DPE聯合PIEB在分娩鎮痛中的應用效果＊

劉龍清 王哲

分娩疼痛劇烈且持續時間長，過度疼痛引起的應激反應可導致子宮血管收縮和胎盤血流減少，有導致胎兒宮內窘迫的風險，因此多開展分娩鎮痛[1]。硬膜外阻滯（epidural block，EB）為目前臨床常用的椎管內阻滯技術，聯合程控間歇硬膜外脈沖輸注（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）技術是臨床首選鎮痛方案，但也有學者指出EB阻滯方式存在鎮痛起效慢的不足，可增加羅哌卡因（R）的用量，但是會同時增加并發癥[2]。硬脊膜穿破硬膜 外（dural puncture epidural，DPE） 由 Suzuki在1996年首次報道，指利用穿刺針穿刺硬脊膜，并在L3～4硬膜外留置導管，與EB給藥相同，而麻醉藥物可經穿刺的孔道進入蛛網膜下腔，以發揮阻滯神經根的作用[3]。DPE聯合PIEB或能加快分娩鎮痛的起效時間。基于此，本研究將探討DPE聯合PIEB用于分娩鎮痛的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-10月福清市醫院產科分娩的180例孕婦作為觀察對象。納入標準：（1）孕37～42周，單胎頭位，擬行自然分娩；（2）ASA麻醉分級Ⅰ、Ⅱ級；（3）初次妊娠；（4）無椎管內阻滯禁忌證。排除標準：（1）妊娠期高血壓、先兆子癇；（2）阿片類藥物使用史；（3）胎膜早破；（4）穿刺部位感染。按照隨機數字表法將其分為A組和B組，各90例。A組年齡20～40歲，平 均（30.46±5.40）歲；子宮頸擴張2～5 cm，平均（3.76±1.13）cm；孕 周37～42周，平 均（39.65±1.15） 周；ASA分級：Ⅰ級72例，Ⅱ級18例。B組年齡20～40歲，平均（29.78±5.62）歲；子宮頸擴張2～5 cm，平均（3.70±1.20）cm；孕周 37～42周，平均（39.80±1.17）周；ASA分級：Ⅰ級68例，Ⅱ級22例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。研究獲得醫院醫學倫理委員會批準及患者和家屬知情同意。

1.2 方法

兩組在入院后均接受生命體征監測。

A組：給予EB聯合PIEB。（1）EB：常規消毒鋪巾，在超聲引導下于L3～4間隙用硬膜外針進入硬膜外腔，使用鹽水消失法確定硬膜外腔穿刺成功后，將硬膜外導管置于硬膜外腔內3～4 cm。回抽無血及腦脊液后，經硬膜外導管注射3 ml的1.5%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，規格：5 ml∶0.1 g），觀察 3～5 min 無異常。（2）PIEB：接硬膜外鎮痛泵（愛朋電子注藥泵，國械注準20133541246），鎮痛藥液為0.08%注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字 H20052666，規格：75 mg）復合 0.4 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg），鎮痛泵參數設置為首次劑量 10 ml，背景劑量 10 ml/h，PCA 劑量為 5 ml，間隔時間 20 min。胎兒娩出后 2 h 停止硬膜外鎮痛。

B組：給予DPE聯合PIEB。（1）DPE：穿刺方法同A組，在確認硬膜外穿刺成功后使用脊椎針行針內蛛網膜下腔穿刺，在蛛網膜下腔內不注射任何藥物，觀察腦脊液回通流暢后將硬膜外導管置于硬膜外腔內3～4 cm固定，注射3 ml的1.5%利多卡因，觀察 3～5 min。（2）PIEB 操作同 A 組。

兩組均觀察至產婦出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分娩情況：統計兩組自然分娩與中轉剖宮產情況。（2）鎮痛效果：記錄兩組的鎮痛起效時間[疼痛數字評價量表（NRS）＜3分或NRS低于鎮痛前的一半[4]]、鎮痛泵有效按壓次數、R補救鎮痛（如兩次應用PCA仍不滿足鎮痛要求，由麻醉醫師單次硬膜外注射5 ml 0.2%的R）、達NRS≤1分時間。NRS總分10分，分值越高疼痛越劇烈。（3）疼痛情況：在鎮痛前（T0）、鎮痛后 15 min（T1）、鎮痛后 30 min（T2）、鎮痛后 60 min（T3）、鎮痛后120 min（T4）、宮口全開時（T5）、胎兒娩出時（T6）采用NRS評價兩組疼痛情況。（4）R用量：記錄兩組R總用量，包括PIEB用量+補救用量，并通過總量/分娩鎮痛時間計算得到每小時用量。（5）并發癥：記錄兩組觀察期間低血壓、心動過緩、瘙癢、惡心、穿刺后頭痛、低血氧發生情況。（6）產程及新生兒情況：記錄兩組第一產程及第二產程的時長。記錄新生兒 1 min Apgar評分≤7 分及 5 min Apgar評分≤7分的發生率[5]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，疼痛情況采用重復測量方差分析（F檢驗），計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩情況比較

A組自然分娩75例（83.33%），中轉剖宮產15例（16.67%）；B組自然分娩80例（88.89%），中轉剖宮產10例（11.11%）。兩組自然分娩率比較差異無統計學意義（χ2=1.161，P＞0.05）。

