關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者的臨床效果分析＊

魏子健 覃健 陳思春 耿大偉 袁堂波 陳金偉 董加純 沈遜 江龍海

脛骨平臺骨折一般伴有韌帶損傷，若治療不及時，有可能導致膝關節僵硬、創傷性關節炎等癥狀，對患者的生活質量產生嚴重的影響[1]。低能量脛骨平臺骨折通常指SchatzkerⅠ～Ⅲ型，一般伴有交叉韌帶損傷[2]。臨床上治療此骨折一般采用切開復位內固定術，但該術存在切口創傷大、關節復位不理想等劣勢，不利于患者術后的骨折愈合[3-4]。相關研究報道指出，微創經皮鋼板內固定術對于骨折患者呈現創傷小、病情恢復快等優點，關節鏡用于治療脛骨平臺骨折成為醫學界進步的趨勢[5-6]。本研究將分析關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定應用于低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2021年2月南京醫科大學附屬逸夫醫院收治60例的脛骨平臺骨折伴交叉韌帶損傷患者，納入標準：（1）符合文獻[7]《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》中脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的診斷標準；（2）醫學影像檢查確診為Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）既往陳舊性骨折（損傷＞3周）；（2）傷前肢體曾有韌帶手術等疾病存在關節功能障礙；（3）伴精神相關疾病。按手術方式不同分為研究組（n=29）和對照組（n=31）。其中研究組男16例，女13例；年齡26～58歲，平均（39.84±8.16）歲；骨折Schatzker分類：Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例；損傷分類：交叉韌帶11例，內側副韌帶7例，外側副韌帶11例；受傷原因：摔傷5例，交通事故10例，重物砸傷6例，高處墜落受傷8例。對照組男14例，女17例；年齡27～60歲，平均（40.15±8.23）歲；骨折Schatzker分類：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例；損傷分類：交叉韌帶11例，內側副韌帶12例，外側副韌帶8例；受傷原因：摔傷8例，交通事故9例，重物砸傷5例，高處墜落受傷9例。兩組性別、年齡、骨折類型，受傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究通過本院的醫院倫理委員會的允許。

1.2 方法

兩組住院后采取常規性檢測，給予局部冰敷祛腫、固定傷肢、止痛藥止痛等常規治療。

對照組給予切開復位內固定術治療。患者呈仰臥位，使用硬膜外麻醉，先取患者膝關節前外側或前內側入路，作長度15～18 cm的切口，剝離軟組織；將關節囊及半月板進行切開操作，修復或分離半月板，利用縫線牽引開半月板，處于直觀的情形狀態下降骨內的骨髓清理干凈，觀察患者關節面及軟組織的塌陷狀態；在患者骨皮質處開窗，接著使用柱形彎頭頂棒工具對脛骨平臺進行塌陷狀態處理，清理關節腔及骨折端積血，使用患者自身髂骨或人工骨對骨質缺損采取植骨操作。待患者骨折復位后，行脛骨近端鎖定加壓鋼板內固定，經過C型臂透視確保患者復位可行后，行傷口逐層縫合，常規留置引流管。

研究組給予關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術治療。患者呈仰臥位，使用硬膜外麻醉，先選擇患者膝關節的前面外側進行入路處理，作3～5 cm的切口，確定膝關節腔的具體位置；將皮膚和筋膜行切開處理，待骨折線幾乎顯露完全后接著進行骨膜下剝離操作。選擇患者髕韌帶的內側及外側將關節鏡置入此內，利用關節鏡的輔助探明關節內半月板、韌帶及軟骨的損傷情況和脛骨平臺塌陷程度，進行軟骨面和積血凝塊等清理。若韌帶損傷出現完全斷裂現象，待患者骨折愈合后在進行二期韌帶的重建處理，非完全斷裂者不予處理。將導針置入于患者骨折處切口距離關節面3 cm處骨折塌陷處，接著借助空心磚作直徑1 cm的骨隧道，通過患者的骨窗進行柱形彎頭頂棒的骨折塌陷區的打壓復位處理。憑借關節鏡觀察明確關節的軟骨面平整情況、復位情況及螺釘打入患者關節腔牢固情況。待通過關節鏡觀察及C型臂透視確保患者的骨折復位滿意后，采用克氏針對此處進行臨時固定處理，使用微創經皮鋼板內固定術進行固定，最后將患者的切口逐層縫合，將引流管留置給患者。

