常規康復治療、淋巴引流聯合開玄方對下肢關節置換術后腫脹療效觀察＊

林映欣 莊晨 黃偉松 朱立 林月青 游偉杰

下肢關節置換術是骨科臨床對于終末期關節疾病效果理想、技術成熟的治療方法，可有效緩解關節疼痛，重建功能，提高生活質量。患肢腫脹是下肢關節置換術后常見的并發癥之一，圍手術期腫脹管理不良，容易加劇術后疼痛、切口感染、骨折不愈合等并發癥的風險，有些患者甚至術后數月內仍遺留患肢腫脹，致使功能鍛煉未能及時介入，最終導致關節僵硬，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。在術后盡早消除腫脹，對于康復訓練的早期介入和促進患肢功能的恢復極為重要，針對術后腫脹積極采取綜合性的預防和治療措施，方可更好地完善圍手術期的患者管理，進一步提高手術療效及患者滿意度。選擇2020年1-12月在漳州市中醫院骨傷科住院行下肢關節置換術后腫脹患者90例進行臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1-12月在漳州市中醫院骨傷科住院行下肢關節置換術后腫脹患者90例，入院診斷：髖關節骨關節炎、膝關節骨關節炎、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風濕關節炎。（1）診斷標準：術后腫脹參照文獻[1]《淋巴水腫管理》第4版中創傷性水腫診斷標準，①有創傷病史，如手術、鈍器創傷、外傷等；②肢體出現腫脹；③伴疼痛、皮紋消失、膚溫升高、張力性水皰等體征。（2）中醫辨證標準：參照文獻[4]水腫病脾虛濕困證辨證要點，中醫辨證分型符合肢體浮腫，反復消長，伴脘脹納少，神倦乏力，面色萎黃，舌淡紅，苔白滑，或舌淡胖有齒痕，脈細弱。（3）納入標準：①年齡40～85歲；②符合下肢關節置換手術指征；③符合術后腫脹診斷；④中醫證型符合脾虛濕困證；⑤生命體征穩定，意識清楚，能積極配合康復訓練。排除標準：①合并肝腎功能障礙、術后感染、深靜脈血栓形成；②合并嚴重內科系統疾病及精神?。虎蹮o法配合康復訓練。采用隨機數字表法分為對照組、淋巴組和試驗組，各30例。三組年齡、性別、手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組年齡、性別、手術方式比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予冰敷、抬高患肢、氣壓泵治療、股四頭肌激活訓練、關節靈活性訓練、站立行走功能訓練等常規康復治療。上述治療從術后1 d開始，1 次 /d，共 7 d。

1.2.2 淋巴組 在對照組常規康復治療基礎上增加淋巴引流治療，操作方法：應用Physio Touch儀器輔助，患者取平臥位，選小號或中號接觸頭，壓力值80～120 mmHg。治療順序：左鎖骨上區域、左斜方肌、脊柱、腰骶部、腹部、患側腹股溝淋巴結群、大腿股四頭肌、膝關節關節內側、小腿內側，再沿途返回。避免直接觸碰手術切口，以免造成疼痛、感染等，治療后更換接觸口，并消毒。上述治療從術后 1 d 開始，1 次 /d，共 7 d。

1.2.3 試驗組 采用常規康復治療、淋巴引流基礎上，配合筆者經驗方——開玄方口服（功效：開通玄府，健脾益氣，祛濕消腫；組成：麻黃、桂枝、炮附子、生姜、防風、茯苓、白術、黃芪、知母、赤芍），中藥由漳州市中醫院中藥房代煎，1劑煎成2袋，150 ml/袋，1袋/次，2次/d，早晚飯后服用。上述治療從術后1 d開始，1次/d，共7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 腫脹度 患者取平臥位，采用專用軟尺測量三組雙下肢圍度，其中髖關節置換術患者取大腿上部區域測量，全膝關節置換術患者取髕骨中點測量。根據測量所得圍度數據進行換算，腫脹度=（患肢圍度-健肢圍度）/健肢圍度×100%。于術后1、3、7 d評估兩組腫脹度。

