重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練對腦癱患兒運動功能的影響研究

吳雙嬌

小兒腦癱在臨床疾病中較為常見，是兒童出生前及出生后1個月出現進行性腦損傷綜合征，相關研究顯示在我國小兒腦癱發病率為1.5%～5.0%，患兒主要的臨床表現為姿勢異常、運動功能障礙[1]。目前臨床中腦癱患兒主要通過行為規范及綜合康復訓練進行治療，能有效地改善患兒臨床癥狀，僅通過單純康復治療對患兒運動功能干預效果不明顯[2]。經顱磁刺激是指對同一個部位進行相同強度刺激，通過磁脈對大腦進行沖刺，對其重復、連續規律刺激，發揮累積效應，增加神經元的興奮性，對皮質興奮性具有調節作用，有助于重建皮質功能區[3-4]。有研究指出，康復訓練能使腦癱患兒的運動能力得到明顯的改善作用，但是在腦組織循環代謝方面的相關研究較少[5]，目前臨床中關于腦癱治療無根治方法。本文旨在研究重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練對腦癱患兒運動功能的影響，為臨床推廣應用提供數據參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在福建省福州兒童醫院就診的腦癱患兒102例，男52例，女50例；年齡 0.5～6.0歲，身高 0.60～1.20 m，體重8～20 kg。納入標準：所有患兒均符合文獻[6]《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分》中關于腦癱的診斷標準；發育商在發育階段患兒；無認知障礙，能理解護理人員簡單指令執行。排除標準：合并顱內感染、顱內腫瘤；合并心肺、肝腎等重要器官損傷；合并癲癇、聽力障礙；合并傳染病。按照抽簽法隨機將患者分為對照組和聯合組，各51例。對照組，男27例，女24例；平均年齡（3.09±1.40）歲；平均身高（0.92±0.11）m；平均體重（13.48±2.30）kg。聯合組，男25例，女26例；平均年齡（3.06±1.42）歲；平均身高（0.94±0.10）m；平均體重（13.42±2.21）kg。兩組性別比例、平均年齡、平均身高、平均體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予系統康復訓練：按摩、運動、針灸、語言、藥物等治療，家庭訓練、特殊教育。聯合組在對照組基礎上給予重復經顱磁刺激治療，采用快速磁刺激器（生產廠家：南京百邦醫療器械有限公司，型號：Magstim Rapid2）干預，患兒選擇坐位，雙側運動皮層進行“8”字線圈刺激，通過對患兒上肢拇短展肌位置進行利用來誘發電位記錄，每10次刺激有5次以上機會導致對側拇短展肌≥50 μV，導致此反應最小刺激強度為運動閾值，其頻率為5 Hz，刺激強度為運動閾值的90%，持續時間為2 s，患兒在每天8：00-10：00進行干預。兩組均連續干預4周，每周干預5次。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組治療前后運動功能評分、腦血流循環相關指標、多巴胺（dopamine，DA）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）及 5- 羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平，痙攣程度及治療效果。

1.3.1 運動功能 采用粗大運動功能評估量表（GMFM）對兩組治療前后運動功能進行評估，該量表涵蓋88項內容，包括5個方面，總分0～264分，評分越高功能越好。采用精細運動能力評估量表（FMFM）對兩組治療前后精細運動情況進行評估，包括5方面，該量表涵蓋61項內容，總分為0～183分，評分越高功能越好。

1.3.2 腦血流循環相關指標 采用經頭顱多普勒超聲（德國EME公司）對兩組治療前后血管搏動指數（PI）及大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）平均血流速度進行檢測。

1.3.3 DA、NE、5-HT水平 抽取兩組治療前（入院當天）、治療后（治療4周后）空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測：微孔板和反應孔中加入100 μl稀釋好的標準品，零孔只加樣品稀釋液的第一孔，混合均勻，在36 ℃的環境下靜置95 min，甩去孔內液體，吸干水分；各個孔中加入0.1 ml的抗體，在36 ℃的環境下靜置65 min，底物四甲基聯苯胺（TMS）不加入空白孔內；丟棄孔內液體，每孔中加滿 0.01 MPBS，進行 1～2 min 的浸泡，丟棄孔內液體，甩干水分；90 μl TMS分表加入各個孔中，10～25 min 的避光處理；并將 90 μl TMS 終止液加入各個孔內，由藍色轉變成黃色。在波長450 nm處分析DA、NE、5-HT水平。

1.3.4 痙攣程度、治療效果 采用Ashworth量表[7]評估兩組痙攣程度，選擇患兒雙側小腿三頭肌來完成，0級表示患兒肌張力未出現增加；1級表示患兒肌張力有小幅度的增加，患肢在活動時無輕微阻力；2級表示患兒肌張力增加明顯，患肢在被動活動時有阻力，不影響活動；3級表示患兒肌張力有大幅度增加，在被動活動時有阻力，不能順利完成活動。治療效果分為顯效、有效和無效，顯效：FMFM、GMFM評分增加＞20%；有效：FMFM、GMFM評分增加1%～20%；無效：各項評分無提高，臨床癥狀未見改善。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 運動功能

兩組治療前FMFM、GMFM評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；聯合組治療后FMFM、GMFM評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后運動功能評分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后運動功能評分比較[分，（±s）]

組別 FMFM評分GMFM評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=51） 127.75±15.51 138.35±10.15 150.51±20.14 169.15±24.42聯合組（n=51） 128.12±15.22 149.95±18.89 149.30±20.42 183.36±28.87 t值 0.122 3.863 0.301 2.684 P值 0.903 0.001 0.764 0.009

2.2 腦血流循環相關指標

兩組治療前腦血流循環相關指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，聯合組治療后PI降低，ACA、MAC、PCA平均血流速度均升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腦血流循環相關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后腦血流循環相關指標比較（±s）

