閉合復位交叉雙平面外固定支架治療肱骨干骨折的臨床效果＊

劉海亮 鄒而標 隆美華

肱骨干骨折是常見的上肢骨折之一，占全身骨折的3%左右，發病率隨著患者年齡的增長而逐漸增加[1]。肱骨干骨折治療包括手法復位夾板、或石膏外固定，切開或閉合復位鋼板、髓內釘內固定，外固定支架固定等常用的治療方法，本研究為探討閉合復位交叉雙平面外固定支架治療肱骨干骨折的臨床效果，選取惠州華康醫院2020年1月-2021年5月收治的60例肱骨干骨折患者，研究組應用閉合復位交叉雙平面外固定支架治療，對照組應用切開復位鋼板內固定治療。閉合復位交叉雙平面外固定支架治療具有損傷小、骨折固定穩定可靠，愈合快、功能恢復好等特點，未出現神經損傷、骨不連等并發癥，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年5月本院收治的60例肱骨干骨折患者。納入標準：（1）肱骨外科頸下2 cm至肱骨髁上2 cm的單純單側閉合性肱骨干骨折；（2）受傷時間在1周及以內；（3）傷前肩及肘關節活動度正常；（4）術前無橈神經損傷癥狀。排除標準：（1）不能耐受手術及焦慮癥；（2）肱骨干病理性骨折；（3）復合性損傷。按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組30例。研究組男19例，女11例；平均年齡（42.12±6.33）歲；骨折AO分型：A1型5例，A2型骨折4例，A3型3例，B1型骨折7例，B2型骨折7例，B3型骨折3例，C1型骨折1例；平均病程（4.62±1.31）d。對照組男17例，女13例；平均年齡（41.81±6.82）歲；骨折AO分型：A1型3例，A2型骨折6例，A3型3例，B1型骨折5例，B2型骨折9例，B3型骨折3例，C1型骨折1例；平均病程（4.65±1.29）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者簽署知情告知同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究組 給予閉合復位交叉雙平面外固定支架治療。患者臂叢麻醉滿意后，取仰臥位，患側上臂置于側臺上，常規術區消毒，鋪無菌手術巾，第一助手左手握住患肢手腕部，右手握住患肘向外側牽引，第二助手雙手握住患肢近端做反向牽引，術者在患肢外側應用正骨手法對骨折進行手法復位，復位時根據兩點一線的原理方便調整骨折復位情況，手提C臂透視下骨折對位對線良好后，分別在肱骨大結節處及近端三角肌止點前上方處垂直骨干方向鉆孔并分別擰入直徑4.0 mm半螺紋釘，再于肱骨外上髁處鉆孔擰入直徑4.0 mm半螺紋釘，在肱骨遠端外后方避開橈神經走向鉆孔并擰入直徑4.0 mm半螺紋釘，分別用碳纖維棒及針桿固定夾連接肱骨外上髁及大結節處半螺紋釘及另外兩根半螺紋釘，在兩桿相交處用固定夾固定兩根碳纖維棒，使兩桿與對應的半螺紋釘固定后形成兩個不同的平面，與中間固定夾形成兩個三角形的三維穩定結構，透視見骨折對位良好后，擰緊固定夾，無菌敷料包扎釘口，術畢，術后常規對癥治療，指導患者進行患肢功能鍛煉。

1.2.2 對照組 給予切開復位鋼板內固定治療。患者臂叢麻醉滿意后，取仰臥位，患肢置于側臺上，常規術區皮膚消毒，鋪無菌手術巾，取上臂前外側切口，中下1/3骨折顯露橈神經并予以保護，切開骨膜，直視下對骨折進行復位并選擇合適長度鋼板螺釘內固定，骨折兩端均固定3～4顆鎖定螺釘，對B3及C型骨折在固定后予以同種異體骨植骨，沖洗，逐層縫合手術切口，留置橡膠引流條，包扎，術畢，術后常規對癥治療，指導患者進行患肢功能鍛煉。

兩組術后均隨訪6～10個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、骨折愈合時間。（2）肩關節功能：術后3個月時，采用肩關節Constant評分標準對兩組肩關節功能進行評估，滿分100分，分值越高，肩關節功能恢復越好。（3）肘關節功能：術后3個月時，采用肘關節Mayo評分標準對兩組進行肘關節功能評估，滿分100分，分值越高，肘關節功能恢復越好。（4）并發癥：比較兩組術后并發癥發生率，并發癥包括橈神經損傷、骨不連、釘道感染、骨感染、切口感染。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標、肩關節功能及肘關節功能比較

研究組手術時間30～50 min，對照組手術時間70～105 min；研究組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）；術后3個月時，研究組Constant、Mayo評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標、肩關節功能及肘關節功能比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標、肩關節功能及肘關節功能比較（±s）

組別 手術時間（min） 骨折愈合時間（周） Constant評分（分） Mayo評分（分）研究組（n=30） 40.52±5.31 10.62±2.81 96.73±3.61 98.38±2.13對照組（n=30） 80.33±10.62 13.74±3.12 94.38±3.02 95.64±3.25 t值 18.35 4.05 2.73 3.86 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組并發癥

研究組橈神經損傷0例，骨不連0例，釘道感染5例（經積極換藥及骨折愈合后外固定架拆除后治愈），骨感染0例，切口感染0例；對照組橈神經損傷3例（均為牽拉傷，術后3個月左右恢復），骨不連1例，骨感染0例，切口感染1例（清創換藥后治愈）。兩組并發癥發生率均為16.67%。

