病率和病死率增長速度較快，據統計肺癌每年發病率約為46.08/10萬，病死率為37/10萬[1]。肺癌的確切病因至今尚不完全明確，其危險因素包括吸煙、職業和環境接觸、電離輻射、大氣污染、既往肺部慢性疾病及遺傳等。吸煙是肺癌的高危因素，煙草中的多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺具有很強的致癌活性，可導致支氣管上皮細胞DNA受損，繼而導致癌基因紊亂發生癌變。手術切除原發病灶及淋巴結是目前主要的外科治療手段，但術后并發癥如合并肺炎、呼吸困難、上肢活動障礙等會對患者的生活質量造成較大影響[2]。

肺康復作為一種個體化干預方法，可在一定限度上緩解肺癌相關癥狀，改善肺癌患者的身體功能和心理狀態，提高生活質量并促進其建立長期的健康行為[3]。肺康復鍛煉由于操作簡便易懂、安全性高、經濟適用等優點，已逐漸被應用至肺癌患者的治療中。目前常用的肺癌康復干預措施包括運動鍛煉、健康教育和行為干預等，其中運動鍛煉是肺康復的核心內容[4]。目前國內的肺康復在臨床上多用于肺癌患者的術后恢復，可盡快促進肺癌患者身體功能的恢復和心理狀態的改善，最大限度改善、提高患者的日常活動能力，提高生活質量，最大化恢復其正常生活[5]。

1 我國肺癌患者肺康復研究現狀分析

1.1 概述

肺康復對于改善肺癌患者的呼吸功能、提高患者的生活能力及生活質量至關重要，術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）已成為肺癌康復領域的研究熱點[6]。在圍手術期運用ERAS，目的在于減少手術應激反應和術后并發癥，縮短住院時間，促進患者早日康復[7,8]，主要措施包括手術前的術前宣教、肺功能鍛煉、不常規禁食；手術中的麻醉優化、微創手術、注意保持體溫等措施；術后的加強鎮痛及胸腔管引流管理、患者早期下床活動等[9]。

有研究從ERAS的評估體系、實施方案、評價體系和團隊架構4個方面建立和優化肺癌ERAS體系，并通過臨床實踐進行數據收集和理論驗證[8,9]。胡堅等[10]率先在國內建立了胸外科ERAS多環節全程管理體系，成立胸外科的快速康復中心。車國衛等[11]于2020年起對肺癌手術日間化的應用進行探討和研究。日間手術是指在24h內完成患者入院、手術治療、術后觀察和康復出院的一種短、平、快外科治療模式。此模式以問題為導向，以患者為中心，多方協作，可有效促進患者在臨床醫生、社區醫生、專科醫生之間的合理流動，在患者迅速回歸社會和生活的同時，有利于發揮各級醫療資源的合理配置，實現患者、醫院、社會的雙贏局面，具有良好的應用前景[12]。

總體上，肺康復研究已愈發成熟，但是目前研究者之間尚缺乏足夠的合作交流，機構間的合作局限在醫院內部，作為開展科研的主要場所的高校參與較少，亟待開展醫院與高校的合作交流，形成大而穩定的合作網絡團體，開展多中心、大樣本和深層次的高水平研究，發表更多高質量文獻，補充肺癌康復相關循證醫學證據，推動肺癌康復領域實現新的突破性發展。

1.2 肺康復研究現狀

肺康復適用于不同時期的肺癌患者。對術前肺癌患者而言，肺康復訓練可以改善其肺功能情況，使其達到手術指征要求，為部分不能手術的患者爭取寶貴的手術治療機會[13]；對術后肺癌患者而言，肺康復訓練可以促進肺功能的恢復，減少肺部相關并發癥，最大限度地促進肺癌患者的身體功能和心理狀態的恢復，從而縮短住院時間，減輕患者經濟負擔[14]；對于晚期肺癌患者，肺康復旨在充分發掘其呼吸功能潛力，盡可能維持并恢復患者的自理能力，維持其日常生活的獨立性，防止患者身體功能和心理狀態繼續惡化，保證患者的生活質量[15]。

肺康復是一項由多學科交叉合力制定的綜合性干預措施，涉及對患者的具體病情、康復訓練強度、頻率、健康教育及行為等方面的綜合評估及干預[16]。常見的肺康復訓練形式如下：①有氧訓練，包括平地步行、爬樓梯、快走及慢跑等；②肌肉訓練，肌肉訓練包括握拳運動、肘部屈伸運動、梳頭運動、上肢負重等運動，其中呼吸肌訓練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓練及激勵式肺量計訓練等；③其他形式的康復訓練，包括太極、氣功等。但無論哪一種訓練方法，均要根據個體性差異進行制定和逐漸優化調整運動量[17]。目前臨床上對于肺康復訓練時間、訓練強度和訓練頻率的制定標準尚未統一，缺乏足夠的循證醫學證據以有效運用于臨床實踐。此外，部分一線醫護人員對肺康復的重要性及必要性認知不足，肺癌患者本身由于傳統觀念影響對肺康復訓練有較大的心理負擔，導致患者依從性不高，肺康復治療尚未普及[11]。

2 我國肺癌患者肺康復的路徑分析

2.1 開發中醫康復功效，補充和優化已有肺康復方案

中醫文化博大精深，源遠流長，中醫療法是肺康復研究中尚未被完全開發的領域，具有很大發展和應用前景。中醫理論認為，肺癌作為慢性消耗性疾病會不斷地消耗人體正氣，肺癌手術由于創面較大會造成正氣的進一步損耗，可導致氣血虧虛和脾胃虛弱[18]。中醫療法將人體看作一個整體系統，強調的是個體差異化治療，通過調節人體內環境，恢復人體陰陽、氣血、臟腑、經絡功能的平衡穩定，從而增強機體的抵抗力[19]。相對于常規肺康復方法，中醫康復療法不僅經濟實惠，又可減少單獨使用西醫治療帶來的不良反應，可作為肺康復的有效補充手段[20]。

