HoLEP與PKERP治療良性前列腺增生患者的效果

傅強(qiáng) 賴載禮 高金龍 胡釗 蘇偉鵬

前列腺增生屬于泌尿外科臨床治療中一種常見病。患病后，患者主要出現(xiàn)排尿困難、尿頻、尿急等癥狀，身心健康狀況及生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響，同時(shí)大大降低其生活質(zhì)量[1]。目前，臨床良性前列腺增生（BPH）患者治療主要方式為開放性手術(shù)，但該種治療方式創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)，且治療費(fèi)用相對(duì)較高[2]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展速度不斷加快，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿系統(tǒng)疾病臨床治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用，且表現(xiàn)出良好應(yīng)用效果及安全性[3]。現(xiàn)階段已有研究顯示，選用經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）給予BPH患者治療，能夠良好地對(duì)前列腺進(jìn)行解剖學(xué)上剜除，可通過氣化切割方式完成組織切除，減少術(shù)中出血量，且具有較強(qiáng)凝血作用，安全性良好，但術(shù)后患者康復(fù)效果、生活質(zhì)量改善等方面尚未完全明確[4-6]。本研究主要探討HoLEP治療BPH患者的臨床效果及其對(duì)患者生活質(zhì)量等的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年5月廈門市中醫(yī)院診治的84例BPH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[7]《良性前列腺增生臨床診治指南》中BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肛門指診及B超或X線片檢查確診；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有前列腺癌、不穩(wěn)定膀胱、逼尿肌無力等疾病；伴有精神性疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及觀察組，各42例。對(duì)照組年齡：53～75歲，平均（64.33±2.15）歲；增生程度[6]：Ⅰ度10例，Ⅱ度24例，Ⅲ度8例；前列腺體 積：33～107 cm3，平 均（57.83±7.42）cm3； 病程：2個(gè)月～3年，平均（1.73±0.35）年。觀察組年齡：52～74歲，平均（64.26±3.63）歲；增生程度：Ⅰ度11例，Ⅱ度25例，Ⅲ度6例；前列腺體積：32～109 cm3，平均（57.78±7.37）cm3；病程：4個(gè)月～3年，平均（1.75±0.44）年。兩組相關(guān)基礎(chǔ)資料（增生程度、病程等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及其家屬已簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：XZF3655812-1）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（PKERP）治療。患者體位取截石位，行常規(guī)消毒及鋪巾，使用生理鹽水（濃度0.9%）行尿道沖洗。置入等離子體雙極電切鏡，確認(rèn)尿道、膀胱頸、膀胱內(nèi)部、外括約肌等位置。依據(jù)患者的具體情況先對(duì)其膀胱實(shí)施穿刺造瘺，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行灌注，再對(duì)前列腺體進(jìn)行剜除。依據(jù)具體情況先對(duì)掀起的中葉進(jìn)行切除，再逆行剜除前列腺左、右側(cè)葉。手術(shù)操作完成后常規(guī)實(shí)施止血、沖洗等，并用三腔導(dǎo)管留置對(duì)膀胱進(jìn)行持續(xù)的沖洗。

