LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效

林煒

（福建醫科大學附屬協和醫院手術室 福州 350001）

肝硬化是臨床常見的一種慢性進行性肝病，發病率較高，占全部肝病住院患者總數的50%～55%，嚴重危害人類健康[1]。肝硬化患者肝組織出現不同程度的肝纖維化，嚴重損傷肝功能，隨著病情進展可出現門靜脈高壓，而門靜脈高壓會造成門靜脈血流動力學異常，誘發食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），這也是導致肝硬化死亡的重要原因之一[2～3]。目前，外科手術是肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的主要治療方式，而腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術（LSED）是常用術式之一，具有創傷小、恢復快等優點，應用較為廣泛[4～5]。但LSED術存在殘留曲張靜脈易誘發再出血的風險，影響患者預后[6]。本研究回顧性分析了63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，探討LSED術聯合胃鏡治療對患者相關臨床指標、肝功能、門靜脈相關指標等的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年6月收治的63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，按照是否使用胃鏡治療分為兩組。對照組31例，男18例，女13例；年齡36～66歲，平均（53.18±4.67）歲；Child-Pugh肝功能分級，A級、B級分別為12、19例；靜脈曲張嚴重程度，中度、重度分別為20、11例。研究組32例，男20例，女12例；年齡34～67歲，平均（52.76±4.38）歲；Child-Pugh肝功能分級，A級、B級分別為10、22例；靜脈曲張嚴重程度，中度、重度分別為24、8例。兩組年齡、Child-Pugh肝功能分級、靜脈曲張嚴重程度及性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經福建醫科大學附屬協和醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：符合肝硬化門靜脈高壓EGVB診斷標準[7]；臨床資料完整；年齡30～70歲；Child-Pugh肝功能分級為A級、B級。（2）排除標準：因胃潰瘍、息肉、胃癌等導致的出血；合并惡性腫瘤；合并嚴重心肺等功能異常；妊娠及哺乳期婦女；有腹部手術史。

1.3 治療方法 對照組采用LSED術治療。氣管插管全麻，選擇頭高腳低右側斜臥位，在臍下作一長度約為10 mm的切口，建立氣腹，于臍下以10 mm Trocar穿刺作為A孔（觀察孔），仔細探查肝硬化、脾臟及周圍組織關系等情況。于右鎖骨中線和臍水平線分別放置12 mm、5 mm Trocar穿刺作為B、C孔，在左腋前線和脾臟下緣交界處放置5 mm Trocar穿刺作為D孔，若脾臟較大選擇右鎖骨中線和肋下緣3 mm處放置5 mm Trocar穿刺作為E孔。抬起脾臟，以B、C孔為主操作孔，D、E孔為副操作孔，離斷脾胃韌帶中下段和胃結腸韌帶左半側，將小網膜囊打開，結扎脾動脈，切斷脾胃、脾腎等韌帶，拖出脾臟，分離脾門血管，使用腹腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂，完整切除脾臟，徹底止血，并自胃角向上將冠狀靜脈食管支和高位食管支離斷。研究組采用LSED術聯合胃鏡治療，胃鏡治療包括胃鏡下食管曲張靜脈治療和胃鏡下胃底曲張靜脈治療。胃鏡下食管曲張靜脈治療：根據曲張靜脈直徑選擇治療方法，對于直徑≥10 mm，采用硬化劑治療，每點注射3～10 ml；直徑＜10 mm采用套扎器于食管下端套扎治療。胃鏡下胃底曲張靜脈治療：充分暴露胃底，對于胃腎分流，使用鈦夾將血液流入道夾閉，注射針刺入血管，依次推注4～6 ml聚桂醇注射液（國藥準字H20080445）、1～2 ml組織膠、4～6 ml聚桂醇注射液，退針，其余需要注射部位重復以上操作。在胃鏡治療1～2周后行LSED術治療，LSED術操作與對照組一致。

1.4 觀察指標（1）臨床指標。記錄兩組止血成功率，止血、腹痛消失、惡心消失及住院時間。（2）肝功能。分別采集兩組術前、術后3個月空腹靜脈血4ml，離心取血清，采用全自動生化分析儀檢測天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）水平。（3）門靜脈指標。采用彩色多普勒超聲診斷儀對兩組術前、術后3個月門靜脈內徑、門靜脈壓、血流速度進行檢測。（4）并發癥發生情況。記錄兩組腹水、切口感染、肝性腦病等發生情況。（5）再出血發生情況。記錄兩組術后6個月再出血發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計量資料（止血時間、腹痛消失時間、住院時間和血清AST、ALT、TBil水平及門靜脈相關指標等）以（±s），行t檢驗；計數資料（止血成功率、再出血率）用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 研究組止血成功率高于對照組，止血時間、腹痛消失時間、惡心消失時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 n 止血效果[例（%）]止血成功 止血失敗 止血時間（h） 腹痛消失時間（d） 惡心消失時間（d） 住院時間（d）對照組研究組t/χ2 P 31 32 22（70.97）30（93.75）5.671 0.017 9（29.03）2（6.25）35.43±4.69 27.57±3.06 7.903 0.000 3.98±1.59 2.87±1.32 2.932 0.005 5.26±1.67 4.21±1.47 2.651 0.010 17.59±2.24 15.24±2.03 4.366 0.000

