延續性護理在陣發性房顫射頻消融術后患者隨訪中的應用價值

吳鵬 葛莎莎 雷敏 李靜 張玉梅 謝陽 丁一宴

心房顫動簡稱房顫，是常見的心律失常，其發病率與年齡密切相關，隨著年齡的增長發病率顯著增加，在80歲以上的人群中房顫的發病率可高達8%左右[1]。房顫的主要危害是急性缺血性卒中，有很高的致殘率和致死率，嚴重危害人們的健康[2-3]。研究發現與無房顫患者相比，房顫患者發生缺血性卒中的風險增加5倍[4]。陣發性房顫每次發病持續時間短，而且是間斷發病，容易漏診，常常患者出現腦卒中后才確診，嚴重威脅著人們的健康和生活質量[5]。隨著射頻消融的快速發展，目前房顫導管消融不論在維持竇性心律方面，還是在改善心功能等方面都優于抗心律失常藥物治療[6-7]。雖然陣發性房顫射頻消融治療的成功率高，復發率低，但是術后患者仍需服用抗凝藥物治療，如果患者不按時隨訪，不在醫生的指導下及時調整用藥，可能出現嚴重的并發癥（腦出血、腦卒中等）。同時，房顫患者的健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQL）也是非常重要的。研究發現房顫患者復律（電復律、藥物復律或者射頻消融術）為竇性心律后，HRQL會得到顯著的改善[8-9]。然而，房顫射頻消融手術后患者的HRQL管理常常會被忽視，因為臨床工作者主要關心患者的房顫相關癥狀和復發率以及相關藥物的使用，而疾病相關的焦慮和抑郁常常沒有引起足夠的重視。因此，術后的隨訪和管理非常重要。筆者對陣發性房顫射頻消融患者進行延續性護理，取得了一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月-2018年6月在雅安市人民醫院心內科住院的陣發性房顫射頻消融患者89例。（1）納入標準：①年齡≤75歲；②有房顫的相關臨床癥狀，且有明確的心電圖或者動態心電圖記錄；③使用至少一種抗心律失常藥物治療3個月以上，效果差或者不能耐受藥物治療。（2）排除標準：①有結構性心臟病，如心臟瓣膜病或者先天性心臟病；②曾行房顫射頻消融治療；③有嚴重肝腎功能不全、腫瘤、感染及不能耐受口服抗凝藥物。使用隨機數字的方法將患者分為對照組（n=44）和干預組（n=45），兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、左房直徑、射血分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過雅安市人民醫院醫學倫理委員會倫理審查，所有患者同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

采集入選患者的一般資料（年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、左房直徑、射血分數）。所有患者只行雙側環肺靜脈前庭隔離術。

1.2.1 對照組 采用常規護理和門診隨訪，即告知患者術后飲食和口服藥物及藥物的副作用，告知患者門診隨訪時間，解答患者的疑問，出院后的注意事項。

1.2.2 干預組 采用延續性護理和門診隨訪。由1名副主任護師擔任組長，1～2名護士擔任助手，成立延續性護理管理小組，以微信和電話為主要聯系方式，提醒患者定時隨訪及進行心理干預。延續性護理的具體內容包括：（1）指導用藥：藥物的名稱、藥物的不良反應和服用方法及每種藥物服用的療程等。特別是房顫消融后需口服胃黏膜保護藥和繼續口服抗凝藥，2～3個月后根據患者血栓風險評分和出血評分決定是否繼續口服抗凝藥治療。（2）指導飲食：房顫消融術后患者需2～3周冷流質飲食，避免攝入辛辣、過硬、過燙的食物。（3）出院后病情變化的指導：如房顫復發的癥狀和識別，及應對措施；如無明顯誘因出現寒戰、發熱等需警惕心房食道漏的可能等。（4）活動和鍛煉指導：房顫消融術后2周應該避免劇烈活動和鍛煉，這與手術血管穿刺有關，避免出現血腫等并發癥。（5）開通緊急聯系電話，患者一旦有不適或者需要立即解決的醫療問題，可以直接電話聯系延續護理團隊，團隊會及時給出指導和建議。（6）心理干預方法：加強與患者及家屬的溝通，耐心的傾聽患者的述說，分析并解答患者的疑問，指導患者緩解負性情緒（聽舒緩音樂、進行肌肉松弛訓練等）。