1.2.2 觀察組 給予HoLEP治療。手術(shù)治療主要應(yīng)用愛科凱能科技股份有限公司的600 nm鈥激光手術(shù)治療系統(tǒng)、德國(guó)Storz公司的激光鏡（23F回流式）、0.9%氯化鈉注射液（南昌今時(shí)康生物有限公司）。麻醉方式為硬腰聯(lián)合麻醉，患者手術(shù)體位取截石位，行常規(guī)術(shù)前會(huì)陰處消毒和鋪巾。手術(shù)操作：鈥激光輸出能量設(shè)置為20 J，輸出頻率設(shè)置為40～50 Hz。在氯化鈉注射液持續(xù)沖洗狀態(tài)下經(jīng)尿道置入激光鏡，進(jìn)行常規(guī)性探查，然后通過工作通道將鈥激光直射光纖（600 nm）置入。采用三葉切除法，將膀胱頸口5、7點(diǎn)位置切開，同時(shí)行“縱溝”切割分離，切至前列腺外科包膜溝狀面的溝槽，遠(yuǎn)端控制在不超過精阜，然后從內(nèi)向外將中葉逐漸沿著前列腺包膜進(jìn)行剜除，再聯(lián)合鏡鞘推挑、鈥激光爆破切割技術(shù)完全剝離中葉組織，然后推至膀胱。采用相同方法進(jìn)行左側(cè)葉、右側(cè)葉剜除操作。通過鈥激光實(shí)施出血部止血，然后再更換腎鏡，同時(shí)與組織粉碎器連接，實(shí)施絞碎和吸出操作，更換鈥激光操作手件，全面檢查手術(shù)實(shí)施情況，進(jìn)行針對(duì)性處理。做好三腔尿管留置，然后將激光鏡退出，再將等離子電切鏡置入，切碎游離的前列腺組織，對(duì)前列腺尖部及創(chuàng)面進(jìn)行修整，行全面止血，結(jié)束手術(shù)。留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱，時(shí)間為 12～24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、組織切除量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間。（2）癥狀改善情況：術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組癥狀改善情況。重度癥狀：20～35分；中度癥狀：8～19分；輕度癥狀：0～7分[8]。（3）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)尿潴留、尿失禁、繼發(fā)性出血、泌尿系感染并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）相關(guān)指標(biāo)：比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月殘余尿量、最大尿流率、前列腺特異性抗原水平。（5）生活質(zhì)量：兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)選用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定（WHO-QOL-BREF）評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)分內(nèi)容主要為軀體、心理、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、周圍環(huán)境，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好，各項(xiàng)評(píng)分的最高分均為100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組組織切除量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 組織切除量（g） 手術(shù)時(shí)間（min） 導(dǎo)尿管留置時(shí)間（h） 膀胱沖洗時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=42） 28.52±8.54 66.58±7.51 80.67±15.47 40.57±9.45 5.26±1.05觀察組（n=42） 45.10±9.58 81.16±8.49 38.14±10.34 18.63±7.46 4.53±1.09 t值 8.372 8.336 14.813 11.809 3.126 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003

2.2 兩組癥狀改善情況及并發(fā)癥比較

兩組術(shù)前IPSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6個(gè)月觀察組IPSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癥狀改善情況及并發(fā)癥比較

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組最大尿流率大于對(duì)照組，殘余尿量明顯少于對(duì)照組，前列腺特異性抗原水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 最大尿流率（ml/s） 殘余尿量（ml） 前列腺特異性抗原（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=42） 6.95±2.48 20.01±3.05* 130.36±53.42 25.84±3.28* 4.63±1.16 2.87±0.13*觀察組（n=42） 6.93±2.68 23.86±3.10* 131.08±50.39 22.08±3.13* 4.57±1.64 2.16±0.10*t值 0.035 5.737 0.064 5.375 0.194 28.055 P值 0.972 ＜0.001 0.950 ＜0.001 0.847 ＜0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組軀體、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活、生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月，觀察組軀體、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活、周圍環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間 組別 物質(zhì)生活 軀體功能 社會(huì)功能 心理功能 周圍環(huán)境術(shù)前 對(duì)照組（n=42） 58.26±7.22 66.37±9.63 50.46±8.40 56.03±9.12 51.45±9.10觀察組（n=42） 55.43±8.16 62.46±9.27 47.40±9.38 53.07±6.22 48.37±7.20 t值 1.683 1.896 1.575 1.738 1.720 P值 0.096 0.062 0.119 0.086 0.089術(shù)后6個(gè)月 對(duì)照組（n=42） 70.25±7.63* 74.37±6.25* 70.25±5.04* 69.14±7.20* 63.34±7.15*觀察組（n=42） 81.51±5.24* 83.20±8.14* 81.51±7.06* 84.05±9.18* 76.52±8.11*t值 7.884 5.576 8.412 8.282 7.900 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

