五行音樂(lè)+改良注射低分子肝素鈣在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的應(yīng)用＊

陳春玲 王娜 陳冬妮

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指連續(xù)發(fā)生2次及以上自然流產(chǎn)[1]。該病病機(jī)十分復(fù)雜，大量的研究表明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與血栓前狀態(tài)密切相關(guān)，而低分子肝素鈣具有顯著的抗凝、抗炎、抗血栓及免疫調(diào)節(jié)的功能，在有效抗血栓作用的同時(shí)可減少流產(chǎn)等不良妊娠反應(yīng)，目前被廣泛應(yīng)用[2]。然而長(zhǎng)時(shí)間注射低分子肝素，局部皮膚容易產(chǎn)生瘀斑、血腫、硬結(jié)，引起疼痛，造成緊張、害怕及焦躁等不良心理反應(yīng)，影響藥物的吸收及妊娠結(jié)局[3]。因此研究緩解疼痛，預(yù)防皮下血腫、瘀斑、硬結(jié)，消除患者的焦慮不良心理的方法至關(guān)重要，常規(guī)注射低分子肝素容易引起患者皮下出血、瘀斑、硬結(jié)等，造成局部皮膚疼痛，研究表明通過(guò)旋轉(zhuǎn)手法注射低分子肝素，即常規(guī)進(jìn)針后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器活塞柄，將藥物均勻、緩慢注入疏松的腹部皮下組織，避免快速推注時(shí)皮下組織過(guò)度擴(kuò)張而產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)末梢瞬時(shí)的擠壓痛和牽扯痛[4]。現(xiàn)代“中醫(yī)音樂(lè)療法”的理論基礎(chǔ)指出，五行音樂(lè)的振動(dòng)與人體內(nèi)的生理振動(dòng)吻合程度較高時(shí)就會(huì)產(chǎn)生共振和共鳴，有效緩解焦慮緊張的情志[5]。用樂(lè)如用藥，達(dá)到舒體悅心，流通氣血，宣導(dǎo)經(jīng)絡(luò)的功效。因此開(kāi)展本研究驗(yàn)證改良注射低分子肝素鈣（旋轉(zhuǎn)注射手法注射低分子肝素）+五行音樂(lè)對(duì)患者疼痛、皮下血腫、瘀斑及硬結(jié)、焦慮情緒等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年3-9月就診于中山市中醫(yī)院的120例RSA肝素鈣治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷為RSA，宮內(nèi)妊娠[6]；年齡20～45歲；孕周4～12周；經(jīng)本院婦產(chǎn)科醫(yī)生診斷為先兆流產(chǎn)需進(jìn)行低分子肝素皮下注射。排除標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)原因?yàn)槿旧w異常、感染、遺傳疾病或生殖器異常等；對(duì)藥物過(guò)敏或?qū)儆谶^(guò)敏體質(zhì)；有生殖系統(tǒng)腫瘤、心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病；治療期間未規(guī)律按要求接受治療。根據(jù)治療方法將其分為對(duì)照組、試驗(yàn)組1和試驗(yàn)組2，各40例。對(duì)照組年齡20～44歲，平均（30.23±6.47）歲；文化程度：小學(xué)及以下15例，初中15例，高中8例，大專及以上2例。試驗(yàn)組1年齡21～42歲，平均（30.05±7.42）歲；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中14例，高中8例，大專及以上2例。試驗(yàn)組2年齡25～45歲，平均（30.59±5.19）歲；文化程度：小學(xué)及以下13例，初中17例，高中7例，大專及以上3例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并接受治療。

1.2 方法

對(duì)照組：給予常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190）。常規(guī)注射法：采用低分子肝素鈣注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮膚，左手拇指和食指捏起注射部位皮膚5～6 cm成一褶皺，右手成握筆式握住低分子肝素針劑，針尖朝下，快速垂直刺入皮下，左手抽回血，左手拇指按壓低分子肝素針劑頂端，緩慢推注藥液進(jìn)入體內(nèi)，注射后即拔針，拔針后按壓5 min。

