腹橫筋膜平面阻滯在開放疝手術中的應用

劉奕君 高培松 陳遠

（江蘇省靖江市中醫院麻醉科 靖江 214500）

疝是指人體內器官或器官當中解剖部位通過先天或后天形成的孔隙、缺損或薄弱點進入到其他部位[1～2]。該病可出現在腦部、腹部以及胸部，臨床以腹部最為常見[3]。腹外疝發病類型多為腹股溝疝，占發病總數的90%～95%。腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝區的病變位置凸起于體表形成的腫塊。若不能及時得到治療，可能導致腸梗阻的發生，嚴重者甚至會出現穿孔、腸壞死，甚至死亡[4～5]。對于疝的治療多以手術治療。臨床多采用開放式無張力疝修復手術，但術后會引起患者劇烈疼痛，因此需在手術過程中對患者進行局部麻醉，該手術疼痛小，且復發率低[6～7]。術中麻醉方法較多，如硬膜外靜脈自控鎮痛、局部麻醉、神經阻滯等。其中神經阻滯在圍術期鎮痛效果較好[8]。因此，本研究探討腹橫筋膜平面阻滯在開放疝手術中的應用。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取靖江市中醫院2019年11月至2021年7收治的46例疝氣患者，根據住院編號隨機分成對照組與觀察組，各23例，所有患者均為男性。對照組年齡45～60歲，平均年齡（45.28±4.23）歲；體質量48～72 kg，平均體質量（55.22±10.33）kg；小學文化2例，初中文化8例，高中文化8例，大專/本科文化5例；斜疝18例，直疝3例，復合疝2例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級情況：Ⅰ級11例，Ⅱ級12例。觀察組年齡46～62歲，平均年齡（44.75±4.11）歲；體質量49～73 kg，平均體質量（55.35±10.21）kg；小學文化3例，初中文化9例，高中文化7例，大專/本科文化4例；斜疝19例，直疝1例，復合疝3例；ASA分級情況：Ⅰ級10例，Ⅱ級13例。兩組患者資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：臨床診斷為疝氣并接受開放疝手術；意識清晰、有溝通能力。排除標準：病歷資料不全；溝通障礙；對本研究藥物過敏；嚴重心、肺疾病；凝血功能障礙；長期服用鎮痛類藥物；脊柱畸形。患者對本研究知情并自愿簽署同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者進入手術室后，持續監測心電圖、脈搏、血氧飽和度以及無創血壓。取患者右上肢開放淺靜脈通路進行留置針操作，給予乳酸鈉林格注射液（國藥準字H32021243）進行靜脈滴注，給予面罩吸氧，氧流量3～5 L/min，術前靜脈給予咪達唑侖（國藥準字H10980026）2 mg，兩組患者均采用注射用鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20050325）進行神經阻滯，由經驗豐富的臨床麻醉醫生操作實施。對照組采用髂腹股溝髂腹下神經阻滯進行麻醉。方法如下：取仰臥位，患側抬高，找到髂前上棘并在其內側與上方2 cm位置分別做標記，超聲高頻線陣探頭一端置于此處，另一端指向肚臍，將探頭上下移動至可清晰觀察到腹橫平面三層肌肉結構（腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌），分辨出行走在腹內斜肌和腹橫肌之間的旋髂深動脈，此處即為目標靶點，由內向外進針，注入0.5%的羅哌卡因20 ml，完成髂腹股溝髂腹下神經阻滯。觀察組采用腹橫筋膜平面阻滯（Transversalis Fascia Plane Block,TFP）進行麻醉。具體操作方法如下：取側臥位，鋪消毒鋪巾，超聲低頻探頭垂直于脊柱放置于髂嵴和肋下緣之間的腋前線位置，找到腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌三層組織，探頭緩慢向后移動，追蹤腹橫肌，腹橫肌末端逐漸變細形成錐形尾端，目標靶點即在錐形尾端的腹橫肌深筋膜深面，由前向后進針，穿透深筋膜后注入0.5%的羅哌卡因20 ml，完成TFP阻滯。兩組患者均術中靜脈泵注少量丙泊酚（國藥準字H20084457）和注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143315），以不影響病人呼吸，且能維持病人在鎮靜狀態為適宜。術后返回病房后視病人情況決定是否追加鎮痛藥物[地佐辛注射液（國藥準字H20227055）5～10 mg+0.9%氯化鈉注射液（國藥準字H20044337）100 ml]，視覺模擬評分（VAS）為2分以下不予處理。追蹤觀察48 h。