1.2.3 術后用藥及房顫復發的定義 術后持續抗凝至少3個月，根據患者選擇口服達比加群酯（110 mg，2次/d）或者華法林抗凝治療，其中對照組和干預組分別有12例和15例患者口服達比加群酯抗凝治療。口服華法林的患者INR 2～3評定為達標。術后患者均口服胺碘酮1個月。房顫復發定義為3個月后出現持續時間超過30 s的房性快速性心律失常發作。

1.2.4 焦慮和抑郁的評定 焦慮情緒采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評定[10]，SAS評分≥50分說明存在焦慮情緒，分值越高焦慮情緒越嚴重。抑郁情緒采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評定[10]，SDS 評分≥53 分說明存在抑郁情緒，分值越高抑郁情緒越嚴重。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后12個月的臨床癥狀（焦慮、抑郁）、房顫復發率、腦卒中發生率、出血并發癥（腦出血、消化道出血）發生率及華法林達標率是否有差異性。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數據進行整理分析。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，分類資料比較采用Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨訪及房顫復發情況分析

兩組患者術中、術后均未出現心臟壓塞等嚴重并發癥。兩組患者術后3個月、半年和1年房顫復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組房顫復發率比較[例（%）]

2.2 兩組患者SAS和SDS評分比較

干預組SAS和SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SAS和SDS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組患者SAS和SDS評分比較[分，（±s）]

組別 SAS評分 SDS評分對照組（n=44） 54.5±5.9 53.0±9.0干預組（n=45） 51.2±6.0 47.4±7.6 t值 2.523 3.155 P值 0.015 0.003

2.3 兩組患者卒中、出血并發癥發生率和華法林達標率比較

對照組和干預組腦卒中發生率分別是4.5%和0，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組和干預組出血并發癥發生率分別是15.9%和2.2%，華法林達標率分別是40.9%和84.4%，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者卒中、出血并發癥發生率和華法林達標率比較[例（%）]

3 討論

房顫是最常見的持續性心律失常[11]。在中國，房顫的患病率估計是0.77%，年齡矯正后，房顫的發病率是0.61%，據此估計中國房顫患者約有800萬[12]。在2019美國心臟協會/美國心臟病學院/心臟心律學會（AHA/ACC/HRS）房顫指南中，導管消融是一級推薦，A級證據支持[13]，但并非所有患者在導管消融術后都保持竇性心律，而有一部分患者出現早期和晚期房顫復發[14]。

隨著科技的發展，陣發性房顫射頻消融1年的成功率在90%左右[15]。本研究使用Pentaray左房建模，使用壓力大頭量化消融，1年的陣發性房顫射頻消融成功率在90%左右，與目前的相關研究成功率相近。本研究中，對照組和干預組房顫復發率無統計學差異，說明延續性護理不能影響房顫消融術后的復發率。射頻消融術后房顫復發主要與肺靜脈電位恢復有關[16-18]。

研究發現，焦慮和抑郁與房顫復發有關[19]，并與嚴重程度有顯著相關性[20]，焦慮和抑郁可以增加患者的醫療費用和死亡率[20-21]。本研究發現陣發性房顫射頻消融術后，部分患者仍有不同程度的焦慮和抑郁，但通過延續性護理可以顯著的降低這些患者焦慮和抑郁癥狀，進而提高這些患者的健康相關生活質量。

不論患者心房顫動類型和是否行房顫射頻消融治療，根據CHA2DS2VSC評分，若男性≥2分，女性≥3分均需進行抗凝治療，若口服華法林，INR應維持在2～3。本研究中，對照組和干預組分別有12例和15例患者口服達比加群酯抗凝治療，這些患者均未發生腦卒中、腦出血和消化道出血。本研究發現，延續性護理顯著增加患者華法林達標率，降低患者出血并發癥。本研究中患者出血并發癥主要發生在高INR的患者，與這些患者未按照要求定期復查凝血功能和及時調整華法林用量有關。達比加群酯屬于新型抗凝藥，無須監測凝血功能，依從性好，出血風險低于華法林，正因為如此，指南推薦使用新型抗凝藥預防血栓，但是唯一不足就是價格比較昂貴。

本研究納入病例數較少，而且是一個單中心研究，隨訪時間較短（12個月），是否對臨床具有指導意義，需進一步擴大樣本，聯合多中心進行長期隨訪研究。