試驗(yàn)組1：給予改良注射低分子肝素鈣。采用低分子肝素鈣注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮膚，左手拇指和食指捏起注射部位皮膚5～6 cm成一褶皺，右手采用握筆式握住針劑以針尖朝下的方式快速垂直穿刺入皮下，左手放松捏起的皮膚，右手固定針?biāo)ǎ笫殖榛匮槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器活塞柄，像擰螺絲一樣，將藥物均勻、緩慢推注體內(nèi)，注射后停留10 s再拔針，拔針后按壓 5 min。

試驗(yàn)組2：給予五行音樂(lè)+改良注射低分子肝素鈣。改良注射低分子肝素鈣：采用低分子肝素鈣注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮膚，左手拇指和食指捏起注射部位皮膚5～6 cm成一褶皺，右手成握筆式握住低分子肝素針劑，針尖朝下，快速垂直進(jìn)針，左手放松捏起的皮膚，右手固定針?biāo)ǎ笫殖榛匮槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器活塞柄，像擰螺絲一樣，將藥物均勻、緩慢推注體內(nèi)，注射后停留10 s再拔針，拔針后按壓5 min。五行音樂(lè)療法：參照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)辨別分型，按五音歸五行、入五臟的原則遵循生克制化的規(guī)律辯證選樂(lè)。根據(jù)中醫(yī)辨證以徵調(diào)、角調(diào)為主，選取《紫竹調(diào)》《胡笳十八拍》進(jìn)行播放，具體做法：每天上午8：00-10：00為治療時(shí)間，患者取臥位平躺，注射前聆聽(tīng)音樂(lè)10 min，放松情志，直到注射、按壓完畢結(jié)束，循環(huán)播放音樂(lè)約20 min。

三組治療時(shí)間均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛情況：于注射治療后（干預(yù)后），比較三組疼痛情況，根據(jù)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，分別為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。（2）焦慮自評(píng)量表（self-rating anaxiety，SAS）評(píng)分：于注射治療后（干預(yù)后），比較三組SAS評(píng)分，該量表共20個(gè)項(xiàng)目，分4級(jí)評(píng)分，用于評(píng)估患者焦慮情況。50分以下為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況：于注射治療期間，觀察三組腹部注射部位血腫、瘀斑、硬結(jié)不良情況發(fā)生率。（4）凝血指標(biāo)：遵醫(yī)囑每2周定期采集凝血標(biāo)本，比較三組用藥2周后凝血指標(biāo)，包括PLT、APTT、D-D、FIB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，無(wú)序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，單向有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組疼痛情況比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組2疼痛情況最優(yōu)，試驗(yàn)組1疼痛情況次之，對(duì)照組疼痛情況最差（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組疼痛情況比較（例）

2.2 三組SAS評(píng)分比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組2 SAS評(píng)分最優(yōu)，試驗(yàn)組1 SAS評(píng)分次之，對(duì)照組SAS評(píng)分最差（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組SAS評(píng)分比較（例）

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組2的血腫、瘀斑發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 三組凝血指標(biāo)比較

用藥2周后，試驗(yàn)組2 PLT、D-D、FIB水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），APTT高于試驗(yàn)組1和對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組凝血指標(biāo)比較（±s）

表4 三組凝血指標(biāo)比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；#與試驗(yàn)組1比較，P＜0.05。

組別 PLT（×109/L） APTT（s） D-D（μg/L） FIB（g/L）對(duì)照組（n=40） 197.61±24.14 34.36±8.93 137.69±13.20 3.07±0.73試驗(yàn)組 1（n=40） 187.61±28.33 34.22±6.81 119.38±15.33 2.68±0.60試驗(yàn)組2（n=40） 171.81±16.48*# 36.75±9.14 116.67±24.14* 2.46±0.60*F值 5.077 0.820 30.214 4.183 P值 0.010 0.448 ＜0.001 0.021

3 討論

據(jù)報(bào)道注射低分子肝素出血率高達(dá)50%，出血面積可達(dá)8 cm×10 cm[7]。注射引起的硬結(jié)、瘀斑和疼痛降低患者用藥依從性[8]。而RSA患者由于擔(dān)心再次流產(chǎn)及來(lái)自各方面的壓力，導(dǎo)致其焦慮抑郁情緒較重，此外此類患者一般從妊娠開(kāi)始持續(xù)到妊娠12周必須使用肝素治療，且部分患者甚至治療到生產(chǎn)。若患者的疼痛癥狀和不良情緒未得到有效緩解，將會(huì)影響復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局，對(duì)患者的身心健康及家庭生活質(zhì)量等方面都會(huì)造成嚴(yán)重的影響[9]。