1.3.2 疼痛 采用VAS視覺模擬評分法評估疼痛情況，滿分10分，0分為無痛，3分及以下為有輕微的疼痛但能忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠但尚能忍受，7～10分為有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。于術后1、3、7 d評定兩組疼痛程度。

1.3.3 關節功能 根據入組患者施術部位，選擇采用不同關節功能評估量表，其中全膝關節置換術使用HSS膝關功能評估量表，全髖關節置換術、人工股骨頭置換術患者使用Harris髖關節功能評估量表。所采用量表評估范圍均包括疼痛、功能、畸形、關節活動度，分值均為0～100分，分數越低功能越差，越高功能越優。于術后1、3、7、14 d評估兩組關節功能。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，多組間比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組腫脹度比較

三組術后1 d腫脹度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組術后3、7 d腫脹度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組、淋巴組術后3、7 d腫脹度均低于對照組，且試驗組術后3、7 d腫脹度均低于淋巴組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組腫脹度比較[%，（±s）]

表2 三組腫脹度比較[%，（±s）]

*與同時間對照組比較，P＜0.05；#與同時間淋巴組比較，P＜0.05。

組別 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組（n=30） 8.77±0.58 11.90±0.53 11.78±0.55淋巴組（n=30） 9.30±0.58 7.02±0.53* 4.60±0.55*試驗組（n=30） 8.98±0.58 3.90±0.53*# 2.68±0.55*#F值 0.208 57.885 77.013 P值 0.813 0.000 0.000

2.2 三組VAS評分比較

三組術后1 d的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組術后3、7 d的VAS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組、淋巴組術后3、7 d的VAS評分均低于對照組，試驗組術后3 d的VAS評分低于淋巴組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組VAS評分比較[分，（±s）]

表3 三組VAS評分比較[分，（±s）]

*與同時間對照組比較，P＜0.05；#與同時間淋巴組比較，P＜0.05。

組別 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組（n=30） 7.17±0.27 6.27±0.20 3.63±0.21淋巴組（n=30） 7.23±0.27 5.13±0.20* 2.13±0.21*試驗組（n=30） 7.13±0.27 4.00±0.20*# 2.07±0.21*F值 0.037 33.083 17.315 P值 0.964 0.000 0.000

2.3 三組關節功能評分比較

三組術后1 d關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組術后3、7、14 d關節功能評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組、淋巴組術后3、7、14 d關節功能評分均高于對照組，且試驗組術后3、7、14 d關節功能評分均高于淋巴組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組關節功能評分比較[分，（±s）]

表4 三組關節功能評分比較[分，（±s）]

*與同時間對照組比較，P＜0.05；#與同時間淋巴組比較，P＜0.05。

組別 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術后14 d對照組（n=30） 9.53±0.51 18.08±0.90 23.53±0.90 42.30±0.90淋巴組（n=30） 10.67±0.51 22.24±0.90* 28.83±0.90* 47.90±0.90*試驗組（n=30） 10.50±0.51 26.96±0.90*# 35.33±0.90*# 52.77±0.90*#F值 1.425 38.820 43.490 34.150 P值 0.426 0.000 0.000 0.000

3 討論

下肢關節置換術后由于術中創傷導致淋巴系統機械功能不全，常伴有不同程度的患肢腫脹。通常組織腫脹隨著時間的推移能夠恢復正常，但如炎癥、腫脹不能得到及時控制，炎癥過程持續存在，將會形成惡性循環，表現為疼痛、淋巴管痙攣、水腫增加，水、蛋白質和其他代謝產物在組織間隙淤滯，導致組織進一步損傷，局部瘢痕增生，出現淋巴水腫，影響組織愈合，進而繼發關節僵硬[1]。國內外研究證實，淋巴引流技術可有效改善術后腫脹、疼痛、活動受限等情況[2-7]，淋巴引流治療技術的早期介入，對下肢關節置換術后腫脹控制及功能康復具有積極療效。本研究中，通過對比對照組與淋巴組在改善疼痛、腫脹度及關節功能上，淋巴組術后3、7 d腫脹度、疼痛均較對照組降低（P＜0.05），淋巴組術后3、7、14 d關節功能評分高于對照組（P＜0.05）。在現代康復治療中加淋巴引流治療對改善術后肢體腫脹、疼痛、提高關節活動功能上具有一定療效。結合臨床觀察筆者發現，采用中藥結合淋巴引流現代康復治療，有望進一步提升下肢關節置換術后患者腫脹遠期療效。