術后護理，兩組均給予抗病菌感染、抗炎干預，恢復2周后通過可調節支具進行伸屈關節訓練，4周內不允許進行負重訓練，6周后進行逐步增加形式的負重行走訓練，負重的時間可以根據患者的骨折傷愈情況決定。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的手術指標情況，包括切口長度、術后下床時間、住院時間及術后引流量。

于術前、術后12個月，使用美國特種外科醫院膝關節（Hospital for Special Surgery，HSS）評分評估兩組膝關節功能情況，含穩定性、活動度、疼痛、肌力等方面，總分100分，其中＜59分為差，60～69分為可，70～84分為良，≥85分為優[8]；使用Lysholm膝關節評分表評估兩組膝關節功能情況，總分100分，分數越高代表膝關節的功能效果越好[9]。視覺模擬評分法（VAS）評估兩組膝關節疼痛狀態，0分表示無疼痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛影響睡眠，7～10分表示強烈疼痛，影響睡眠及飲食[10]。

于術后5 d及12個月評估兩組影像學評價指標情況，含脛骨平臺膝關節間隙寬度（正常范圍4～9 mm）、后傾角（PA，正常范圍 10°～12°）及股脛角（FTA，正常范圍7°～22°）等影像學指標。

術后不定期回訪12個月，記錄兩組并發癥（畸形愈合、創傷性關節炎、皮下組織壞死、局部感染）發生情況。

1.4 統計學處理

以 SPSS 22.0處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

研究組的切口長度、術后引流量指標均優于對照組（P＜0.05），術后下床時間早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 切口長度（cm） 術后下床時間（d） 住院時間（周） 術后引流量（ml）研究組（n=29） 5.23±1.68 3.36±1.14 2.18±0.59 31.25±3.27對照組（n=31） 16.09±3.51 7.81±2.05 4.62±1.14 63.78±7.42 t值 15.115 10.292 10.304 21.710 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組HSS、Lysholm膝關節、VAS評分比較

術前，兩組HSS、Lysholm膝關節、VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12個月，兩組HSS、Lysholm膝關節評分較術前均升高，VAS評分較術前降低（P＜0.05），且研究組HSS、Lysholm膝關節評分高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HSS、Lysholm膝關節、VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組HSS、Lysholm膝關節、VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 HSS Lysholm膝關節VAS術前 術后12個月 術前 術后12個月 術前 術后12個月研究組（n=29） 62.39±5.12 89.75±3.26* 52.68±4.65 89.43±3.92* 5.89±1.43 2.01±0.43*對照組（n=31） 62.14±5.06 83.09±2.91* 52.54±4.57 83.02±3.04* 5.75±1.31 3.47±0.84*t值 0.190 8.359 0.118 7.104 0.396 8.385 P值 0.850 ＜0.001 0.907 ＜0.001 0.694 ＜0.001

2.3 兩組術后5 d及12個月影像學指標情況比較

術后5 d及12個月兩組后傾角、股脛角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月，兩組膝關節間隙寬度均較術后5 d縮短（P＜0.05），且研究組膝關節間隙寬度短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后5 d及12個月影像學指標情況比較（±s）

表3 兩組術后5 d及12個月影像學指標情況比較（±s）

* 與本組術后 5 d 比較，P＜0.05。

組別 膝關節間隙寬度（mm）PA（°）FTA（°）術后5 d 術后12個月 術后5 d 術后12個月 術后5 d 術后12個月研究組（n=29） 9.42±1.78 4.15±0.59* 9.77±1.36 9.50±1.41 5.36±1.25 5.12±1.19對照組（n=31） 9.20±1.83 6.52±0.64* 9.79±1.37 9.48±1.46 5.40±1.31 5.16±1.23 t值 0.472 14.884 0.057 0.054 0.121 0.128 P值 0.639 ＜0.001 0.955 0.957 0.904 0.899