3.1 疼痛與焦慮情緒

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組2疼痛情況最優(yōu)，試驗(yàn)組1疼痛情況次之，對(duì)照組疼痛情況最差（P＜0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組 2 SAS評(píng)分最優(yōu)，試驗(yàn)組1 SAS評(píng)分次之，對(duì)照組SAS評(píng)分最差（P＜0.05）。說(shuō)明采用五行音樂(lè)+改良注射低分子肝素鈣可有效緩解RSA患者的疼痛感與焦慮情緒。RSA患者多次妊娠失敗致患者喪失信心，且還要承受來(lái)自家庭的各種壓力，其焦慮、抑郁檢出率明顯高于正常育齡期婦女，存在嚴(yán)重的心理問(wèn)題，往往對(duì)治療產(chǎn)生懈怠心理[10]。加之肝素注射治療引起的不愉快體驗(yàn)致使復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的焦慮抑郁更加嚴(yán)重，影響藥物的治療效果，因此探究一種有效緩解患者疼痛和降低患者焦慮抑郁水平的干預(yù)方法對(duì)患者的治療結(jié)局至關(guān)重要。傳統(tǒng)的緩解疼痛和焦慮抑郁情況往往采用口頭宣教的方法對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，一般包括建立良好的護(hù)患關(guān)系、與患者多溝通等方式，可在一定程度上提升患者的安全感，緩解患者的焦慮抑郁情緒，但往往存在“治標(biāo)不治本”的弊端。本研究中不僅進(jìn)行了肝素注射手法的改良還采用“音樂(lè)”療法營(yíng)造一種輕松、舒適與緩和的環(huán)境，采用改良手法注射藥物將藥物均勻、緩慢注入疏松的腹部皮下組織，避免對(duì)皮下組織的過(guò)分牽張，可減輕對(duì)神經(jīng)末梢的擠壓痛和牽扯痛[4]。五行音樂(lè)的振動(dòng)與人體內(nèi)的生理振動(dòng)吻合度極高時(shí)，可調(diào)節(jié)臟腑功能，故筆者根據(jù)中醫(yī)辨證以徵調(diào)、角調(diào)為主，例如本試驗(yàn)選取《紫竹調(diào)》《胡笳十八拍》進(jìn)行播放，進(jìn)而有效改善患者的睡眠和緩解患者的抑郁情志[5]。

3.2 凝血指標(biāo)及不良反應(yīng)情況

RSA患者往往存在凝血功能異常，存在血栓前狀態(tài)，有效地治療患者的血栓前狀態(tài)，改善患者的凝血功能，利于患者保胎，預(yù)防再次流產(chǎn)[11]。氣與血之間有著密切的關(guān)系，在病理情況下，氣病必及血，血病亦及氣，尤以氣病及血為多見(jiàn)[12]。氣血失調(diào)則會(huì)出現(xiàn)氣滯血瘀、氣不攝血、氣隨血脫、氣血兩虛、氣血失和和不榮經(jīng)脈等，臨床上表現(xiàn)為瘀斑、出血及硬結(jié)等癥狀。PLT、APTT、FIB及D-D等為反映患者凝血功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組2的血腫、瘀斑發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），可能是因?yàn)槲逍幸魳?lè)可利用其聲波與患者的五臟六腑產(chǎn)生共鳴，發(fā)揮其驅(qū)邪扶正、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和臟腑功能、調(diào)節(jié)情志、推行氣血的作用[13]。用藥2周后，試驗(yàn)組2 APTT高于試驗(yàn)組1和對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組 2 PLT、D-D、FIB水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明五行音樂(lè)+改良注射低分子肝素鈣可以改善患者的凝血相關(guān)指標(biāo)，可能與五行音樂(lè)可推行氣血的作用有關(guān)。

綜上所述，五行音樂(lè)+改良注射低分子肝素鈣可有效地改善RSA患者凝血功能，減輕疼痛，改善焦慮，降低血腫、瘀斑發(fā)生率，在一定程度上值得在臨床推廣。