傳統醫學認為，骨科術后肢體腫脹屬于“水腫”范疇，水液的生成、輸布和排泄更離不開氣的升降出入運動和氣化功能，《醫宗金鑒》有云：“人之氣血周流不休，稍有壅滯，即發腫脹……傷后腫痛者，乃瘀血凝結作痛也”。既往骨折術后腫脹的中醫治療多以活血化瘀、利水消腫、益氣活血為治法，取得一定臨床療效[8-9]，但值得關注的是，眾多中醫學者從微觀角度提出，“玄府”的結構與現代醫學的毛細淋巴管、微循環、細胞間隙等結構具有相似性[10-11]，在氣機運行、氣液流通中起到關鍵作用，玄府郁閉，氣滯津停，可致水腫[12-14]；而這正與本病淋巴循環障礙的西醫發病病機暗合；亦有研究表明，以開通玄府為治療思路可改善術后水腫，加速術后康復[15]。

“玄府”一詞始見于《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也”，指的是狹義上的汗孔概念。金元時期劉完素融合繼承前代經典中醫理論，又融入自身的見解，從微觀概念提出玄府是遍布機體內外各處，是供氣血津液精神升降出入的組織結構[12]，具有流通氣液、運轉神機、灌滲氣血的功能。玄府為氣血津液精微通行之通路，玄府功能正常，開闔通利有常，則氣血津液遍布全身，筋骨經脈得以濡養，使骨正筋柔，陰陽協調；骨科術后局部氣血阻滯，津液停聚，即可造成玄府的閉塞不通，氣血津液不能隨氣運行，氣滯津停，肢腫難消。治療上根據玄府“貴開忌闔”的特性，骨科術后水腫治宜以“開通玄府”為原則，采用辛散宣發之品散結開郁，通重建玄府正常的開合流通功能，恢復氣血津液的正常流通滲灌。

從中醫“玄府理論”新視角審視水腫病的發病機理，認為人體氣液流通、氣血灌滲，與“玄府”結構功能失司的密切相關。故本研究結合下肢關節置換術后淋巴功能障礙所致腫脹的病理機制，以“玄府理論”新視角切入，提出“金刃損傷，導致玄府郁閉，氣液通流障礙，津血互化喪失，在內陽氣不得外達，拂郁化熱成瘀，在外津液灌滲失司，玄府水淫肢腫”是關節置換術后腫脹的核心病機，形成以開玄方結合淋巴引流治療的下肢關節置換術后的優化康復治療方案。本研究中，通過對比三組術后1、3、7 d疼痛及腫脹程度，提示采用開玄方結合淋巴治療的試驗組，在術后3、7 d腫脹度較淋巴組降低（P＜0.05），在術后3 d疼痛程度較淋巴組明顯降低（P＜0.05），在術后 3、7、14 d關節功能評分高于淋巴組（P＜0.05）。提示中西醫結合治療，相較單純淋巴治療能在早期減輕腫脹和控制疼痛方面具有更佳療效，肯定了中西結合治療在改善術后關節功能恢復方面亦有積極作用。

關節置換術后積極采取綜合性的消腫治療措施對功能恢復具有重要意義，在針對術后淋巴功能障礙這一病理機制采用前沿康復技術的同時，本研究從“玄府理論”新視角對骨傷科術后水腫的中醫診治進行探討，將現代醫學“淋巴理論”與傳統醫學“玄府理論”相結合，形成以開通玄府健脾益氣方結合淋巴引流技術的優化康復治療方案，中西合參，對骨科術后腫脹的綜合管理打開新的思路，具有一定理論意義與實踐意義。