1.3 觀察指標（1）兩組患者手術指標、麻醉時間、手術時間以及術中出血量。（2）兩組患者鎮痛藥使用情況，主要觀察指標：瑞芬太尼總使用量、首次追加鎮痛藥時間、48 h內追加地佐辛總量。（3）兩組患者術后各時段鎮痛效果，于術后2 h、6 h、12 h以及24h，采用VAS[9]評價患者鎮痛效果，總分10分，分數與疼痛程度成正比。（4）兩組患者麻醉期間各階段血糖（Glu）、皮質醇（Cor）以及腎上腺素狀況。取5 ml患者靜脈血，測定Glu水平運用葡萄糖氧化酶法，測定Cor水平采用電化學發光法，測定腎上腺素采用放射性免疫法。（5）兩組患者首次離床活動時間、首次肛門排氣時間以及術后住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行處理，計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比 兩組患者麻醉時間，手術時間以及術中出血量對比無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

術中出血量（ml）觀察組對照組組別 n 麻醉時間（min）手術時間（min）23 23 t P 121.12±19.37 120.38±18.21 0.133 0.894 96.24±10.27 95.44±11.01 0.255 0.800 63.28±12.35 62.22±11.25 0.304 0.762

2.2 兩組鎮痛藥使用情況對比 觀察組瑞芬太尼總使用量、48 h內追加地佐辛總量低于對照組，首次追加鎮痛藥時間長于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮痛藥使用情況對比（±s）

表2 兩組鎮痛藥使用情況對比（±s）

48 h內追加地佐辛總量（mg）觀察組對照組組別 n 瑞芬太尼總使用量（μg）首次追加鎮痛藥時間（h）23 23 t P 101.16±9.09 131.18±9.21 11.126 0.000 9.76±2.76 6.46±1.26 5.216 0.000 5.83±3.73 8.31±3.31 2.385 0.021

2.3 兩組術后各時段鎮痛效果對比 術后，觀察組各時間段VAS評分較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后各時段鎮痛效果對比（分，±s）

表3 兩組術后各時段鎮痛效果對比（分，±s）

組別 n 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h觀察組對照組23 23 t P 1.86±0.12 2.13±0.45 2.780 0.008 2.04±0.25 2.79±0.24 10.379 0.000 1.12±0.14 2.43±0.11 35.286 0.000 0.81±0.17 1.51±0.21 12.425 0.000

2.4 兩組麻醉期間各階段Glu、Cor以及腎上腺素水平變化情況對比 麻醉前與麻醉后5 min時，兩組患者腎上腺素與血清Cor水平變化無顯著差異（P＞0.05）。麻醉后5 min、麻醉后30 min以及術后10 min，兩組患者腎上腺素以及血清Glu、Cor水平高于麻醉前，且觀察組血清Glu水平低于對照組。麻醉后30 min以及術后10 min觀察組腎上腺素與血清Cor水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉期間各階段血糖、皮質醇以及腎上腺素水平變化情況對比（ng/L，±s）

表4 兩組麻醉期間各階段血糖、皮質醇以及腎上腺素水平變化情況對比（ng/L，±s）

Glu麻醉前 麻醉后5 min麻醉后30 min 術后10 min觀察組對照組組別 n 腎上腺素麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術后10 min 23 23 t P 184.26±19.22 184.37±18.75 0.020 0.984 219.51±15.71 217.364±12.52 0.512 0.611 236.72±16.53 252.35±18.26 3.043 0.004 253.33±19.11 271.54±15.28 3.569 0.001 5.38±0.52 5.27±0.45 0.767 0.447 5.66±0.67 6.04±0.53 2.133 0.039 6.71±0.79 7.53±0.66 3.820 0.000 8.31±0.81 9.57±0.76 5.440 0.000組別 n Cor麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術后10 min觀察組對照組23 23 t P 116.13±10.22 115.87±10.31 0.086 0.932 122.36±8.72 121.14±9.63 0.450 0.655 129.74±11.69 137.52±12.61 2.170 0.035 134.21±10.71 144.27±14.66 2.657 0.011