BPH短期內(nèi)雖不會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅，但是會(huì)對(duì)患者的睡眠、運(yùn)動(dòng)、生活等造成影響，且隨著病情的加重可引起腎、膀胱功能損傷，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是臨床上用于BPH患者治療的主要術(shù)式。該種術(shù)式實(shí)際應(yīng)用過程中具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)速度較快的特點(diǎn)，已成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)用于BPH患者治療時(shí)，術(shù)中出血量相對(duì)較多，應(yīng)用于耐受較差的患者或前列腺增生較大患者時(shí)會(huì)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生一定影響[12-13]。

目前微創(chuàng)手術(shù)已在BPH患者中獲得較為廣泛的應(yīng)用。BPH臨床治療中行PKERP時(shí)，術(shù)中行低溫切割，明顯降低熱效應(yīng)，防止熱損傷，進(jìn)而使患者尿道外括約肌損傷、閉孔神經(jīng)反射等明顯降低。PKERP治療中實(shí)施前列腺組織切割前，能夠形成一個(gè)凝固層，保證小靜脈、毛細(xì)血管等均閉塞，提高止血效果。但該種術(shù)式在患者癥狀改善及術(shù)后生活質(zhì)量改善方面的效果均有待進(jìn)一步提高。鈥激光屬于一種具有多種功能、多項(xiàng)用途的醫(yī)用激光。近年來，鈥激光技術(shù)作為一種新型技術(shù)在臨床上逐漸獲得廣泛應(yīng)用。HoLEP的應(yīng)用具有術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，目前在BPH臨床治療中表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)[14-15]。本研究中，觀察組組織切除量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。該結(jié)果表明，HoLEP用于BPH患者治療，與顧本宏等[16]研究結(jié)果相似。由此可知，HoLEP可獲得更理想止血效果，能夠提高組織切割的效率，避免不必要?jiǎng)?chuàng)傷，給患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造良好條件。鈥激光能夠以2.1 μm的波長(zhǎng)通過軟性硅晶體光纖進(jìn)行傳送，能夠產(chǎn)生不超過0.5 mm的穿透深度，因此可直接在前列腺組織表面形成微爆破[17]。此外，鈥激光通過＜0.5 mm的深度完成汽化切割[18]。HoLEP治療中，剝離腔隙，切開血管，利用高頻脈沖能量徹底止血。因此，BPH患者治療中選用HoLEP術(shù)，能夠獲得更加精確的組織切割精準(zhǔn)性，避免穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)高效徹底性止血，減少患者術(shù)中出血量，對(duì)患者感染、出血等術(shù)后并發(fā)癥的減少及術(shù)后康復(fù)速度的加快均具有重要意義。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組IPSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可知，HoLEP用于BPH患者治療，在癥狀改善、術(shù)后并發(fā)癥控制方面均發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)。HoLEP能夠在解剖學(xué)意義上獲得與開放手術(shù)相似的效果，確保腺體組織無殘留，避免術(shù)后殘留前列腺組織導(dǎo)致患者下尿路梗阻復(fù)發(fā)，能夠促進(jìn)患者術(shù)后臨床癥狀得到顯著改善，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善具有重要意義[19]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月，觀察組最大尿流率大于對(duì)照組，殘余尿量明顯少于對(duì)照組，前列腺特異性抗原水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組軀體、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活、周圍環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。范翔宇等[20]研究中，兩組BPH患者分別接受HoLEP術(shù)、PKERP術(shù)治療后獲得相似的臨床有效性和安全性，但HoLEP組患者術(shù)中出血量明顯更少，術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院天數(shù)均明顯更短，術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本次研究結(jié)果基本相似。

綜上所述，與PKERP術(shù)相比，BPH患者臨床治療中選用HoLEP，能夠明顯減少術(shù)中出血量，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，獲得更好的改善效果，有助于患者術(shù)后生活質(zhì)量獲得更大程度改善。