組別 PI ACA平均血流速度（cm/s）MCA平均血流速度（cm/s）PCA平均血流速度（cm/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=51） 1.89±0.30 1.23±0.24 34.45±5.40 37.47±7.12 40.03±7.40 50.11±8.85 36.76±7.03 40.14±7.78聯合組（n=51） 1.87±0.33 0.89±0.20 33.85±5.70 46.86±7.78 41.75±7.30 59.89±10.12 36.46±7.52 49.16±7.01 t值 0.320 7.772 0.546 6.358 1.182 5.195 0.208 6.151 P值 0.749 0.001 0.586 0.001 0.240 0.001 0.836 0.001

2.3 DA、NE、5-HT

兩組治療前DA、NE、5-HT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，聯合組治療后DA、NE、5-HT水平均升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后DA、NE、5-HT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后DA、NE、5-HT水平比較（±s）

組別 DA（ng/ml）NE（ng/L）5-HT（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=51） 108.62±16.30 147.15±17.12 57.20±7.75 83.17±11.13 138.85±21.02 171.85±20.44聯合組（n=51） 108.24±16.14 192.25±22.70 57.23±7.40 98.12±11.70 138.50±21.33 210.17±25.13 t值 0.118 11.330 0.020 6.612 0.083 8.448 P值 0.906 0.001 0.984 0.001 0.934 0.001

2.4 痙攣程度

兩組治療前痙攣程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組治療后痙攣程度輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組痙攣程度比較[例（%）]

2.5 治療效果

與對照組相比，聯合組治療總有效率較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療效果比較[例（%）]

3 討論

腦癱屬于一種神經系統疾病，對新生兒的身體健康產生嚴重的影響，引起腦癱的因素有很多，引起患兒神經元數量降低，皮質出現一定程度的萎縮情況，患兒出現肌張力、語言及肢體運動等方面的功能產生障礙，大部分患兒會伴隨智力降低、癲癇發作等臨床癥狀，給患兒家庭帶來較大的經濟壓力[8-9]。

臨床對腦癱的治療，其中較為常用的手段為康復訓練，由專業的治療師通過針對性的誘導、神經發育等手段，有助于患兒平衡反應及運動發育得到改善，通過幫助患兒翻身、行走、抬頭等動作，能明顯地提高患兒的生活質量[10-11]。電刺激主要通過電流來對疾病進行治療的，頭部主要是采用仿真生物電流對患者腦組織進行刺激，能有效地提高患者腦組織[12]。王黎帆等[13]研究指出，患兒自身的骨骼出現畸形狀態，抑或是自身肌肉出現攣縮狀態，是造成腦癱患兒在行走方面出現障礙的主要原因，會導致運動異常，對患兒的正常生活產生嚴重的影響。在本研究中，重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練能明顯提高腦癱患兒粗大、精細運動，從而促進患兒運動功能提高。分析原因：重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練通過作用于患兒運動皮層及皮層下運動纖維，提高神經元的可塑性，從而改善腦癱患兒運動功能的作用。沈開慧等[14]研究也指出，超低頻經顱磁刺激聯合康復訓練能提高腦癱患兒運動功能與本文研究結果保持一致。

經顱磁刺激因其可以對患兒腦部組織實現深部刺激，體現無痛、無創等優勢，在臨床各種神經系統疾病治療中作用效果顯著。相關研究指出，大部分的患兒常常伴隨顱內動脈血流動力學異常，其腦部血供與健康兒童相比存在較大的差異[15]。采用常規康復訓練對腦部血改善效果不明顯，在此基礎上結合針刺治療，能有效地改善患兒腦部血流學，對大腦供血障礙有明顯的減輕效果，從而促進大腦的正常發育[16-17]。本研究結果中，重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練能改善腦癱患兒腦血流循環相關指標，緩解其供血不足的情況，從而能夠有效地促進血液流動的速度，能夠明顯改善患兒腦部的血液灌流量的作用，促進患兒腦損傷修復。DA、NE、5-HT屬于一類單胺類神經遞質，DA能夠有效地參與患兒的腦部神經及情緒活動，NE通過調控神經突觸傳遞作用，能加強信息傳遞，對干擾信息起到一定的抑制作用，對學習、記憶力有一定的影響[18-19]。Ng等[20]研究指出，患兒神經再生障礙主要是因為單胺類神經遞質水平降低而引起的，同時還會提高神經毒性，從而影響患兒腦部發育。本文結果中，重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練能改善患兒單胺類神經遞質水平，提高腦功能。

在腦癱患兒中，有60%以上的患兒為痙攣型腦癱患兒，患兒主要的臨床表現是下肢肌肉腰大肌、內收肌、股直肌等痙攣，當患兒處于運動狀態，痙攣會對患兒的運動產生干擾，對其肌肉生長產生嚴重影響，嚴重的會影響患兒骨骼畸形，軟組織肌肉產生攣縮[21-22]。本文研究中，該聯合方案能夠對患兒自身痙攣情況進行較好地改善，從而改善患兒臨床癥狀。分析原因：本文研究采用“8”字形絕緣線圈，繼發電流能促進神經細胞去極化，產生興奮，采用該聯合方案能夠對患兒機體運動皮層的興奮性進行顯著增強，能明顯提高皮質脊髓束能力，抑制痙攣。本文數據證實，重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練能提高腦癱患兒治療效果，促進患兒早日恢復。

綜上所述，重復經顱磁刺激聯合系統康復訓練能提高腦癱患兒運動能力，能夠有效改善患兒腦血流循環和腦功能，起到痙攣得到緩解的作用，具有顯著的治療效果，在臨床治療中可以推廣應用。