2.5 兩組患者首次離床活動時間、首次肛門排氣時間以及術后住院時間對比 觀察組患者首次離床活動時間、首次肛門排氣時間以及術后住院時間均較對照組短（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者離床活動時間、肛門排氣時間、住院時間對比（±s）

表5 兩組患者離床活動時間、肛門排氣時間、住院時間對比（±s）

術后住院時間（d）觀察組對照組組別 n 首次離床活動時間（h）首次肛門排氣時間（h）23 23 t P 4.45±1.78 10.74±3.87 7.082 0.000 3.23±1.58 9.37±2.65 9.544 0.000 1.42±0.52 3.15±0.47 11.837 0.000

3 討論

大多數的疝發生在人體內長期存在的薄弱部位。隨著年齡的增長，薄弱部位逐步變薄。若人體自身受到創傷、舉重物或用力不當，本身薄弱的部位就會加重疝的發生[10]。該病可發生在任何人身上，但男性居多。疝的種類有很多，如股疝、白線疝、切口疝、腹股溝疝等。其中腹股溝疝的發病率占總發病率的90%以上，疝的發生嚴重影響患者的身體健康[11～12]。因疝囊內的網膜或腸管會出現炎癥腫脹，使疝無法回納，導致疝嵌頓，從而出現腸壞死、腸梗阻等危險情況發生[13]。治療疝的方法可分為保守治療與手術治療，但多采用手術進行治療。手術過程中，患者會出現強烈的疼痛感，因此在圍術期采用有效的鎮痛藥物對患者自身體感以及術后恢復至關重要[14]。目前臨床上鎮痛方法較多，但在多次應用中發現，神經阻滯在疝的手術當中效果最為明顯[15]。因此，本研究通過與髂腹股溝髂腹下神經阻滯的對比，探討腹橫筋膜平面阻滯在開放疝手術中的應用。

本研究結果顯示，兩組患者麻醉時間，手術時間以及術中出血量對比無顯著差異（P＞0.05）；觀察組瑞芬太尼總使用量、48 h內追加地佐辛總量低于對照組，首次追加鎮痛藥時間長于對照組（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組術后各時間段VAS評分更低（P＜0.05），由此證明TFP在開放疝手術中鎮痛效果明顯。分析認為，髂腹股溝和髂腹下神經在髂嵴前方這個位置的走行個體之間差異比較大，而TFP阻滯的目標是位于腹橫肌深筋膜和腹橫筋膜之間的L1神經分支：髂腹股溝和髂腹下神經，此處神經位于L1神經的近端，解剖位置相對固定，麻醉作用起效快，效果也更確切。脊神經前支支配著人體前側的腹壁肌肉、皮膚以及其他相關的感覺神經。本研究結果還顯示，麻醉前與麻醉后5 min時，兩組患者腎上腺素與血清Cor水平變化無顯著差異（P＞0.05）。麻醉后5 min、麻醉后30 min以及術后10 min，兩組患者腎上腺素以及血清Glu、Cor水平高于麻醉前，且觀察組血清Glu水平低于對照組。麻醉后30 min以及術后10 min觀察組腎上腺素與血清Cor水平低于對照組（P＜0.05）；由此證明，兩種不同的神經阻滯方式均不能完全抑制機體的應激反應，但相對來說，TFP在開放疝手術中應激反應較低。與對照組相比，觀察組患者首次離床活動時間、首次肛門排氣時間以及術后住院時間均縮短（P＜0.05）。由此證明，TFP在開放疝手術中可加快患者身體恢復，縮短住院時間。

綜上所述，在開放疝手術過程當中，采用腹橫筋膜平面阻滯可明顯起到鎮痛效果，降低應激反應，縮短術后恢復及住院時間，可臨床應用。