重癥肺炎機械通氣患兒發(fā)生VAP的相關危險因素分析

朱麗珠 吳琳 李虹

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病情進展快等特點，是兒童最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，病情嚴重時可累及機體多個器官組織，甚至造成患者死亡[1-2]。機械通氣是治療SP患兒的重要手段，可降低呼吸功耗，緩解缺氧狀態(tài)，改善患兒通氣狀況，但治療期間易出現(xiàn)縱隔氣腫、感染性休克、氣管食管瘺、呼吸機相關性感染（ventilator associated pneumonia，VAP）等多種并發(fā)癥[3-4]。一旦VAP出現(xiàn)則易引起撤機困難，致使患兒住院時間延長，甚至加重病情，對患兒生命造成嚴重威脅[5]。故早期識別SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的高危因素，盡早制定相應的預防對策干預，對減少VAP發(fā)生具有積極意義。本研究選擇2019年1月-2022年1月就診于莆田學院附屬醫(yī)院的SP患兒120例，分析SP機械通氣患兒VAP發(fā)生的相關危險因素，為后期護理對策制定提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用便利抽樣法選擇2019年1月-2022年1月就診于莆田學院附屬醫(yī)院的SP患兒120例為研究對象。（1）納入標準：①接受機械通氣；②病歷資料完整；③符合文獻[6]《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》內(nèi)SP診斷標準。（2）排除標準：①肺不張；②肺水腫；③肺栓塞；④合并嚴重免疫缺陷疾病；⑤肝腎等重要臟器功能異常；⑥急性呼吸窘迫綜合征。患兒家長簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集、整理患兒資料，包含年齡、血清白蛋白水平、性別、機械通氣時間、頭部位置、使用受體拮抗劑、插管次數(shù)、早期使用抗生素、發(fā)生VAP等。VAP診斷標準：撤機拔管48 h內(nèi)或機械通氣48 h后出現(xiàn)肺炎，經(jīng)影像學檢查顯示肺部出現(xiàn)滲出灶或新的進展，并符合下述≥2項，即可評定患兒存在VAP，（1）體溫≥38.0 ℃；（2）中性粒細胞≥80%，或外周血白細胞計數(shù)＜4.0×109/L，或 ＞10.0×109/L；（3）支氣管分泌物中有新的病原菌被分離出；（4）氣道膿性分泌物[7]。

1.3 觀察指標

分析SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的相關危險因素。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SP機械通氣患兒發(fā)生VAP現(xiàn)狀

SP機械通氣患兒VAP發(fā)生率為8.33%（10/120）。

2.2 SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的相關危險因素

2.2.1 單因素分析 機械通氣時間、血清白蛋白水平、早期使用抗生素、插管次數(shù)與SP機械通氣患兒VAP發(fā)生有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；年齡、頭部位置、性別、使用受體拮抗劑與SP機械通氣患兒VAP發(fā)生無關，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 SP機械通氣患兒VAP發(fā)生單因素分析[例（%）]

表1（續(xù)）

2.2.2 多因素分析 以發(fā)生VAP為應變量，血清白蛋白水平、機械通氣時間、早期使用抗生素、插管次數(shù)為自變量進行賦值，見表2。血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、機械通氣時間＞10 d、插管次數(shù)≥2次是SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的影響因素變量賦值情況

表3 SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的多因素分析

3 討論

3.1 SP機械通氣患兒發(fā)生VAP現(xiàn)狀

本研究中，SP機械通氣患兒VAP發(fā)生率為8.33%（10/120），提示SP機械通氣患兒易發(fā)生VAP。原因在于：（1）機械通氣時人工氣道的建立屬于侵入性操作，會對呼吸道屏障形成破壞，影響氣道黏膜清除功能，拮抗咳嗽保護性反射，影響分泌物順利排出，大量分泌物滯留于氣管，甚至會發(fā)生下漏而進入支氣管肺組織，易發(fā)生VAP[8]；（2）SP患兒機體處于強烈應激狀態(tài)，能量消耗明顯增加，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，免疫力降低，可能會增加VAP發(fā)生風險；（3）SP患兒年齡小，免疫與呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，且支氣管管腔狹窄、黏膜薄，攜帶病原菌痰液無法順利排出，也易引起VAP[9]。VAP可直接影響治療效果，造成撤機困難，機械通氣時間相應延長，增加家庭醫(yī)療費用支出，甚至會增加患者病死率，是機械通氣主要致死因素[10]。

3.2 SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的相關危險因素

本研究中，血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、機械通氣時間＞10 d、插管次數(shù)≥2次是SP機械通氣患兒VAP發(fā)生的獨立危險因素。分析原因在于：（1）血清白蛋白水平降低表示患兒免疫功能較差、營養(yǎng)狀況不佳，抵抗病原菌侵襲能力減弱，故易發(fā)生VAP[11]。（2）插管次數(shù)越多、通氣時間越長的患兒口咽部和氣道屏障功能越易受到破壞，增加進入下呼吸道病原菌數(shù)量，增強致病菌毒性，進而增加VAP發(fā)生概率[12-13]。（3）早期使用抗生素可致使患兒腸道、呼吸道菌群失調(diào)，減弱機體對病原微生物侵襲的抵抗能力，且不合理使用抗生素也會導致患兒出現(xiàn)耐藥菌，破壞機體正常菌群，影響微生物的生態(tài)平衡，原初微生物群落易被致病菌取代，增加VAP發(fā)生可能性[14-15]。

3.3 護理對策

針對VAP危害性及其危險因素，臨床可行以下幾點措施干預：（1）定期實施聲門下吸引，清除分泌物，使細菌定植減少；（2）定期清除患兒口鼻分泌物，預防細菌滋生；（3）每日定時觀察患兒咳嗽反射、排痰能力、生命體征、意識狀態(tài)等，指導其實施自主呼吸功能訓練，嚴格把握撤機指征，盡可能縮短通氣時間；（4）抗生素使用前需采集分泌物實施培養(yǎng)，參考藥敏試驗選擇敏感性高的藥物治療，并注意給藥濃度、方式，減少VAP病原菌耐藥發(fā)生；（5）加強營養(yǎng)支持，針對補充微量元素、氨基酸、免疫調(diào)節(jié)劑、脂肪乳等，提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復腸蠕動，維持腸道菌群平衡，增強機體抵抗力，提高機體防御致病菌能力。

綜上所述，SP機械通氣患兒易發(fā)生VAP，血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、機械通氣時間＞10 d、插管次數(shù)≥2次是SP機械通氣患兒發(fā)生VAP的高危因素，臨床可針對上述各項制定針對性的護理對策干預，可能預防VAP發(fā)生。