右美托咪定在顱腦手術麻醉中的應用價值

鄢金娥

伴隨社會經濟的持續、快速化發展，交通運輸業的日益發達，使得發生顱腦損傷等意外情況的概率呈逐年升高趨勢。在對顱腦損傷患者進行手術治療時，受手術的刺激與干擾，會使患者的顱內壓、腦血流、動脈血壓等出現不同程度的變化，并升高顱內壓，對組織灌注造成影響，尤其是有著較差腦順應性的患者，此種情況更為顯著[1]。所以，在顱腦手術中，需要采取可行措施，維持循環穩定，降低顱內壓，維持腦組織氧耗與氧供之間的均衡。右美托咪定實為當前臨床中一種新型的鎮靜藥物，其能夠激活α2腎上腺素能受體，從而發揮抗炎、抗氧化的作用[2]。有研究指出，右美托咪定能夠穩定血循環，且有保護腦功能、維持顱內壓穩定、降低腦氧代謝及鎮痛、鎮靜的作用，對于顱腦手術麻醉十分適用[3]。為證實其應用效能，本文圍繞在東莞市長安醫院行顱腦手術的患者，采用右美托咪定進行麻醉鎮靜，就其效果進行評定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市長安醫院2019年11月-2021年10月收治的60例行顱腦手術患者為對象，納入標準：（1）由暴力因素而致顱腦損傷；（2）行急診骨瓣減壓術及血腫清除術；（3）受傷后入院時間≤6 h；（4）滿足手術指征；（5）近期無鎮靜、鎮痛藥使用經歷。排除標準：（1）伴基礎疾病（如高血壓、心臟病、腦梗等）；（2）患精神類疾病；（3）伴呼吸衰竭、心理衰竭及休克等；（4）腦死亡、腦疝晚期等；（5）對所用麻醉藥過敏；（6）既往有精神類藥物使用史；（7）處于妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數字表法分成A組與B組，每組30例，A組年齡22～67歲，體重 45～80 kg，傷后到院時間 2～6 h；B 組年齡23～69 歲，體重 46～81 kg，傷后到院時間 1～6 h。兩組年齡、性別、體重、傷后到院時間等資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲得倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 方法

兩組在入手術室后，都構建靜脈通路，且與心電監護儀相連，對血氧飽和度、心電圖、血壓等進行實時監測。

B組，麻醉誘導，靜注咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 ml∶5 mg）0.1 mg/kg，丙泊酚（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20203571，規格：20 ml∶200 mg）2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字 H20065567，規格：2 ml∶0.1 mg）20 μg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：10 mg×10瓶）0.15 mg/kg。在 3 min后，行氣管插管，建機械通氣，將潮氣量維持在8～10 ml/kg，通氣頻率設定為10～13 次 /min，二氧化碳分壓設定為 30～40 mmHg，血氧飽和度＞95%。開始泵注右美托咪定（揚子江藥業集團有限責任公司，國藥準字H20183220，規格：2 ml∶200 μg）1.0 μg/kg，60 min 內泵注完畢；持續吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml）及泵注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg）0.15 μg/（kg·min）。

A組：麻醉誘導同B組。插管后開始泵注0.9%氯化鈉注射液（揚州中寶制藥有限公司，國藥準字H32024047，規格：10 ml∶90 mg×5 支），劑量、時間、與B組右美托咪定相同。A組其余麻醉維持方法及藥物均同于B組。

A組、B組術畢均靜注枸櫞酸芬太尼（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20065567，規格：2 ml∶0.1 mg）10 μg/kg，靜脈鎮痛。術后繼續對生命體征進行監測。

1.3 觀察指標

比較兩組神經功能、炎癥因子及不良反應情況。入室時及術后24 h時，取外周靜脈血、橈動脈血、頸內靜脈血各2 ml，離心操作（離心半徑10.5 cm，3 000 r/min，15 min），得到血清后，用全自動生化分析儀（STA-R Evolution型，法國STAGO公司）分別測定神經功能、炎癥因子、腦氧代謝指標。（1）神經功能。用酶聯免疫吸附法測定兩組神經元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、中樞神經特異蛋白（S100β）。（2）炎癥因子。用放射免疫法分別測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -8（IL-8）。（3）不良反應。如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能指標對比

入室時，兩組MBP、NSE、S100β水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h時，兩組上述指標均較入室時高（P＜0.05），但B組低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組神經功能指標對比[μg/L，（±s）]

表2 兩組神經功能指標對比[μg/L，（±s）]

*與同組入室時對比，P＜0.05。

組別 NSE MBP S100β入室時 術后24 h 入室時 術后24 h 入室時 術后24 h A 組（n=30） 9.52±1.60 26.55±3.28* 17.62±3.17 48.16±6.57* 0.25±0.05 1.47±0.28*B 組（n=30） 9.63±1.28 17.53±2.74* 17.60±3.19 37.69±6.30* 0.26±0.07 0.96±0.14*t值 0.294 11.560 0.024 6.300 0.637 8.923 P值 0.770 ＜0.001 0.981 ＜0.001 0.527 ＜0.001

2.2 兩組炎癥因子水平對比

兩組入室時TNF-α、IL-6、IL-8水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h時，兩組以上指標與入室時相比均降低（P＜0.05），B組低于A 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對比[ng/L，（±s）]