臨床上常用的中醫療法不僅包括針灸、穴位按摩等外治法，太極拳、五禽戲等傳統功法，還包括音樂療法及移情易性療法等中醫心理調理，以及中醫飲食及湯藥調養[21]。由于歷史、文化等因素影響，廣場舞、太極拳、五禽戲等在我國具有廣泛群眾基礎，可作為未來肺康復研究的重點方向。筆者認為未來可開展大規模、多中心的隨機對照試驗對中醫療法的作用機制進行驗證，在中醫療法的療程、介入時間、具體作用機制等方面達成共識，形成規范化、個體化的中醫療法指導方案或者相關權威指南[22]，進一步提升中醫的地位和價值，助力中醫進一步走向世界。

2.2 重視家庭肺康復模式，發掘和推廣遠程化康復干預

肺癌術后患者的身體和精神都承受著巨大的壓力，為患者提供優質、高效的護理康復干預顯得尤為重要。肺康復不僅指患者的術前、書中、術后康復，也延伸至回歸家庭生活階段。對于出院后久居家庭生活的肺癌患者，實施家庭肺康復是提高患者生活能力和生活質量的重要途徑[23]。家庭肺康復的依從性是研究的重點內容，也是肺康復是否有效的決定性因素。對于以家庭為基礎的肺康復，患者可以根據自己的意愿選擇時間段開展具有個性化的康復方案，這不僅有利于緩解緊張的醫療資源，減輕患者的經濟負擔和出行壓力，也可有效改善患者的依從性，在人群中具有較高的接受度。多項研究證明，以家庭為基礎的肺康復安全有效且具有可操作性，對肺癌患者的影響更加持久，更有利于長期康復[24]。

目前，隨著互聯網及智能手機的普及，老年人也深度參與了各種社交軟件的應用，所以可將遠程肺康復作為肺癌患者家庭康復的一種實施和監督方式。首先，借助現今已成熟應用的群聊天、群視頻、網絡會議等形式開展肺康復的教學和知識科普。其次，充分利用社交軟件進行訓練打卡，實現有效的在線監督，肺癌患者可在群內對康復相關知識、康復進展及效果、情感進行交流，有效發揮同伴互助模式，充分調動患者的參與度和積極性。未來研究可基于網絡信息化的家庭肺康復進行試點研究，探討和形成規范化的方案，以期為家庭化肺康復的推廣提供理論指導[25]。

2.3 關切患者生活質量，發揮家屬情感支持及專業價值

近年來隨著肺癌診斷技術和外科手術水平的提高，越來越多的肺癌患者得以進行合理手術，延遲生存時間。隨著“生物–心理–社會”醫學模式及大眾對健康觀念的轉變，肺癌患者的生活質量問題也日益受到關注，生活質量被當作是比生存期更為重要的評價指標和醫護目標[22]。楊夏等[26]對肺癌患者在飲食、呼吸鍛煉、運動鍛煉、心理干預等方面實施2個月的全方位個體化中醫康復干預，發現觀察組患者的軀體、認知、角色、社會及情緒得分均有明顯提高；吳恩等[27]開展前瞻性對照試驗，試驗組在對照組的基礎上進行肺康復教育（包括戒煙戒酒、飲食、心理指導等宣教）及運動指導，通過量表評估發現兩組生活質量評分中的軀體功能、失眠、惡心嘔吐、便秘、腹瀉得分差值有顯著性差異，試驗組的失眠、惡心嘔吐等癥狀有改善，自我感覺情緒功能和疲勞癥狀有明顯改善，生活質量有好轉趨勢；杜丹丹[28]對觀察組實施30d的醫護一體化快速康復護理干預，即醫護分工協作對術前、術中及術后患者的呼吸功能及心理進行全方位干預，結果發現試驗組患者的生活質量及及肺功能恢復情況均高于對照組。

傳統的“恐癌”觀念使肺癌患者承受極大的精神壓力，且康復階段由于疼痛的存在使患者對康復存在畏懼心理，此時提供良好的心理疏導、醫護人員及家人給予的關心和支持、較高的家庭照護水平尤為重要。這有利于滿足患者精神及情感的需求，可有效化解負面情緒，樹立戰勝疾病的信心，提高康復治療依從性[29]。生活質量作為一項主觀體驗，反映的是生理狀態、情感及人際關系等方面的綜合狀態，體現出患者對現有生活的滿意程度。筆者認為，在進行健康宣教及促進身體功能恢復的同時一定要關注和滿足患者的心理和情感需求，醫護人員作為干預的主要實施者，要注重對心理學知識的把握和掌控，應該強調多學科融合和協作，將心理咨詢師或有心理咨詢資質的人員加入進來。此外，家屬作為肺癌患者的長久陪伴者，在對患者提供情感及心理支持的同時，還應對其進行專業化培訓并與醫護人員建立密切聯系，使家屬掌握相關知識，成為肺康復訓練中的重要成員，最大限度發揮其在肺癌患者康復訓練過程中的指導、監督、反饋和評價等作用，建立更加有效、長久的監督和反饋機制，確保肺康復干預措施的落實，切實促進肺癌患者對疾病的態度轉變、生活質量的改善以及身體功能的恢復。

3 小結

肺康復對于提高肺癌患者的身體功能及生活質量至關重要，在實施康復干預措施時，可將中醫療法融入到康復干預中，補充和優化已有的康復方案。在家庭肺康復中，要充分運用網絡信息化平臺，最大限度挖掘和發揮家屬的情感支持、監督、指導等專業價值，最大化提高肺康復成效。