急診內鏡治療前使用特利加壓素對食管胃靜脈曲張出血的影響

陳建 卞兆連 羅蕾蕾 邵建國

急性食管胃靜脈曲張出血是失代償期肝硬化的嚴重并發癥，往往出血量大，短時間可出現休克，危及生命，這也是肝硬化失代償期患者的常見死亡原因[1]。目前急性食管胃靜脈曲張出血的急診內鏡下治療開展較為廣泛，通過急診內鏡下治療，快速地找到出血點，控制出血，能挽救一部分患者的生命，但是急診內鏡的治療也會因為患者的胃內積血多視野不佳受到一部分限制，所以在急診內鏡治療前選擇合適的藥物來控制出血，對改善預后十分關鍵[2]。

特利加壓素和奧曲肽是臨床上常用于肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的有效治療藥物，也是文獻[3]《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》所推薦使用藥物，兩種藥物均有降低門脈壓力的作用，從而達到控制出血的目的。

本研究通過比較急診內鏡治療前使用特利加壓素和奧曲肽對急性食管胃靜脈曲張出血患者的影響，評估兩種藥物的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年6月-2021年11月南通市第三人民醫院急診收治的351例急性食管胃靜脈曲張出血患者。使用特利加壓素的患者201例，使用奧曲肽的患者150例，通過藥物治療6～12 h后，其中有50例患者仍有活動性出血，予以急診內鏡下治療。納入標準：內鏡治療前使用奧曲肽或者特利加壓素；24 h內的急診內鏡治療；內鏡證實食管胃靜脈曲張出血。排除標準：急診內鏡前使用奧曲肽或者特利加壓素時間小于3 h；內鏡治療前使用三腔二囊管壓迫止血。男32例，女18例；平均年齡（55.4±9.7）歲。根據內鏡治療前不同使用藥物將其分為特利加壓素組（n=22）和奧曲肽組（n=28）。特利加壓素組男14例，女8例；平均年齡（56.8±10.0）歲。奧曲肽組男18例，女10例；平均年齡（54.3±9.5）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。活動性出血的判斷參照共識意見：嘔血黑便次數增多，嘔吐物的顏色由咖啡色轉為鮮紅色或者大便由黑色轉為鮮紅色；經過快速的輸血補液，周圍循環灌注未能有明顯改善，或者雖然暫時好轉又出現惡化；紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容持續下降，網織紅細胞持續升高[3]。

1.2 方法

兩組均給予基礎治療，包括PPI、抗生素、補液、輸血治療。

奧曲肽組：內鏡治療前給予奧曲肽。首先靜脈推注醋酸奧曲肽注射液（國藥一心制藥有限公司，國藥準字 H20041557）50 μg，繼以 50 μg/h持續靜脈泵入。特利加壓素組：內鏡治療前給予特利加壓素。首先靜脈推注注射用特利加壓素[輝凌制藥（中國）有限公司，國藥準字H20103253]2 mg，繼以250 μg/h持續靜脈泵入。兩組通過6～12 h的觀察和評估，經過藥物治療后仍存在活動性出血，給予急診內鏡治療。急診內鏡治療：術中評估胃內積血量，分別記為少量、中等量、大量3個等級，并將內鏡下的視野分為清晰、一般2個等級。內鏡檢查明確出血部位后，選擇進針點，通常無論食管曲張靜脈還是胃曲張靜脈可以發現出血點的均采用組織膠注射，胃底孤立性靜脈曲張破裂出血，根據情況必要時可采用金屬夾限流后，再行組織膠注射，若無法明確出血部位則采用組織膠注射胃曲張靜脈，聚桂醇注射食管靜脈。組織膠注射采用“高糖-組織膠-高糖”的三明治注射方法。兩組均根據內鏡下表現采用相同內鏡下治療方法。兩組內鏡治療后繼續使用特利加壓素、奧曲肽共72 h，術后5 d內觀察再出血、不良反應、血漿凝血酶原時間（PT）、腹水、腎功能情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）急診內鏡治療情況：比較兩種藥物治療后行急診內鏡治療例數。（2）出血表現：比較兩組急診內鏡下的出血表現，包括噴射樣出血、白色血栓頭伴滲血、白色血栓不伴滲血、血凝塊附著伴滲血、血凝塊附著不伴滲血、未能明確出血部位。（3）胃內積血情況及視野清晰度：比較兩組胃內積血情況，分為少量（胃內見少量血液，內鏡吸引能吸凈）、中等量（胃內血液未覆蓋全部胃底）、大量（胃內血液覆蓋胃底）3個等級。視野清晰度為清晰、一般2個等級。（4）止血成功及再出血：經過急診內鏡治療后出血停止或見組織膠從破口或者血栓處噴出則認定止血成功。比較兩組止血成功率及術后5 d內再出血。（5）相關指標：比較兩組PT下降值（急診內鏡治療前的PT和治療后5 d PT差值）、腹水加重、肌酐下降值（急診內鏡治療前的肌酐和治療后5 d肌酐差值）及不良反應發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種藥物急診內鏡治療情況比較

使用奧曲肽急診內鏡治療占比為18.7%（28/150），使用特利加壓素急診內鏡治療占比為10.9%（22/201），使用特利加壓素的患者急診內鏡下治療占比更低（χ2=4.192，P＜0.05）。