*與同組入室時比較，P＜0.05。

組別 IL-6IL-8TNF-α入室時 術后24 h 入室時 術后24 h 入室時 術后24 h A 組（n=30） 113.77±26.50 101.27±20.42* 66.50±7.88 62.47±6.13* 179.22±29.25 155.36±25.80*B組（n=30） 113.75±26.52 90.55±16.84* 66.48±6.80 56.65±4.64* 179.12±29.26 141.78±20.42*t值 0.003 2.218 0.017 4.146 0.003 2.261 P值 0.998 0.030 0.987 ＜0.001 0.998 0.028

2.3 兩組不良反應發生情況對比

B組不良反應發生率為6.67%，A組為13.33%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況對比

3 討論

顱腦損傷實際就是暴力作用于頭部而引發的腦組織損傷，針對手術指征明確者，需即刻實施手術治療，但術中可能出現的腦組織氧供變化、應激反應等，可能會損傷患者的神經細胞，進而損傷神經功能[4]。有研究指出，在生理條件下，腦血管的自動調節功能較強，當血流動力學在特定范圍內出現波動情況，此時，腦血流及腦內環境能夠基本維持穩定，但其功能在病變區域附近經常受損[5]。另外，還需強調的是，在手術過程中，腦血管的自主調節功能會持續減弱，血壓異常升高，受此影響，容易造成腦腫脹或者顱內出血，而血壓降低容易誘發腦缺血[6]。所以，在顱腦手術麻醉中，應對傷害性刺激進行抑制，穩定血流動力學，保護正常的腦內環境，此點尤為關鍵。

右美托咪定實為一種咪唑類衍生物，起效時間通常為15 min，而消除半衰期為2 h，多對α2A腎上腺素受體（腦干藍斑核內）起作用，不僅有鎮痛、鎮靜作用，而且還能對傷害性刺激進行抑制，促進心腦血管穩定性的增強[7-8]。有研究發現，右美托咪定可以對吸入麻醉藥擴張腦血管的作用進行抑制，促進腦血管流量、腦代謝率降低，并且還能夠促進腦組織氧合增加[9]。另有報道強調，右美托咪定能夠對炎癥反應進行有效抑制，減輕神經細胞缺血再灌注后損傷，起到保護神經的作用，對于顱腦手術麻醉尤為適用[10]。吳婷等[11]經研究發現，在持續輸注右美托咪定時，因其具有類似外周神經節阻滯劑及增強迷走神經、中樞性抗交感活性的作用，故能夠降低血壓及心率。

有研究發現，右美托咪定能夠起到保護神經功能的作用，可顯著改善神經功能指標[12]。針對NSE而言，其是一種由神經細胞、神經內分泌細胞所分泌的一種蛋白質，是反映神經元損傷情況及程度的標志物，當機體處于健康狀態下，其濃度會非常低，而當腦組織出現缺氧、缺血而造成神經元發生壞死、變性，進而導致血-腦屏障遭受破壞，此時，NSE會異常升高。對于MBP來分析，其則為一種強堿性蛋白，以神經系統脊鞘中最為多見，有明顯的神經組織特異性，如果血-腦屏障受損，其通透性便會發生改變，濃度會隨之升高[13]。針對S100β蛋白而言，其則為一種神經膠質細胞標志物，多見于星形膠質細胞當中，如果腦組織受損且對神經膠質細胞造成損傷，那么S100β蛋白會經細胞間液而融入腦脊液當中，且通過異常血-腦屏障進入到血液中，其水平的高低可以反映機體神經膠質細胞受損程度[14]。MBP、NSE、S100β水平均可直接反映顱腦損傷程度，兩組術后MBP、NSE、S100β水平均升高，提示手術刺激性操作一定程度加重了損傷風險，但B組術后MBP、NSE、S100β更低，證實右美托咪定在保護腦神經功能方面，有著突出效能。究其原因，可能與右美托咪定可以激活特異受體（神經節突觸后膜上），使節后交感神經細胞膜超極化，減弱交感神經活性有關；此外，還可能與其能夠增強星形膠質細胞對谷氨酸鹽的代謝程度，降低神經毒性相關。

有報道指出，顱腦手術過程中，受腦組織過度暴露、牽引等因素影響，機體容易出現局部甚至全身性的炎癥反應[15]。需要指出的是，IL-6是一種促炎性因子，多由膠質細胞分泌，當腦組織受損時，機體內的小膠質細胞會在較短時間內被激活，且不斷增殖，從而使IL-6水平升高；IL-8為一種T細胞的趨化因子，同時還是反映腦損傷的重要炎癥因子，其水平升高越明顯，提示損傷越重；針對TNF-α而言，其可以對神經細胞、膠質細胞進行誘導，合成大量的促炎性因子，釋放神經毒性因子，使細胞免疫損傷加重[16]。本文可知，B組術后24 h的IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于A組。提示右美托咪定能夠改善患者機體的炎癥反應。原因可能是：右美托咪定能夠將突觸前膜的α2受體激活，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而對中樞神經系統活性實施抑制，減輕應激反應，對炎癥因子的分泌進行阻滯。另從本文得知，在不良反應方面，兩組并無顯著差異，提示右美托咪定的用藥安全性理想，適用于此術式麻醉用藥。

綜上，將右美托咪定用于顱腦手術麻醉中，不僅能保護神經功能，而且還能降低炎癥因子水平，安全性高，值得臨床深入推廣。