2.2 兩組肝功能比較 兩組術前血清AST、ALT、TBil水平無顯著性差異（P＞0.05）；術后3個月兩組血清AST、ALT、TBil水平較術前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能比較（±s）

表2 兩組肝功能比較（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

TBil（μmol/L）術前 術后3個月對照組研究組組別 n AST（U/L）術前 術后3個月ALT（U/L）術前 術后3個月31 32 t P 72.64±5.23 71.49±5.38 0.860 0.393 62.39±5.05*49.57±5.11*10.013 0.000 68.83±5.65 68.24±6.02 0.401 0.690 59.42±4.72*45.69±4.51*11.807 0.000 35.64±3.11 35.22±3.03 0.543 0.589 27.45±2.75*22.57±2.43*7.470 0.000

2.3 兩組門靜脈相關指標比較 術前兩組門靜脈相關指標比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后3個月兩組門靜脈內徑、門靜脈壓及血流速度均較術前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組門靜脈相關指標比較（±s）

表3 兩組門靜脈相關指標比較（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

血流速度（cm/s）術前 術后3個月對照組研究組組別 n 門靜脈內徑（mm）術前 術后3個月門靜脈壓（mm Hg）術前 術后3個月31 32 t P 15.23±0.88 15.12±0.84 0.508 0.614 14.19±0.72*13.21±0.67*5.595 0.000 31.26±2.06 31.64±2.15 0.716 0.477 27.45±1.94*23.58±1.72*8.385 0.000 21.53±2.15 21.17±2.07 0.677 0.501 18.57±1.96*16.51±1.72*4.438 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.5 兩組再出血率比較 術后6個月，對照組出現8例再出血，再出血率為25.81%（8/31）；研究組出現1例再出血，再出血率為3.12%（1/32）。研究組再出血率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.893，P=0.027）。

3 討論

肝硬化是各種慢性肝損傷的終末階段，是由于不同原因導致肝細胞廣泛性壞死，纖維結締組織大量增生，損傷肝臟結構及血液供應，其中門靜脈高壓及肝功能異常是該病主要特征[8～11]。門靜脈高壓容易誘發EVGB，而EVGB是肝硬化患者常見并發之一，進展快且不易控制，也是導致肝硬化患者死亡的重要原因[12～13]。雖然有部分EVGB患者出血可自行停止，但再出血率較高，甚至導致患者死亡。因此，積極控制出血，對于降低肝硬化門靜脈高壓EGVB死亡率具有重要意義。現階段，肝硬化門靜脈高壓EGVB的治療方法不多，而內科保守治療效果一般。盡管開腹脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的療效確切，但創傷大，不僅延長恢復時間，且有增加門靜脈血栓形成的風險[14～15]。因此，選擇何種手術治療肝硬化門靜脈高壓EGVB是臨床研究的熱點。

本研究采用LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，結果顯示，研究組止血成功率較對照組高，而止血、腹痛消失、惡心消失及住院時間較對照組短，術后血清AST、ALT、TBil水平較對照組低，再出血率較對照組低（P＜0.05），提示LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低再出血率，促進患者恢復。分析原因為：胃鏡下注射組織膠、硬化劑具有創傷小、恢復快等優點，容易為患者所接受。注射硬化劑，通過靜脈壁產生化學性炎癥、內膜受損、周圍黏膜凝固性壞死、官腔血栓形成等途徑，閉塞曲張靜脈。注射組織膠，在和血液接觸后可迅速聚合固化，發揮止血作用，而采用依次推注聚桂醇注射液、組織膠、聚桂醇注射液的方式可進一步增加局部硬化劑濃度，加快凝血速度，可同時閉塞多條靜脈。但胃鏡下注射組織膠、硬化劑后仍存在部分血管交通支，導致靜脈曲張復發。而LSED術可有效解決上述問題，進一步提升止血效果。同時LSED術利用腹腔鏡可放大手術視野，便于手術操作，有利于明確曲張血管位置，同時也可降低手術創傷，促進術后恢復。

臨床發現，肝硬化門靜脈高壓的主要發生原因與門靜脈系統血流動力學紊亂有關，這種血流動力學紊亂主要表現為門靜脈系統血流量增大，同時也是導致EGVB的主要原因。因此，改善肝硬化門靜脈高壓EGVB患者血流動力學，降低門靜脈壓力及血流量，對于控制病情，促進恢復意義重大。本研究結果顯示，兩組術后3個月門靜脈內徑、門靜脈壓及血流速度均顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），表明LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的機制可能與改善門靜脈系統血流動力學紊亂有關。另外，本研究發現，兩組并發癥發生率無顯著性差異（P＞0.05），提示LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，不會增加并發癥，安全性較好。但由于本研究為單中心、小樣本量回顧性分析研究，所得結果可能有偏倚，且未對LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的遠期療效及安全性進行評估，今后臨床可擴大規模、延長觀察時間進行深入探討。

綜上所述，LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低門靜脈壓力及門靜脈血流速度，降低再出血率，且不會增加并發癥發生率。