3 討論

肱骨干骨折是常見的上肢骨折之一，發病率隨著年齡的增長逐步增加，治療上大部分肱骨干骨折患者治療要求較低，非手術治療可以達到滿意的臨床效果，骨折端成角30°以內，短縮2 cm以內臨床可以接受，對肢體功能影響較小[2]。大部分肱骨干骨折均可采用傳統的正骨手法閉合復位小夾板外固定治療取得滿意效果[3]。保守治療仍是治療肱骨干骨折的常用方法之一，特別是老年患者不能耐受手術或不愿意接受手術治療[4]。隨著內固定技術及材料的更新發展，如有限接觸鋼板，橋接鋼板、髓內釘等，目前切開復位內固定是治療肱骨干骨折的主要選擇[5-6]。尤其對于術前合并血管、神經損傷，多段骨折的患者，文獻[7-8]報道切開復位內固定手術治療肱骨干骨折可取得較高的骨折愈合率和較好的肩、肘關節功能。但由于切開復位手術治療具有一定的創傷，術后增加了一定的手術并發癥，如橈神經損傷，骨不連、切口感染等[9]。其中本研究對照組就出現了橈神經損傷3例（均為牽拉傷，術后3個月左右恢復），骨不連1例，針道感染0例，骨感染0例，切口感染1例（清創換藥后治愈）。同時切開復位內固定也增加了鋼板內置物取出時醫源性橈神經損傷的概率、骨折的延遲愈合率、不愈合率和手術部位的感染率等[10-11]。本研究應用閉合復位交叉雙平面外固定支架治療，術中對骨折均用閉合復位，置釘時依據解剖避開血管神經走行方向，可大大減少對神經血管造成的醫源性副損傷[12]。雙平面外固定較單平面固定減小了固定時支架對半螺紋釘的扭曲力，增加了骨折固定術后的穩定性，術后早期鼓勵患者進行患肢功能鍛煉，對后期的功能恢復具有一定的促進作用，特別對于B3、C型肱骨干骨折患者，術中不進行切開復位，損傷小，不剝離骨膜，閉合復位相對于切開復位更加容易達到功能復位，而且術中不破壞骨折端的血運，通過雙平面外固定架穩定固定后，相對于切開復位治療，骨折愈合更快、損傷更小，以減輕患者痛苦，促進骨折愈合[13]。閉合復位交叉雙平面外固定支架治療肱骨干骨折具有與MIPO治療肱骨干骨折的相同效果，而且對血管神經的刺激損傷更小[14]。艾進偉等[15]研究認為對于骨折不愈合情況或遇到復雜的肱骨干骨折，在局部條件有限的情況下或無法應用內固定治療的時候，支架外固定是治療該類型骨折的最理想選擇。但支架外固定治療肱骨干骨折也存在一定的問題，主要缺點是術后容易出現釘道滲出、感染，主要原因是術后換藥和對釘道的護理不及時導致。研究組出現橈神經損傷0例，骨不連0例，針道感染5例，骨感染0例，切口感染0例，并發癥發生率為16.67%。其中釘道感染患者雖經積極換藥及骨折愈合后外固定架拆除后治愈，但并發癥發生率還是較高，為減少針道感染的發生率，術中應做到嚴格的無菌操作，術后應及時護理換藥，盡早拆除外固定支架，研究組中所有病例由于術中均行閉合復位，不剝離骨膜和損傷骨折端血運，骨折愈合速度相對較快，無須二次切開手術取出內固定物，減少了二次手術創傷，患者還是能夠比較容易接受，特別是老年患者，但是為減少其針道感染并發癥，在以后的研究中尚需積極改善。兩組并發癥發生率相同。切開復位橈神經牽拉損傷風險較高，并有一定的骨不連風險，術中應充分顯露并予以保護橈神經，減少骨膜剝離，適當懸吊制動，閉合復位交叉雙平面支架固定術后釘道感染風險較高，術后加強患者無菌觀念的宣教，注意衛生，及時換藥，減少釘道感染風險。

本研究中，研究組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組。術后3個月時，研究組Constant、Mayo評分均高于對照組（P＜0.05）。對于肱骨干骨折，無論是簡單的A型骨折，還是復雜B、C型骨折，均可采用本研究設計的外固定支架進行治療，閉合復位交叉雙平面外固定支架術中無須切開軟組織并顯露骨折端、不需要切開骨膜，對骨折端的血運影響較小，有利于促進骨折的愈合，手術時間較短[16]。交叉雙平面的固定，一方面，在復位時根據兩點一線的原理方便調整骨折復位情況；另一方面，固定后形成兩個三角形的三維穩定結構，穩定牢靠，減輕骨折術后的微動，促進骨折的愈合，并早期指導患者進行患肢功能鍛煉。再則閉合復位交叉雙平面外固定支架與切開復位鋼板內固定相比，閉合復位交叉雙平面外固定支架術中由于不分離肌肉及剝離骨膜，減少了局部軟組織的損傷及術后疤痕增生及黏連，從而有助于肩、肘關節功能恢復。

綜上所述，閉合復位交叉雙平面外固定支架治療肱骨干骨折能夠縮短手術時間及骨折愈合時間，改善肩、肘關節功能，是治療肱骨干骨折的一種有效的治療方法，具有重要的價值，值得在臨床上推廣應用。