人工周期和自然周期內膜準備在凍融胚胎移植患者中的應用效果

程婷婷

凍融胚胎移植（FET）常用于刺激周期但未獲妊娠時，將多余胚胎冷凍儲存，以便在人工周期或自然周期移植，提高累計妊娠率[1]。隨著近年來玻璃化冷凍技術的不斷發展，FET技術逐漸應用于臨床中，通過一次取卵能達到多次移植，與新鮮胚胎移植周期的患者相比，接受FET周期時患者的高雌激素狀態能夠明顯改善，其胚胎內膜容受性也有明顯好轉，這有利于增加妊娠成功率，獲得更高的活產率，就圍生期而言，更接近自然妊娠，前置胎盤、胎盤早剝的概率及子代出現低出生體重兒的風險明顯低于新鮮周期，就遠期療效而言，通過FET技術出生的子代更接近自然妊娠子代的生長趨勢，較新鮮周期而言不易出現追趕性生長，同時減少卵巢過度刺激綜合征發生[2]。FET技術是治療不孕癥的重要輔助生殖技術，多項臨床研究證據表明FET技術可輔助臨床治療、優化輔助生殖技術，保障母嬰安全，目前通過FET技術出生的子代數量也呈現不斷增加趨勢。有研究發現，FET技術的成功率受胚胎因素及子宮內膜容受性等兩種主要因素的影響，胚胎因素包括移植胚胎數量、質量、位置及移植時間等因素，子宮內膜容受性包括子宮內膜厚度、容積、血流情況、子宮內膜準備方案等因素，其中子宮內膜準備方案是影響FET技術成功的重要因素[3]。人工周期與自然周期是臨床上常用的子宮內膜準備方案，但二者之間的應用效果研究報道較少，目前關于FET內膜準備方案的選擇尚存在爭議。因此，本研究比較凍融胚胎移植時采用人工周期與自然周期準備內膜對妊娠結局等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年6月-2020年12月在徐州市婦幼保健院生殖中心行FET的76例患者作為研究對象。納入標準：均符合文獻[4]《婦產科學》中不孕癥的診斷標準；處于生育期；具有生育意愿；丈夫生殖功能正常；臨床資料完整。排除標準：伴生殖器官器質性病變（子宮嚴重畸形、宮腔粘連、輸卵管積水）；伴嚴重肝腎疾病；伴嚴重心腦血管疾病；伴精神系統疾病或認知障礙；伴惡性腫瘤；伴血液系統疾病。根據不同內膜準備方案將其分為A組（n=38）與B組（n=38）。A組：年齡21～39歲，平均（33.62±2.17）歲；不孕病程1～6年，平均（3.71±1.30）年。B組：年齡21～40歲，平均（33.55±2.09）歲；不孕病程1～7年，平均（3.68±1.28）年。兩組年齡、病程一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者簽署知情同意書。本研究經徐州市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

胚胎凍融與選擇按照常規玻璃化胚胎冷凍法對胚胎進行冷凍及保存，此次冷凍胚胎均為體外培養第3天或第5天的胚胎，即D3（參照Thorir評分標準進行評估[4]）或D5（參照Gardner囊胚等級評分系統進行評估[5]）。

子宮內膜準備方案：A組給予人工周期內膜準備。于患者月經周期第2～3天進行B超檢查，檢測患者的卵泡大小及內膜厚度，若無直徑≥10 mm的卵泡，內膜厚度＜7 mm，患者需口服雌二醇片，2 mg/次，3次 /d，連續用藥 10～14 d后復查 B 超測量子宮內膜厚度，并檢測其血清E2水平，若患者的子宮內膜厚度 ＜8 mm，或者血清 E2水平 ＜200 pg/ml，則維持原劑量用藥2 d，2 d后再次復查B超測量子宮內膜厚度，直至患者的子宮內膜厚度≥8 mm，或者血清E2水平≥200 pg/ml，則確定移植時期，在移植前 3～5 d 予以黃體酮肌肉注射 60 mg/d，移植D3胚胎者連用3 d，移植D5囊胚者連用5 d，后行解凍胚胎移植，并改為雌二醇地屈孕酮片口服，2/10 mg/次，3 次 /d，直到移植后 11～14 d，同時移植日開始均間隔2 d肌肉注射1次人絨毛膜促性腺激素（hCG），劑量為2 000 U/次，連續肌肉注射3次，移植后11～14 d行血清hCG檢查確定是否妊娠再調整用藥劑量直至孕10周停藥。B組給予自然周期內膜準備。于患者月經周期第9～11天行初次超聲檢查，根據卵泡大小及血清LH、E2水平決定復診時間，監測卵泡及內膜發育情況，若卵泡直徑≥18 mm，血清 E2水平 ＞200 pg/ml，子宮內膜厚度≥8 mm，血清 LH 水平 ＜20 U/L，則于當日 20：00予以hCG 10 000 U進行肌肉注射以誘導排卵，于注射hCG后第3天予口服地屈孕酮20 mg/次，2次/d，服用2 d后即于注射hCG后第5天移植復蘇的D3胚胎，或第7天移植復蘇D5囊胚；若血清LH水平≥20 U/L，則于當日 15 ：00 予以 hCG 10 000 U 進行肌肉注射以誘導排卵，于注射hCG后第2天予口服地屈孕酮20 mg/次，2次/d，服用2 d后即于注射hCG后第4天移植復蘇的D3胚胎，或第6天移植復蘇D5囊胚；移植后均間隔2 d肌肉注射1次hCG，劑量為2 000 U/次，連續肌肉注射3次，同時予以地屈孕酮片口服，20 mg/次，2次/d，直到移植后11～14 d行血清hCG檢查確定是否妊娠再調整用藥劑量直至孕10周停藥。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）移植日情況：記錄兩組移植日情況，包括移植日子宮內膜厚度、移植日血清P水平、移植日血清E2水平、移植胚胎數。（2）胚胎復蘇情況：記錄兩組胚胎復蘇情況，包括胚胎復蘇成功率（解凍后胚胎存活的卵裂球細胞數超過50%的總細胞數則認為胚胎復蘇成功）、完整胚胎復蘇率（解凍后胚胎的卵裂球全部存活則稱為完整胚胎復蘇）、優胚率（卵裂球大小均勻、外形規整，折光正常，透明帶完整，沒有或碎片量少于10%）。（3）妊娠結局：記錄兩組妊娠結局，包括生化妊娠率（于D3胚胎移植后第11天、D5胚胎移植后第9天，檢測血清hCG 水平 ＞10 U/L）、臨床妊娠率（移植后 14 d，經檢測血清hCG水平＞25 U/L，移植后28 d進行B超檢查顯示妊娠囊或流產物中可見絨毛則為臨床妊娠）、多胎率、自然流產率及分娩率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析和處理，正態分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，兩組比較行LSD-t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組移植日情況比較