2.2 兩組鎮痛效果比較

B組鎮痛起效時間及達NRS≤1分時間均短于A組，鎮痛泵按壓次數少于A組，R補救鎮痛率低于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮痛效果比較

2.3 兩組疼痛情況比較

T0時兩組NRS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），T1、T2、T3時 B組NRS評分明顯低于 A組（P＜0.05），兩組 T4、T5、T6NRS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值 P值A 組（n=75） 8.91±0.64 3.65±0.70 3.14±0.61 1.86±0.46 1.52±0.35 2.31±0.43 2.87±0.71 1 229.085 ＜0.001 B 組（n=80） 8.89±0.68 3.10±0.75 2.55±0.60 1.70±0.42 1.43±0.31 2.20±0.50 2.80±0.67 1 244.954 ＜0.001 t值 0.203 5.086 6.542 2.437 1.826 1.582 0.680 P值 0.839 ＜0.001 ＜0.001 0.016 0.070 0.115 0.497

2.4 兩組R用量比較

B組R每小時用量及總用量均少于A組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組R用量比較（±s）

表3 兩組R用量比較（±s）

組別 每小時用量（ml/h） 總用量（ml）A組（n=75） 7.86±1.20 68.34±11.50 B 組（n=80） 7.10±1.14 64.56±10.53 t值 4.037 2.130 P值 0.000 0.035

2.5 兩組并發癥比較

B組并發癥發生率低于A組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

2.6 兩組產程比較

兩組第一產程和第二產程比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組產程比較[min，（±s）]

表5 兩組產程比較[min，（±s）]

組別 第一產程 第二產程A組（n=75） 505.34±123.36 81.31±15.55 B 組（n=80） 480.68±122.44 77.30±11.31 t值 1.248 1.826 P值 0.214 0.070

2.7 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒 1、5 min Apgar評分≤7分占比比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組新生兒情況比較[例（%）]

3 討論

產婦分娩時的疼痛可能會導致孕婦及胎兒低血氧的風險，因此分娩鎮痛至關重要，有利于推進產程的進行，并保證孕婦及新生兒的安全。臨床常用的鎮痛方案是EB聯合PIEB[6-7]。相關報道顯示，EB阻滯存在麻醉藥物擴散不足、不對稱阻滯等缺陷，用于分娩時鎮痛難以達到理想的效果[8]。DPE為一種類似于蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯的椎管內阻滯技術，其用穿刺針穿破硬脊膜，但不向蛛網膜下腔注射麻醉藥物，僅通過硬膜外導管給藥，麻醉藥物可經過硬脊膜孔道滲入到蛛網膜下腔。將DPE聯合PIEB應用在產科分娩鎮痛中或能提高鎮痛效果。

本研究發現，B組鎮痛起效時間及達NRS≤1分時間均短于A組，鎮痛泵按壓次數少于A組，R補救鎮痛率低于A組（P＜0.05）。筆者分析因PIEB有較高的注射壓力，可使藥物快速注入硬膜外腔，并在腔內均勻分布、擴散廣泛。DPE技術結合了硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯兩種方式的優勢，經硬膜外導管給藥時可通過硬脊膜的空隙滲入到蛛網膜下腔，因此鎮痛的起效時間更快[9-10]。有效減輕產婦的內臟痛、軀體痛，從而減少鎮痛泵按壓和藥物用量。此外，本研究發現B組并發癥發生率低于A組（P＜0.05）。表明DPE聯合PIEB可能通過減少R用量減少瘙癢、惡心等并發癥。另有王菁等[11]的研究表示，DPE聯合PIEB的鎮痛起效時間較EB聯合PIEB縮短，且產婦術后1 d的鎮痛滿意度評分及安全性更高與本研究結果相似。

另外，本研究還顯示：T1、T2、T3時B組NRS評分明顯低于A組（P＜0.05）。B組R每小時用量及總用量均少于A組（P＜0.05）。表明DPE聯合PIEB可有效減輕孕婦鎮痛后15～60 min的疼痛，可減少R用量，其余時間兩組孕婦的鎮痛效果相當。經硬膜外導管給予的藥物可同時通過硬膜外阻滯和硬膜外間腔少量滲入蛛網膜下腔，直接阻滯神經根，從而在短時間內快速鎮痛，減輕孕婦在鎮痛后15～60 min 的疼痛[12-13]。兩組 T4、T5、T6NRS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組自然分娩率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組第一產程和第二產程比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組新生兒 1、5 min Apgar評分≤7分占比比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。是因為PIEB可自動給予下一次鎮痛劑量，避免藥物鎮痛滯后出現的窗口期，有效緩解產婦在分娩期間的疼痛，以及隨著鎮痛時間的延長，兩種鎮痛模式均在發揮鎮痛作用，能使得產婦有足夠的精力分娩，有效保證新生兒安全。潘秀紅等[14]的研究表示，DPE聯合PIEB鎮痛模式類似于腰硬聯合麻醉，但其不會引起孕婦的血流動力學波動和胎兒的心動過緩，能保證產婦及新生兒的安全。

綜上所述，EB或DPE聯合PIEB用于產科分娩鎮痛，對產婦分娩情況和新生兒安全的影響相同，但DPE聯合PIEB能夠減輕鎮痛后15～60 min的疼痛，起效時間更短，鎮痛效果更好，進而減少鎮痛泵按壓次數，降低補救鎮痛率，從而減少R的用量。