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

術后，研究組并發癥發生率為6.90%，低于對照組的25.81%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨平臺屬膝關節重要的負荷結構，一旦發生骨折，常伴有韌帶和半月板損傷，具有致殘率高、并發癥多等特點[11]。Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折屬關節內骨折，多由于脛骨平臺外側塌陷骨折所致。目前臨床上對于治療脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的治療通常采用切開復位內固定術，雖能取凈關節囊處的碎骨，但由于需大面積切開、剝離，致使手術創傷大，血液運輸破壞面積大，加重了患者術后感染程度[12]。相關研究顯示，微創經皮鋼板內固定術是途徑骨折端在肌肉下插入接骨板進而橋接復位，不需要進行軟骨質剝離操作，從而避免軟組織感染的出現，促進骨折處的愈合[13]。近年來，關節鏡逐步應用于手術醫治關節損傷的病情中，不但能清晰觀察脛骨平臺骨折后損傷程度，還能最大程度清除關節內碎骨及血凝塊，保證復位的準確性。關節鏡輔助下手術能使其處于無菌狀態，并能同時修復和重建交叉韌帶、半月板，起到減少術后感染的風險[14]。

本研究結果發現：研究組的切口長度、術后引流量指標均優于對照組（P＜0.05），術后下床時間早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。說明關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術用于治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者能有效改善手術指標。關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術過程中切口較小，組織暴露的比較少，減少手術中的出血量，滑膜緣血管得到有效的保護，最大程度保護皮膚的完整性，進而縮短可手術時間，加快可患者術后的恢復。并且在關節鏡輔助下視野清晰，避免開放式手術時的盲區，能最大程度將關節囊處骨碎清理干凈，并能準確復位脛骨平臺及移植骨塊于塌陷骨位置上，減少術后游離體及感染的發生，進而研究組的術后引流量低于對照組。曹建國等[15]研究也表明，關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術用于治療脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者能降低手術及住院時間，膝關節功能恢復好。

本研究結果還發現，兩組HSS、Lysholm膝關節評分較術前均升高，VAS評分較術前降低（P＜0.05），且研究組HSS、Lysholm膝關節評分高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05）。表明關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術用于治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者能顯著提高HSS、Lysholm膝關節評分，緩解疼痛。這可能是因為關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術更容易發現交叉韌帶或半月板損傷，并能及時處理；通過關節鏡的幫助，可以準確快速確定需復位的位置，并降低關節炎對關節處的損傷，還有利于清理積血，提高治療效率；且開口面積較小，術后傷口恢復較快，疼痛感得到有效緩解。此外，本研究結果中，術后5 d及12個月兩組后傾角、股脛角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月，兩組膝關節間隙寬度均較術后5 d縮短（P＜0.05），且研究組膝關節間隙寬度短于對照組（P＜0.05）。可能是因為關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術中切開面較小，無須切開關節腔，且關節較為穩定，促進骨折的愈合，降低膝關節間隙寬度。另外術后不定期回訪還發現，研究組并發癥發生率為6.90%，低于對照組的25.81%（P＜0.05）。關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術無須切開關節囊及冠狀韌帶，降低關節內感染的風險，加以鏡下內觀察清晰，能充分清理積血、滑膜，降低并發癥的發生概率。

綜上所述，與切開復位內固定術相比，關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定術治療低能量脛骨平臺骨折伴交叉韌帶損傷患者具有改善手術指標、提高HSS、Lysholm膝關節評分，緩解疼痛，縮短術后12個月的膝關節間隙寬度，降低并發癥的發生。但本研究尚存一些不足，研究病例數有限，結果可能存在偏倚，后續應增加研究基數。