B組移植日子宮內膜厚度顯著大于A組，移植日血清E2水平顯著高于A組（P＜0.05），兩組移植日血清P水平及移植胚胎數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組移植日情況比較（±s）

表1 兩組移植日情況比較（±s）

組別 子宮內膜厚度（mm） 血清P（ng/ml） 血清E2（pg/ml） 移植胚胎數（個）A 組（n=38） 9.78±1.03 27.16±8.28 219.28±67.38 1.61±0.56 B組（n=38） 10.33±1.27 26.55±7.76 423.25±106.64 1.63±0.52 t值 2.073 0.331 9.967 0.161 P值 0.042 0.741 0.000 0.872

2.2 兩組胚胎復蘇情況比較

兩組胚胎復蘇成功率、完整胚胎復蘇率、優胚率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組胚胎復蘇情況比較（%）

2.3 兩組妊娠結局比較

兩組生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎率、自然流產率及分娩率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組妊娠結局比較（%）

3 討論

隨著FET技術的不斷發展，其已經成為輔助生殖技術中的重要組成部分，不僅能夠減輕不孕癥患者多次取卵過程中的痛苦，減少取卵費用，還能夠減少卵巢過度刺激綜合征發生，有利于降低多胎率，提高一次取卵術后的累計妊娠率[6]。目前，人工周期及自然周期是FET中常用的內膜準備方式，其中人工周期方式以雌激素和孕激素的激素替代周期方式為主，自然周期是針對月經周期規律的患者檢測子宮內膜情況，等待時機移植胚胎[7]。有學者認為，自然周期簡單、方便，不需要使用GnRH-a、Gn等藥物，治療費用較少，減少藥物使用給患者帶來的痛苦及經濟負擔，且更符合生理狀態及胚胎著床的生理要求，患者子宮內膜容受性好，可獲得理想的妊娠率，多胎發生率較低，但存在不足之處，比如周期取消率較高[7-8]。也有部分學者認為，人工周期能夠通過模擬生理狀態變化讓雌激素水平呈上升趨勢，與內膜厚度的增加同步變化，將子宮內膜轉化為接受狀態，同步胚胎發育，能夠獲得與自然周期相似的妊娠結局[9-10]。目前，兩種子宮內膜準備方案在FET技術中的應用效果尚存在爭議，關于選擇哪種作為方案尚無統一定論，所以通過比較兩種方案對FET患者的影響，能夠為臨床工作提供參考依據。

本研究結果發現，B組移植日子宮內膜厚度顯著大于A組，移植日血清E2水平顯著高于A組（P＜0.05），兩組移植日血清P水平及移植胚胎數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組胚胎復蘇成功率、完整胚胎復蘇率、優胚率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎率、自然流產率及分娩率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果發現，FET技術治療時采用人工周期與自然周期準備內膜，獲得的妊娠結局無明顯差異，但從既往研究結果可以看出，自然周期更接近人體的生理狀態，對不孕癥患者造成的身體損傷更小[11-12]。本研究也存在不足之處，首先筆者的研究是單中心、小樣本研究，樣本量較少，且樣本多來自江蘇徐州地區，樣本量的代表性不佳，研究結果可能會存在偏差，在下一步研究中筆者將擴大樣本量，開展多中心、大樣本的隨機對照研究，并觀察兩種內膜準備方案對FET結局的影響，以期進一步證實本研究結果的有效性。

綜上所述，FET時采用人工周期與自然周期準備內膜的妊娠結局無明顯差異，臨床醫生可根據患者的實際情況并綜合多方面因素選擇適宜的內膜準備方案，以增加患者的子宮內膜容受性，對于存在排卵障礙或月經周期不規律的患者，若無法確定患者移植時間，建議選擇人工周期。