2.2 兩組出血表現比較

奧曲肽組噴射樣出血5例（17.9%），白色血栓頭伴滲血6例（21.4%），白色血栓不伴滲血6例（21.4%），血凝塊附著伴滲血4例（14.3%），血凝塊附著不伴滲血3例（10.7%），未能明確出血部位4例（14.3%）。特利加壓素組噴射樣出血2例（9.1%），白色血栓頭伴滲血5例（22.7%），白色血栓不伴滲血8例（36.4%），血凝塊附著伴滲血3例（13.6%），血凝塊附著不伴滲血3例（13.6%），未能明確出血部位1例（4.5%）。奧曲肽組噴射樣出血和滲血占比為53.6%（15/28）高于特利加壓素組的45.5%（10/22），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.325，P=0.569）。奧曲肽組出血部位未明確占比為14.3%（4/28），高于特利加壓素組的4.5%（1/22），但兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.299，P=0.254）。

2.3 兩組胃內積血情況及視野清晰度比較

特利加壓素組胃內積血情況優于奧曲肽組，清晰占比高于奧曲肽組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃內積血情況及視野清晰度比較[例（%）]

2.4 兩組止血成功及再出血比較

奧曲肽組止血成功率為96.4%（27/28），其中1例止血失敗的患者因胃腔內大量積血，未能明確出血部位，而且生命體征不穩，予以三腔二囊管壓迫后轉入ICU進一步治療，止血成功的患者中無5 d內再出血。特利加壓素組止血成功率為100%，無5 d內再出血。兩組止血成功率比較差異無統計學意義（χ2= 0.802，P= 0.371）。

2.5 兩組相關指標比較

特利加壓素組腹水加重率低于奧曲肽組，肌酐下降值大于奧曲肽組（P＜0.05）；兩組PT下降值比較差異無統計學意義（P＞0.05），特利加壓素組不良反應發生率為18.2%，奧曲肽組僅僅為3.6%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。特利加壓素通過調低滴速后癥狀可減輕，但1例無法耐受腹瀉，術后予以停用，改用奧曲肽維持后癥狀消失。

表2 兩組相關指標比較

3 討論

肝硬化失代償期的并發癥眾多，通常可出現腹水、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等，這些并發癥往往存在一定的協同性，臨床上，常常有患者因為反復的食管胃底靜脈曲張破裂出血，導致腹水增加、出現肝性腦病的情況。食管胃靜脈曲張是肝硬化失代償期的常見并發癥，其破裂出血往往是肝硬化的終末事件，是導致肝硬化患者死亡的常見原因[4-5]。

特利加壓素為加壓素的前體物質，自身無活性，在體內緩慢轉化為賴氨酸加壓素后獲得加壓素的生物活性。注射入血后，其分子中的甘氨酰基被酶催化水解而產生持續低水平的加壓素，可降低門靜脈血壓，但并不會對血壓產生明顯的改變[6]。特利加壓素和生長抑素類似物（包含奧曲肽）是目前指南推薦治療急性食管胃靜脈曲張破裂出血的有效藥物[3]。而且特利加壓素也是目前被證實能降低患者死亡率的有效藥物，這可能和其通過抑制內臟動脈（腸系膜、脾、子宮等的動脈）血管舒張，減少內臟血流量，從而降低了門脈壓力，而且能降低血漿腎素濃度，促進了腎臟供血，減少了肝腎綜合征、頑固性腹水的發生有關[7-8]。

筆者的研究發現，奧曲肽組急診內鏡治療占比為18.7%，特利加壓素組急診內鏡治療占比為10.9%。使用特利加壓素的患者需要急診內鏡下治療的概率更低（χ2=4.192，P＜0.05）。有研究表明，特利加壓素可以改善肝臟供血，而且相較于奧曲肽有更為持久地降低門脈壓力的作用[9]。通過特利加壓素和生長抑素（包括奧曲肽）的對比研究表明，特利加壓素相較于奧曲肽在出血控制、輸血量方面具有更大的優勢[10]。這些都表明對于基層醫院，特別是缺乏急診內鏡下治療技術的醫院，選擇特利加壓素作為治療藥物，可以更有效地控制出血，減少患者因出血無法控制轉院的概率。

筆者的研究也表明，特利加壓素組胃內積血情況優于奧曲肽組，清晰占比高于奧曲肽組（P＜0.05）。這可能和特利加壓素除了能降低門脈壓力，而且能增加胃腸道蠕動的特性相關。特利加壓素使用后患者胃腸道內的積血排空較快，出血停止后，大便轉黃時間較短[11]。在患者發病早期使用特利加壓素對內鏡的治療存在相當大的幫助，內鏡視野的改善也能提高內鏡止血的成功率。

筆者的研究還表明，特利加壓素組腹水加重率低于奧曲肽組，肌酐下降值大于奧曲肽組（P＜0.05），這些和特利加壓素的特性有關，目前特利加壓素除了適用于急性食管胃靜脈曲張破裂出血外，也在肝硬化肝腎綜合征、頑固性腹水中得到較為廣泛的應用，特別是對于1型肝腎綜合征（肝腎綜合征-急性腎損傷）的患者，特利加壓素已經被證實為一線治療藥物[12-13]。

筆者的研究也觀察兩種藥物的不良反應，雖然特利加壓素的不良反應發生率相較于奧曲肽更高，但兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。臨床上使用特利加壓素的不良反應更常見，但是除了惡心、腹痛、腹瀉、血壓增高，其不良反應如心肌梗死和缺血性腸病等并不常見，而且少數患者不能耐受腹瀉腹痛的情況，選擇停用后癥狀可以很快消失，大部分不良反應可以通過減慢輸注速度或者減少使用頻率得到減輕或者緩解。文獻[14-15]報告，特利加壓素的使用可能導致低鈉血癥，嚴重時可能導致低鈉性腦病的發生，所以使用特利加壓素治療期間應該動態監測患者血鈉水平，如果短時間內血鈉下降幅度較大，應需要嚴密觀察，必要時停用。

綜上所述，特利加壓素治療食管胃靜脈曲張出血，能減少內鏡治療，減少胃內積血量，改善內鏡視野，而且能夠改善腎功能，減少腹水的發生。